【病例16】
徐某，女，75岁。夜半胸前区痛，时脘痛，口干，时有反酸。舌暗红苔白，脉沉细。
辨证：瘀血在心，郁热在胃。治则：通心清胃。
处方：桃仁10g，红花5g，赤芍15g，枳壳15g，蒲公英30g，沙参30g，石斛20g，柴胡10g，甘草10g，牛膝30g，郁金15g，7剂，水煎服。
二诊：好转。处方：续上方10剂，水煎服。
三诊：状态良好。舌红苔白，脉细。处方：上方加海蛤15g，7剂，水煎服。
四诊：舌脉同前。处方：上方，7剂，水煎服。
五诊：疼痛明显缓解，食不适胃胀。舌红苔薄黄。处方：原方加佛手15g，炒蒲黄15g（包），7剂，水煎服。
六诊：食冷物胃痛。舌暗红苔薄黄，脉沉细。处方：上方加炮姜10g，党参20g，7剂，水煎服。
【按语】
该例老年患者，夜半发心痛，是瘀血阻痹心脉，治当活血化瘀通心络，故以桃仁辛润通脉。红花少量活络，其平素腹痛反酸而口干是胃中郁热伤阴气，故以沙参、石斛益胃，蒲公英清热不过于苦寒，并用枳壳、柴胡、赤芍、郁金等理气调血。二诊予海蛤以化瘀养胃。五、六诊亦因病机佐以行气温胃之品病情得以缓解，此心胃同病，血气同治之法。
【病例17】
席某，男，38岁。冠心病支架术后，下肢静脉血栓形成。现一般状态良好，时头晕。舌暗红苔白，脉沉弦细。
辨证：血脉瘀阻。
治则：理血脉、逐瘀结。
处方：土鳖虫100g，地龙100g，水蛭50g，熟地黄100g，柏子仁100g，桃仁50g，红花50g，赤芍100g，木瓜150g，何首乌150g，银杏叶100g，焦山楂100g，桑寄生150g，穿山甲（代）50g，杜仲100g，1剂为丸，每丸10g，每日3次。
【按语】
本例穿山甲（代）、水蛭主要是针对静脉血栓而设。穿山甲，张锡纯谓：“味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”对血脉闭阻，尤为适宜。水蛭，味咸苦，咸走血，苦散结；此药纯走血分而破血逐瘀，亦属力峻之品。
同样的，如果心痛较重而一般活血药效果不佳则，也须用虫类破血之品，如穿山甲（代）、水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣等。
【病例18】
夏某，女，65岁。胸闷，背痛，胸背热感；郁怒后加重。“冠心病心绞痛”病史1年。舌暗红苔薄，脉细。
辨证：瘀血在心，郁热在经。治则：理气活血，兼清郁热。
处方：生地黄15g，生石膏10g，桃仁10g，红花5g，赤芍15g，黄芪50g，柴胡20g，枳壳15g，甘草15g，川芎15g，当归10g，牛膝15g，桔梗10g，7剂，水煎服。
二诊：好转。舌暗红苔少，脉细。处方：上方加麦冬20g，10剂，水煎服。
【按语】
此患者胸背热，是由血瘀生热而致，是为张仲景所述的“其人如热状”“其脉反无热”的阴伏症。其热是患者的自我感觉症状，非真发热。治疗用赤芍、牡丹皮、丹参、郁金等活血凉血即可，不效可加黄连、苦参等。方中用生石膏走气分而清阳明经热，只为清余热，亦不可多用。
【病例19】
张某，女，60岁。走路急则心痛、胸闷，起则头眩；时目涩。舌淡红苔白，脉细滑。
辨证：气虚成瘀。治则：补气调血。
处方：黄芪50g，人参10g，菊花20g，丹参15g，白术30g，桔梗10g，瓜蒌15g，甘草20g，郁金20g，7剂，水煎服。
二诊：时面热而烦。舌红苔白，脉细。处方：上方加生牡蛎100g，牛膝20g，女贞子50g，7剂，水煎服。
三诊：好转，近日左胁不适、隐痛，下肢肿。舌红苔白略黄，脉细滑。处方：上方加防己15g，合欢花30g，7剂，水煎服。
四诊：好转；气略短，下肢肿略消，心烦。处方：上方加牛膝20g，生石膏10g，7剂，水煎服。
五诊：胸不痛，仍乏力，下肢略肿，时头面热。脉细滑。黄芪100g，人参10g，丹参10g，白术30g，桂枝10g，防己15g，三七15g，生牡蛎100g，杏仁15g，女贞子30g，7剂，水煎服。
六诊：背略痛。处方：上方加徐长卿25g，7剂，水煎服。
七诊：心烦，乏力，胁满，气短；余症不显。舌暗红苔白，脉弦。处方：旋覆花20g（包），瓜蒌15g，当归15g，白芍20g，人参10g，黄芪50g，葛根20g，徐长卿25g，7剂，水煎服。
八诊：上症不显。平素眠差。处方：何首乌50g，远志20g，柏子仁30g，酸枣仁30g，橘叶20g，甘草20g，人参10g，合欢花50g，延胡索30g，3剂为末，每日5g，每日3次。
【按语】
导师常不断验证中药的作用，当时正在体验延胡索的安神之效，故在八诊时用延胡索30g，但后来发觉延胡索安神之效并不好。中药的作用是体现在病机上的。
【病例20】
马某，男，79岁。劳累、寒冷及食后心痛，时咳。“冠心病”史3年；“胃、十二指肠溃疡”病史。舌紫暗苔白，脉滑大。
辨证：瘀血在心，久病气伤。治则：补气，调血祛瘀。
处方：黄芪50g，人参10g，牛膝20g，桃仁10g，红花5g，赤芍15g，枳壳15g，甘草15g，川芎10g，枇杷叶20g，土鳖虫10g，谷芽30g，7剂，水煎服。
二诊：好转，便略稀。舌淡苔薄，脉滑。处方：上方加生牡蛎50g，百合30g，黄芪30g，7剂，水煎服。
三诊：心痛未作。处方：上方加人参5g，7剂，水煎服。
四诊：仍乏力。处方：上方加黄芪30g，丹参10g，7剂，水煎服。
五诊：体力可，便略稀，本周胸痛4次。舌暗红苔少，脉弦滑。处方：黄芪80g，人参15g，桂枝5g，桃仁10g，红花5g，赤芍15g，枳壳10g，枇杷叶25g，土鳖虫20g，7剂，水煎服。
六诊：仍便稀。上方加葛根20g，7剂，水煎服。七诊：服方可。处方：续上方，7剂，水煎服。
八诊：胸不痛，咳而有白痰。处方：上方加冬花15g，7剂，水煎服。另方：上方减黄芪40g，加水蛭10g，血竭5g，三七15g，6剂为丸，每丸12g，每日3次。
【按语】
患者已年近八旬，心胃同病。但以心病为主诉。真心痛每因劳累而发，系心脉瘀阻，日久气伤，故以血府逐瘀汤减生地、当归之养血之品，加人参、黄芪补元气，土虫化瘀，杷叶理肺兼治其咳，谷芽护胃，成补气调血祛瘀之法。方中桃仁、红花减量应用是防活血伤气。二诊病情好转，便稀是气虚脾胃虚弱之症，故加牡蛎以理脾涩肠，黄芪多用同兼中气，百合护心肺之阴，其后渐加黄芪、人参、土鳖虫，是补气化瘀，重点治其心痛。待病情稳定后，重用化瘀之药加血竭、三七、水蛭以缓消心脉之瘀，是求本之法。
心痛病的治疗中，需要注意的有：①心痛常常与风眩、胸痹、肝著、心咳（或伴肺咳）等合并，所以，诊断应确切并全面，治疗才可中的。②分清气分、血分、精分。气分可有气虚、气滞、阴伤、阳损以及水湿、痰火（热）之邪。血分可有血虚、血瘀，也可伴有血分浊气及血分郁热（阴伏）。精分可有肝肾精损。③由于一些人（尤其是一些老年人）的痛觉不敏感，所以，在发为心痛时，仅觉胸闷不适。此时，中医四诊及辨证施治固然重要，但现代化的检测手段显得更为重要和必要。④其他疾病所引起的心痛，在适合中医治疗的前提下，可仿此例治法。
（庄富强）
