本患者月经先期，却是气虚之象，此气虚是由精血亏虚不能化气所致。口干目涩是精血不足之象。背痛，属筋膜劳损，肝主筋，故为肝虚之象。心烦为虚火扰心而致。舌暗红苔少，脉弦细，是一派精损之象。本方重用何首乌，微甘、微温，可补肝血，安心神，且补而不腻，又可除血中秽浊之气。枸杞子味甘、微酸、性微温、质地柔润而色红，可温养肝血而明目，为补肝血之佳品。熟地黄借酒蒸熟，转甘苦为纯甘，由凉变温，阴中含阳；质地胶黏而质重，可直达下焦，色黑入肾，可填肾精；气味纯静属阴，血属阴而静，故熟地黄又可入肝补血益阴气；此药虽属草木，但力胜血肉有情之品，自古以来一直是填精、养血、益髓之佳品。当归微辛，使本方补而不腻。女贞子、菟丝子性平和可补肝肾精血。黄芪补气，合欢花解郁安神。阴血不足，阳气上跃，多化虚火，故用菊花一味，微甘、微辛、微苦而凉，可发散上焦虚火而味甘不伤阴。本方又加五加皮，畅肾阳，使肾之阴精汩汩上行入心中而养心神，但若心烦、口干、目涩较重，则不宜使用本品。二诊时，经前心烦，乃厥阴经气郁，郁则心经不畅，生热扰心导致心烦、心悸，故加柴胡疏利肝气，白芍柔肝，瓜蒌宽胸散结。
【病例10】王某，女，34岁。失眠多梦，盗汗，口苦，心烦。舌红苔少，脉滑细。辨证：肝血不足，虚火内扰，又伴心经实火。
治则：补肝血，益阴气，清经火。
处方：黄连5g，酸枣仁50g（先煎），远志20g，阿胶10g，川芎10g，知母15g，甘草20g，蒲公英30g，7剂，水煎服。
二诊：服上方好转，乏力。处方：上方加太子参30g，7剂，水煎服。
三诊：服上方可，头略晕。处方：上方加茯苓15g，7剂，水煎服。
【按语】
本方是以酸枣仁汤为基础，又合黄连阿胶汤而成。炒酸枣仁，味甘香、性平，可补肝血，养心宁神。川芎血中气药，可达肝气，畅气机。与酸枣仁相配，一补肝血一畅肝气，正合肝藏血主疏泄，体阴而用阳之妙。知母微甘、微苦、微寒，清上焦经中之火而除心烦；质地柔润，又有滋阴之妙。又因心经有实火，故用黄连泻火，蒲公英清经火。二诊时，加太子参，补益气阴。因心经有实火，火与元气不两立，故加之。
临床上，火与气（阳）的关系很重要。李杲云：“火与元气不两立，一胜则一负。”火为邪，邪正不两立，故火伤气伤阳。《黄帝内经》云“壮火食气，少火生气”，此“少火”应解释为阳精所化之元阳，为生理物质，非病理产物。若为邪火，则不论壮火还是少火，必将损伤人体元气。消渴病常常体现邪火与元气的关系，而治疗上也常用泻火与补气同用，如黄连配人参。张景岳在评论《脾胃论》时说：“元气既损，多见生阳日缩，神气日消，何以反动心火？”这是分割邪气与正气，只谈一边之论。实际上，元气若虚，则由虚而滞，因滞生热，久久必化实火。且元气既损，邪必凑之，加重气机淤滞，从而导致邪火的生成。
酸枣仁炒用，安神作用好，但若病人心烦重，舌红甚至鲜红，脉数，此为虚火重，当重用生酸枣仁80～100g，补肝血、清虚火、安心神，烦除寐即和，只用此一味即效。
酸枣仁汤与引寐汤同治厥阴肝血不足导致的不寐。但前者血虚阴伤虚火重；后者血虚真阳损，故前者烦而恶热，后者常烦而啬啬恶寒。
【病例11】
孔某，女，45岁。近日不寐，时发心悸，月经提前5日。由生气而得。舌淡红苔薄黄，脉弦。
辨证：肝郁化火，火扰心神。治则：疏肝泻火，清心安神。
处方：柴胡30g，黄芩15g，半夏15g，甘草15g，当归15g，生龙骨30g，生牡蛎50g，桂枝10g，丹参15g，远志20g，7剂，水煎服。
【按语】
患者由病发于生气后，苔黄，脉弦，说明是由肝气郁滞，化火扰心而致不寐。月经前期是由于肝火波及血分，导致血热而致。故方用柴胡加龙骨牡蛎汤。方中柴胡疏肝理气解郁，黄芩清热泻肝胆火，龙骨、牡蛎镇心安神，丹参清心安神，远志宁心安神。火与元气不两立，故加桂枝通阳气，合甘草辛甘发散补阳气。火必耗血伤肝，故加当归补肝血。方中当归不如用炒白芍，有补肝血而安心神之功。若肝郁化火较重，则病位渐向胆腑转化，当用龙胆泻肝汤治疗。
【病例12】
张某，女，53岁。胸闷，夜寐憋醒，少寐4年，乏力，心烦。有冠心病史。舌淡红苔厚，脉细稍数。
辨证：胃气不和，痰热扰心。治则：化痰清热，和胃安神。
处方：竹茹20g，陈皮15g，半夏15g，甘草20g，瓜蒌10g，黄连5g，桔梗15g，三七15g，何首乌30g，太子参30g，枳实15g，7剂，水煎服。
【按语】
此即黄连温胆汤加味。半夏燥湿化痰，降逆和胃为君。臣以竹茹，中可清痰热和胃，上可清心安神。枳实、陈皮理气化痰，气畅则痰消。茯苓利湿健脾安心神。黄连上泻心火，中可燥湿清热。因素有冠心病而胸闷，夜间憋醒，故加三七化瘀不伤气，太子参补心气而不助热，何首乌补血安神，桔梗引药入胸中。
《三因极一病证方论》的温胆汤原从《备急千金要方》化来，治“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也。”后世将其病位定在胆胃。胆虚寒证本为大病伤及中腑，湿气停留。胆气生于中焦，故致胆寒气滞。少阳经不得生发，成腑寒经火，气机不和。胆经之支，循胃注心中，故有心胃不和之表现。温胆必先温中化湿，散其寒不致热，清其热不致寒。故以生姜、半夏、竹茹之属。今该证已寒少热多，故后人渐减生姜，或加黄连，而有清胆之论，实不知温胆之法之义也。
温胆汤是临床治疗失眠常用方剂，适用于平时中阳不足，湿气较盛者。若有情志不遂或饮食失宣或过劳耗中气，都可导致中焦气机不利，湿郁化热生痰，痰热循经上扰及心，则心悸、胆怯、失眠。治疗上，当行气除痰清热。痰热除则胃阳复。也就是说，此方的最终目的是恢复中焦阳气。由此观之，温胆汤实为温胃汤。
【病例13】
王某，男，45岁。焦虑，多梦，失眠易醒，腰酸，消瘦，时脘胀痞而畏冷食，口苦。
舌红苔黄，脉细。
辨证：寒热互结于中焦。
治则：寒热平调，散结除痞安神。
处方：半夏15g，黄连5g，竹茹20g，黄芩20g，甘草15g，干姜7g，党参20g，白术20g，通草15g，杏仁15g，15剂，水煎服。
二诊：腰酸，阴湿，阳痿，晨起汗多，其余症状均减轻。舌红苔黄，脉细。处方：上方加桑寄生30g，苍术15g，黄柏20g，牛膝30g，7剂，水煎服。
【按语】
此患者是典型的半夏泻心汤适应证。临床上半夏泻心汤适应证多为平素中阳虚，感受寒邪或恣食生冷或伴情志不遂致郁而化热（部分化火）生痰，痰热结于中焦，又因阳气虚滞，因而成痞，邪热（火）愈重，则阳愈伤。方用黄芩走气分清热泻火，以清热为主。黄连味重于黄芩而以泻火为主。半夏除痞散结气，甘草、人参、干姜温中阳。辛可开可散，苦可清可降，甘可补可润；诸药合用，则中阳长，热火清，痰气化，升降复，痞满除，呕利愈。
本例所用之方是半夏泻心汤加用竹茹。二诊时，湿热流于胆经下注于阴，则筋脉软短而致阳痿，故予加用二妙散。
温胆汤与半夏泻心汤都可治不寐，但前者偏于清郁热化痰，阳伤不重；后者则清热泻火化痰，热重且部分化火，因而阳伤亦较前者为重。总之，热清则用竹茹与陈皮配伍；热重化火则用黄芩与干姜配伍；若以火为主，则当弃黄芩而用黄连与干姜、桂枝配伍，此即成黄连汤。
【病例14】
林某，女，74岁。外伤后失眠4个月，易醒，乏力，目花，自汗，盗汗。有糖尿病病史。舌暗红苔薄黄，脉细。
辨证：瘀血内阻，血脉不利，血不养心，又伴阴精亏虚。治则：通经，活血，化瘀，填阴精。
处方：菊花20g，桃仁15g，地龙15g，熟地黄40g，知母20g，黄柏20g，山茱萸15g，山药20g，远志20g，红花5g，赤芍20g，麦冬25g，7剂，水煎服。
二诊：服上方后好转。汗减，大便干。舌暗红苔薄黄。处方：上方加生白术40g，7剂，水煎服。
【按语】
本方以知柏地黄丸为基础，补阴填精降火，以麦冬补阴益气，桃仁、赤芍入络脉化瘀，红花少量入络，地龙通经，菊花散浮火，远志宁心神。二诊时，大便干，加生白术，运脾气，动肠气，而通大便。
【病例15】
王某，男，72岁。失眠日久，近期加重，依赖地西泮（安定）片（每日睡前服3片）。舌暗红苔白，脉弦。余无诸症。
辨证：精血亏虚，经络瘀滞，五脏不合。治则：填精血，通经脉，安心神。
处方：地龙15g，土鳖虫10g，焦山楂30g，银杏叶20g，半夏15g，熟地黄50g，何首乌30g，远志20g，柏子仁30g，山茱萸15g，桑寄生25g，续断20g，7剂，水煎服。二诊：服上方好转，停地西泮每晚睡眠超过2h，心烦，舌暗红苔白。处方：上方减山楂加莲子心10g，半夏5g，茯苓20g，14剂，水煎服。
【按语】
本例属于典型的老年性不寐。方用熟地黄、山茱萸、何首乌填精血，桑寄生、续断补肝肾，柏子仁、远志养心宁神，地龙、土鳖虫通经络，焦山楂、银杏叶走血分除浊气，半夏走气分除痰湿。二诊时，痰湿仍在，故去山楂之涩，加莲子心清心安神，茯苓养心安神。
《黄帝内经》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”指出了老年人不寐的原因。所以，老年性不寐的治疗应当：填肾精，补气血，和五脏，通经络，除浊气，安心神。填肾精可用熟地黄、山茱萸、巴戟天等。补气血可用炒白芍、当归、何首乌、人参。和五脏可用百合、灵芝、五味子等。通经络可用天麻、地龙、丹参、香附、三七、桃仁等。除浊气可用半夏、茯苓、泽泻、石菖蒲走气分；炒山楂、银杏叶、何首乌走血分。安心神可用炒酸枣仁、柏子仁、远志、生龙骨等。
上两例一治瘀血内阻型失眠，一治老年性失眠，都加入了通经络化瘀之品。临床上，若有明显外伤史或长期失眠久治不愈或老年性失眠，治疗时都应注重加入通经活络之药品。经脉通畅，气血才能调和，继而心神得养，脑髓得充，则不寐可愈。
【病例16】
张某，女，53岁。失眠多年，每日睡2～3h，时汗出，乏力，膝软，心烦，背痛，全身肌肉痛，大便调。舌红苔厚，脉细。
辨证：湿郁气分，心气不和。
治则：宣利气机，化湿通经和心。
处方：生白术40g，苍术30g，炙麻黄5g，杏仁15g，生薏苡仁20g，甘草20g，百合100g，远志20g，桃仁10g，红花5g，鸡血藤30g，当归30g，威灵仙30g，合欢花30g，首乌藤30g，7剂，水煎服。
二诊：身痛稍轻而冷，舌暗苔白。处方：上方加吴茱萸10g，7剂，水煎服。
【按语】
此例是不寐与风湿并病。此患者久伤取冷、全身疼痛、苔厚、脉细，全是湿郁阳滞的表现。当先治气分，上方若再加五加皮、半夏，效果会更好。
【病例17】
王某，女，69岁。口舌干燥，乏力，动则心悸，或痛，少寐，二便调。有过敏史。
舌暗苔黄，脉弦。
辨证：心精气两虚。治则：养精补心。
处方：百合50g，柏子仁30g，酸枣仁15g，黄芪30g，人参5g，远志15g，黄精30g，沙参20g，知母15g，7剂，水煎服。
二诊：眠稍轻，心悸口干，舌红苔白微黄。处方：上方加百合30g，莲子心10g，半夏15g，7剂，水煎服。
三诊：服上方下肢冷。舌淡苔白，脉细弦数。处方：原方加茯苓15g，3剂，水煎服。
四诊：时心悸，失眠，食不下。舌红苔白，脉弦数。处方：原方加刺五加40g，何首乌40g，茯苓20g，半夏15g，3剂，水煎服。
五诊：头略胀，舌暗红苔白，脉弦。处方：上方加珍珠母30g，3剂，水煎服。
六诊：仍少寐，心悸，气短，胸中烦热，口干。舌暗红苔微黄，脉弦。处方：黄连5g，百合50g，知母20g，酸枣仁20g，阿胶15g，人参10g，甘草20g，远志20g，竹茹20g，半夏15g，茯苓15g，3剂，水煎服。
七诊：眠稍可，但仍依赖地西泮。舌红苔厚微黄，脉滑。处方：天竺黄15g，半夏15g，竹茹20g，沙参20g，知母20g，酸枣仁30g，柏子仁20g，远志20g，五加皮50g，3剂，水煎服。
八诊：脉弦滑数。处方：上方加珍珠母30g，3剂水煎服。
【按语】
本患者一诊时口舌干燥，苔黄，脉弦，症当属阳。应是素有不寐，近期加重，当先去其火，治则当为：补气、益阴、清火、安神。方中不应用黄芪补气；黄精、沙参不如用麦冬；知母不如用黄连；患者高龄，又伴心痛，必有瘀血，当用三七走络，天麻走经。总之，本患者当用生脉散加柏子仁、酸枣仁、三七、天麻，稍加黄连，味极苦，入心清火。待火去之后，但从老年性不寐的治疗。年老之人，清火宜慎，阳气易伤，如是久病，当缓调之。
