（5）心衰、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的护理。严密观察病情变化，注意有无咳嗽、呼吸费力，口唇发绀。对出现呼吸费力者应及时输氧，如有咯粉红色泡沫样痰者，应给予抗泡沫吸氧，如出现呼吸窘迫综合征，应协助医生给予大量激素和辅助呼吸机治疗。
（四）健康宣教
开展防鼠、灭鼠工作，这是预防本病的关键措施。不在草堆、草丛中躺卧，不在野外露宿。确需野外住宿时，要搭高脚棚，睡高铺。应用药物、机械等方法灭鼠。防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物，动物实验时防止被鼠咬伤。
对患者和家属进行疾病的发生、预后及康复等的知识教育，防止患者出现焦虑。如告知人与人之间一般不会造成传播，若能顺利渡过各病期，较少留有后遗症。由于肾功能的完全恢复需要较长时间，出院后虽各种症状已经消失，但仍需继续休息，加强营养，并定期复查肾功能，以了解其恢复情况。
我国研制的沙鼠肾细胞疫苗（Ⅰ型汉滩病毒）和地鼠肾细胞疫苗（Ⅱ型汉城病毒）每次1ml，共注射3次（间隔时间见说明书），保护率达88％～94％。一年后应加强注射一针。
流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病，又称肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）。是以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病，临床上以发热、出血倾向及肾脏损害为主要特征。
一、病因
流行性出血热病毒（EHFV）属布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为负性单链RNA病毒，直径为78～210 nm。根据血清学检查，汉坦病毒至少有20个以上血清型。我国流行的主要是Ⅰ型汉滩病毒（野鼠型）；Ⅱ型汉城病毒（家鼠型）。病毒对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感，对紫外线、碘酒和酒精等消毒剂亦敏感；不耐热、不耐酸，高于37℃和pH5.0以下易灭活；56℃时30 min和100℃时1min可灭活。
二、发病机制与病理
1.发病机制。本病毒抗原可在人体全身器官的血管内皮细胞广泛分布，与血小板、内皮细胞和单核细胞表面表达的受体β3整合素相结合，然后进入细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释放进入血引起病毒血症。其损害细胞和器官的机制与病毒直接作用、免疫作用及各种细胞因子和炎症介质的作用等因素有关。
2.病理。原发性休克发生的原因主要是血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织，使血容量下降。血液浓缩，黏稠度升高和DIC的发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。血管壁的损伤，血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加和DIC所致的凝血机制异常是导致出血的主要原因。肾血流不足，肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死，肾素、血管紧张素的激活等是导致急性肾功能衰竭的主要原因。
病理解剖可见血管病变、肾脏病变、心脏病变、脑垂体及其他脏器病变，免疫组织化学检查在多脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。
三、流行病学
（一）传染源
主要是小型啮齿动物，我国已查出53种动物可自然携带本病毒，如黑线姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠等。除啮齿动物外，一些家畜也携带EHFV，包括家猫、家兔、狗、猪等，证明该病毒有多宿主性。
（二）传播途径
1.呼吸道传播。吸入鼠类含有病毒的排泄物尘埃形成的气溶胶而受染。
2.消化道传播。进食被鼠类排泄物直接污染的食物而受到感染。
3.直接接触传播。被带毒动物咬伤或皮肤伤口接触感染性的鼠排泄物而导致感染。
4.母婴传播。孕妇感染本病后，病毒可经胎盘感染胎儿。
5.其他。如螨媒传播等。
（三）人群易感性
人群普遍易感，隐性感染率较低，以青壮年农民和工人发病率高，二次感染发病罕见。
（四）流行特征
1.地区性。汉坦病毒属感染主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。目前世界上31个发病国家和地区中，我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国和芬兰。
2.季节性和周期性。黑线姬鼠传播者以11月至次年1月份为高峰，5～7月为小高峰。家鼠传播者3～5月为高峰，林区姬鼠传播者流行高峰在夏季。本病发病有一定周期性波动，黑线姬鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次较大流行。家鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。
3.人群分布。以男性青壮年农民和工人发病较多，其他人群亦可发病。不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。
四、临床特征
（一）临床分期
潜伏期4～46 d，一般为1～2周。典型病例病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。非典型和轻型病例可以呈“越期”现象，重型患者可出现发热期、休克期和少尿期之间重叠。
1.发热期。大多突然畏寒发热，体温在1～2 d内可达39～40℃，以稽留热和弛张热多见，一般持续3～7 d，出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛。头痛、腰痛及眼眶痛，称为“三痛”。胃肠道症状也较为突出，常有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛及腹泻。重者可有嗜睡、烦躁及谵语等。
颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮红，颜面和眼睑略浮肿，眼结膜充血，球结膜水肿，似酒醉貌。在起病后2～3 d软腭充血明显，有多数细小出血点，两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、条索样的淤点或淤斑。重者可发生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情较重，多由DIC所致。
2.低血压休克期。一般发生于起病后4～6 d，主要为失血浆性低血容量休克的表现。血压开始下降时四肢尚温暖，若血容量继续下降则表现为脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少。当脑供血不足时可出现烦躁、谵妄。少数顽固性休克患者可出现紫绀，DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭的发生。
3.少尿期。常继低血压休克期而出现，也可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。24 h尿量少于400 ml为少尿，少于100 ml者为无尿。
少尿期一般发生于起病后5～8 d，持续时间2～5 d。主要表现是尿毒症，酸中毒和水、电解质紊乱。患者厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆并出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。伴有高血容量综合征者，脉搏充实有力，静脉怒张，有进行性高血压及血液稀释等。一些患者表现为皮肤淤斑增加及腔道出血。重者可伴发心衰、肺水肿及脑水肿。
4.多尿期。肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多。多尿期一般出现起病后9～14 d，持续时间短者1d，长者可达数月。根据尿量和氮质血症情况可分为移行期、多尿早期、多尿后期。移行期：每日尿量由500 ml增加至2000 ml，血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）上升，症状加重。多尿早期：每日尿量超过2000 ml。氮质血症未见改善，症状仍重。多尿后期：尿量每日超过3000 ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000～8000 ml，少数可达15000 ml以上。
5.恢复期。随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至2000 ml以下时，即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。一般需经1～3月恢复正常。
（二）临床分型
根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害的严重程度，本病可分为5型。
1.轻型。体温39℃以下，中毒症状轻；血压基本正常；出血现象少；肾损害较轻，尿蛋白在“+～++”，无明显少尿期。
2.中型。体温在39～40℃中毒症状较重，有明显出血及少尿期，尿蛋白“+++”；收缩压低于90 mmHg或脉压差小于，26 mmHg。
3.重型。体温≥40℃全身中毒症状及外渗现象严重，可出现中毒性精神症状；皮肤、黏膜出血现象较重，如皮肤淤，斑、腔道出血；肾损严重，少尿期持续5d以内或尿闭2d以内。
4.危重型。在重型基础上出现以下情况之一者，如难治性休克；重要脏器出血；少尿超过5d或尿闭2d以上和尿素氮高于42.84 mmol/L；出现心力衰竭、肺水肿；中枢神经系统并发症及严重继发感染。
5.非典型型。发热38℃以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白“±”，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。
五、辅助检查
1.血常规检查。早期白细胞总数正常或偏低，3～4 d后即明显增高，可达（15～30）×（10的9方）/L，中性粒细胞增多，重型、危重型患者可出现幼稚细胞呈类白血病反应。淋巴细胞在起病4～5 d后增多，并出现较多的异型淋巴细胞。
2.尿常规检查。病程第2d可出现尿蛋白，第4～6 d尿蛋白常为强阳性。尿中还可有红细胞、管型或膜状物（为大量蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物），故必须强调多次查尿、有助于诊断。
3.血液生化检查。血清尿素氮（BUN）和血肌酐（Cr）在低血压休克期轻、中度增高。少尿期至多尿期达高峰，以后逐渐下降，升高程度及幅度与病情成正比。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙在各期中多数降低，血钾在发热期和休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。
4.凝血功能检查。发热期开始血小板减少，其黏附、凝聚和释放功能降低。若出现弥散性血管内凝血（DIC），血小板常在50×（10的9方）/L以下，高凝期则凝血时间缩短，消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长。
5.免疫学检查。查特异性抗原常用免疫荧光法或酶联免疫吸附测定（ELISA）法，胶体金法则更为敏感。早期患者的血清及周围血中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞以及尿沉渣细胞均可检出EHF病毒抗原。特异性抗体检查：血清IgM和IgG抗体。IgM1：20为阳性。IgG1：40为阳性，双份血清抗体滴度上升4倍有诊断价值。
1.流行性出血热病毒（EHFV）基因组及相关性研究。EHFV属于布尼亚病毒科的汉坦病毒，为负性单链RNA病毒。其基因RNA可分为大、中、小三个片段，即L、M、S，其中S基因编码核衣壳蛋白，M基因编码膜蛋白，可分为G1和G2，L基因编码聚合酶。核衣壳蛋白是病毒的主要结构蛋白，它包裹着病毒的各基因片段，G1和G2糖蛋白构成病毒的包膜。
第四军医大学白雪帆教授等人，经过十余年的刻苦攻关，所研究的“汉坦病毒S基因及其编码蛋白的基础与应用”项目，取得了重大成果——在国内外首次发现S基因3’端非编码区对核蛋白的表达有抑制作用；应用多项先进技术在国内外首次确定了汉坦病毒核衣壳蛋白氨基端的主要B细胞线性抗原表位；在国内率先建立了检测抗汉坦病毒IgM和IgG抗体的重组抗原间接ELISA方法；实现了基因分型诊断；为出血热患者的早期诊断和成功抢救创造了条件，为进一步开展新型疫苗的临床试验打下了基础。
2.阿比朵尔类似物有望应用于汉坦病毒和“甲流”病毒感染的早期治疗。武汉大学杨占秋教授领衔的课题组采用新的材料及合成方法，合成出一种新的专利药物——阿比朵尔类似物，实验证明，该药在动物体内和细胞内对汉坦病毒有抗病毒作用，并在动物体内具有抗甲型H1 N1流感病毒等呼吸道病毒的作用。这项研究成果发表于2009年最新一期《中国药理学报》。药代动力学实验结果表明，阿比朵尔类似物口服后可快速吸收并广泛分布至组织中，以肝、肾、脑等组织中药物浓度较高，因此，阿比朵尔类似物有望应用于汉坦病毒和“甲流”病毒感染的早期治疗。
能力训练
王某，男，36岁，农民工，浙江丽水人。因发热伴头痛、腰痛、腹泻5d入院。患者5d前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达40.7℃伴随食欲减退、乏力、恶心、水样便4～5次/d。当地卫生院就拟诊“肠炎”，予退热补液治疗，病，情无好转。4 d前开始出现尿少，每天200～300 ml。2 d前体温恢复正常，每天尿量减少至100 ml。入院检查：T36.7℃P102次/min，R32次/min，BP165/105 mmHg。神清，头面、颈部及前胸部皮肤轻度充血，，前胸可见多个淤点，眼睑浮肿，球结膜水肿，两肺闻及散在湿啰音，肝、脾不大，肾区叩痛（+），双下肢无水肿，神经系统检查（-）。查血常规：血红蛋白122 g/L，白细胞15×（10的9方）/L，中性粒细胞65％，淋巴细胞30％异型淋巴细胞5％血小板60×（10的9方）/L。尿常规：尿蛋白（++++），白细胞2～3个/HP，红细，胞满视野。血生化，：血肌酐610μmol/L，尿素氮20.6 mmol/L。
1.该患者入院时最可能的临床诊断是（）
A.流行性出血热
B.流行性感冒
C.轮状病毒腹泻
D.细菌性痢疾
E.钩端螺旋体病
