三、流行病学
1.传染源。带狂犬病毒的动物是本病的传染源，家畜中以犬为主，其次为猫、猪和牛、马等；发达国家由于狗狂犬病被控制，野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源。
2.传播途径。主要通过被患病动物咬伤、抓伤传播，病毒自皮肤损伤处进入人体。少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。
3.易感人群。人对狂犬病普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。
4.流行特征。可发生于任何季节，但冬季发病率低于其他季节，一般男性多于女性。
四、临床特征
潜伏期一般1～3个月。典型临床经过分为三期。
1.前驱期。常有发热、头痛、乏力、纳差、恶心、周身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。在伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚁走感，本期持续2～4 d。
2.兴奋期。患者表现为极度恐惧、烦躁，对水声、风等刺激非常敏感，引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等。患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声嘶和脱水，出现大汗流涎、心率快，血压升高，但患者神志大多清醒，部分患者出现精神失常、幻觉、谵妄等。本期持续1～3 d。
3.麻痹期。患者肌肉痉挛减少或停止，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期约为6～18 h。
五、辅助检查
1.周围血象。白细胞总数轻、中度增多，中性粒细胞多在80％以上。
2.病原学检查。可取患者的唾液、脑脊液、泪液或脑组织接种鼠脑分离病毒。取角膜印片、发根皮肤组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测病毒抗原，阳性率可达98％。
狂犬病疫苗接种是预防狂犬病的有效方法。任何可疑接触狂犬病毒，如被动物（包括貌似健康动物）咬伤、抓伤（即使很轻的抓伤），皮肤或黏膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。在疫区有咬伤的高度危险或有接触病毒机会的工作人员，如疫区兽医、动物饲养管理人员、畜牧人员、屠宰人员、狂犬病毒实验人员、疫苗制造人员、狂犬患者的医护人员、岩洞工作人员，以及与其他哺乳动物接触频繁人员及严重疫区儿童、邮递员、去疫区旅游者，均应用狂犬病疫苗进行预防接种。具体预防接种办法如下。
1.轻度咬伤。皮肤无流血的轻度擦伤或抓伤，破损皮肤被舔舐。于0（第1d，注射当天）、3（第4d，以下类推）、7、14、30 d各注射本疫苗l安瓿（液体疫苗2ml，冻干疫苗1ml或2ml）。
2.严重咬伤（头、面、颈、手指一处或多处咬伤，咬穿皮肤或舔触黏膜者）：除应按上述方法注射本疫苗外，应于0、3 d注射加倍量疫苗，并于0d注射疫苗的同时用抗狂犬病血清（40 IU/kg体重）或狂犬病免疫球蛋白（20 IU/kg体重），浸润咬伤局部和肌内注射。凡联合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必须在疫苗全程注射完毕后，再加强注射2～3针疫苗，即在全程注射后第15、75 d或第10、20、90 d分别加强注射1针。
凡注射疫苗1d前注射抗狂犬病血清、慢性患者如肝硬化、免疫缺陷症、服免疫抑制药物、老人、严重营养不良和咬伤后48 h才开始免疫等7种情况，均应于初种加2～3倍疫苗量，分部位注射，才有较好的免疫效果。此外，有的虽属轻伤，但侵入的病毒量较多或伤及富含神经部位，亦可出现潜伏期短而单用疫苗无效病例。最近世界卫生组织重新建议，不论任何部位的破皮咬伤均应合用抗血清。
本疫苗供上臂三角肌肌内注射。儿童应在大腿前内侧区肌内注射。使用前将疫苗振摇成均匀悬液。
能力训练
叶某，女，38岁，农民，浙江省松阳县人。狗咬伤后14d，反复四肢及头面部抽搐12d入院。被狗咬伤后伤口疼痛呈刀割样，行走不稳，恶心，呕吐一次。在当地防疫站，予“清创”及肌肉注射狂犬疫苗处理后回家。12d前起无明显诱因下反复出现四肢及头面部抽搐，每次持续约半小时至2h不等，在当地医院住院治疗7d，当时拟“右小腿狗咬伤”予抗感染及对症治疗，抽搐控制、右小腿伤口愈合后出院。两天前无明显诱因下抽搐再次发作，强光及较大声响可诱发其抽搐发作。分析以上病史，回答以下问题：
1.下列除哪项外均符合该患者的护理诊断（）
A.皮肤完整性受损
B.有受伤的危险
C.恐惧
D.气体交换受损
E.体液过多
2.该患者的治疗和护理，下列哪项是错误的（）
A.接触隔离
B.患者住单人房间，避免水、声、光和风的刺激
C.医务人员接触患者时，应戴口罩和橡皮手套
D.咽肌和呼吸肌痉挛不能用镇静剂控制时，可气管切开和机械通气
E.患者咽肌痉挛不能进食时可静脉输液，但不应插鼻饲管，以免增加对咽肌的刺激
3.对于狂犬咬伤后的处理，下列哪项是错误的（）
A.立即用20％肥皂水冲洗后缝包扎
B.冲洗后用75％酒精涂擦
C.用0.1％新洁尔灭彻底冲洗
D.将抗狂犬病血清注入伤口底部及周围
E.注射狂犬疫苗
（潘桂叶、练正梅）
任务10流行性出血热护理
●知识要求
1.掌握流行性出血热的实验室检查及临床意义。
2.熟练掌握流行性出血热的临床特征和流行病学特点。
3.掌握流行性出血热的预防和治疗原则。
●能力要求
1.能进行流行性出血热的病情观察，并作出对症护理。
2.能说出“三痛”、“四关”及“五期经过”的正确定义。
3.针对不同病期患者能提供相应的护理。
4.能正确进行流行性出血热预防的健康宣教，科学指导灭鼠防鼠。
任务描述
李某，男，43岁，农民，浙江宁波市鄞州高桥镇人。因不规则发热4d，伴头痛、腰痛、视物模糊来本院就诊，门诊查体：T39.4℃，P104次/min，R18次/min，BP90/60 mmHg，面部及上胸部充血，球结膜水肿，有出血点，腋下及背部有散在针尖大小出血点。查血白细胞总数13.5×109/L，尿中出现蛋白（+++）。近日同村有类似患者发病，拟诊为流行性出血热收住入院。患者入院目的是担心家人传染，要求消除症状，能尽快回家参加生产劳动。护士小方接待了该患者，请问她应该如何对该患者实施整体护理，使其尽快出院？
过程
一、护理评估
该患者为流行性出血热，应该安置在普通传染病病区，患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
1.健康史及相关因素。详细询问患者本次症状发生及变化情况，4d来诊治及用药情况。有无野外露宿史，周围有无同样发病情况。同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史和预防接种史等。通过询问了解到患者近期内因在承包的果园值班。同村有果农类似发热。既往体健，个人史、家庭史无特殊。本次发病以来曾在当地卫生院输过液体，用过“消炎药”，具体药名不详，治疗效果不佳，未作实验室检查。
2.身体状况。小方为患者测量了生命体征：T38.6℃，P112次/min，R20次/min，BP85/55 mmHg，发现头面部皮肤潮红，眼结膜充血水肿。
3.心理和社会状况。通过询问发现该患者对疾病无明确认识，只听说这病会传染、要死人，存在恐惧。育有一儿子，正在上学，经济情况一般。正值果林收获季节，希望尽快治好病回家参加生产劳动。
二、护理诊断
1.体温过高。与流行性出血热病毒（EHFV）感染有关。
2.组织灌注量改变。与血管壁损伤造成血浆大量外渗有关。
3.体液过多。与组织水肿和血管通透性增加及肾脏损害有关。
4.皮肤完整性受损。与血管壁损伤造成皮肤出血有关。
5.潜在并发症。出血；肾功能不全；电解质紊乱；酸中毒。
6.焦虑。与发热不退、隔离治疗、害怕疾病预后不好有关。
三、护理目标
1.患者顺利渡过“五期”，不出现并发症。
2.患者出院时体温恢复正常、症状消失。
3.患者能正确对待自己的病情，焦虑状况改善。
4.患者和家属了解本病知识，学会防鼠、灭鼠相关知识。
四、护理措施
（一）一般护理
1.休息与饮食。嘱患者卧床休息，病情加重时绝对卧床休息，尽量少搬动。饮食清淡易消化；高热期、低血压休克期宜给予高热量、高维生素饮食，鼓励患者多饮水。少尿期应低钾、低钠并控制摄入水量。多尿期给予半流质和含钾食物，注意口腔卫生。
2.隔离与消毒。由于主要传染源是小型啮齿动物，如鼠类，患者不是主要传染源，患者不需要隔离。重点做好防鼠灭鼠工作。
3.心理护理。进行本病有关知识教育，增强患者及家属的康复信心。密切观察病情变化，及时处理，增强其对医护人员的信任感、安全感。指导家属不要将焦虑、紧张的情绪带给患者。
（二）用药护理
1.治疗原则。本病以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行治疗。坚持“三早一就”，即早发现、早休息、早治疗和就地治疗，针对不同病期用药，把好“四关”，即休克、肾衰、感染、出血关是治疗本病的关键。
2.常用药物。
（1）发热期用药。
①抗病毒药物，发热早期可应用利巴韦林，成人1g/d，儿童每天每千克体重15 mg，疗程3～5 d，或干扰素治疗；②减少渗出治疗药物，给予平衡盐液和葡萄糖盐水1000 ml左右，适当给予路丁、维生素C等，后期给予20％甘露醇静脉滴注；③减轻中毒症状，给予地塞米松地塞米松5～10 mg或氢化可的松100～200 mg静脉滴注；④止血和预防DIC，可用酚磺乙胺（止血敏）、维生素K等。
（2）低血压休克期用药。
①早期、快速补充血容量，争取4h内血压稳定，补充血容量时晶体液与胶体液之比以3∶1为宜，晶体液以平衡液为主。胶体液常用右旋糖酐、甘露醇、血浆或白蛋白；②纠正酸中毒，给予5％碳酸氢钠，纠正酸中毒且有扩容作用；③改善微循环，可应用血管活性药物，以扩血管药为主，如多巴胺或山莨菪碱等，也可使用地塞米松静脉滴注。
（3）少尿期用药。
①促进利尿，少尿初期用20％甘露醇静脉滴注，以减轻肾间质水肿，也可用硫酸镁和中药大黄导泻；②利尿剂常用呋噻咪，小剂量开始，逐步加大剂量；③酌情使用电解质、碱性药物甚至糖皮质激素；④强心药物，在血容量补足，仍有心率过快，如超过140次/min，可考虑应用快速洋地黄制剂，如西地兰、毒毛旋花子苷K。
（4）多尿期用药。移行期和早期与少尿期同。后期维持水电解质平衡和防治感染，忌用对肾有毒性的抗菌药物。
（5）并发症治疗用药。①消化道出血，若DIC消耗性低凝血期，宜补充凝血因子和血小板。DIC纤溶亢进期则应用六氨基己酸或对羧基苄氨静滴。肝素类物质增加所致出血，可应用鱼精蛋白或甲苯胺蓝静脉注射。尿毒症所致出血则需透析治疗。②中枢神经系统并发症，出现抽搐时用地西泮（安定）或异戊巴比妥钠静脉注射。脑水肿或颅内高压则应用甘露醇静滴，无尿时应考虑透析治疗。③心力衰竭肺水肿，应停止或控制输液，应用西地兰或毒毛旋花子苷K强心、地西泮镇静，以及扩张血管和利尿药物。
3.注意事项。
（1）药物剂量、补液量、脱水量要因不同患者及不同病期而调整。
（2）密切关注治疗反应和药物副作用，同时必须避免使用具有肾毒性的药物。
（3）做好用药宣教，向患者及家属讲清楚治疗的目的、使用方法、疗程、可能出现的不良反应、注意事项，使之配合治疗与护理。
（三）病情观察与对症护理
1.主要观察内容。本病具有病情变化快、病情危重的特点，及时而准确的病情观察是护理的重点。
（1）密切观察生命体征及意识。注意体温过高或不升；有无脉搏细速或不规则；呼吸频率、节律及幅度的改变；血压变化与外周末梢循环状态；有无嗜睡、昏迷等意识的变化。
（2）充血、渗出和出血表现。头痛、腰痛、眼眶痛即所谓“三痛”，颜面、颈、胸部潮红的表现及其演变，有无呕血、便血、腹水和肺水肿等。
（3）尿变化。尿量及尿的颜色变化，尿蛋白的变化。
（4）水、电解质、酸碱平衡。严格记录24 h出入液量，监测电解质、酸碱平衡。
（5）并发症。有无腹胀、恶心、厌食等消化道症状，考虑氮质血症时，要监测血尿素氮、肌酐；有无烦躁、意识障碍，如患者伴头痛、喷射性呕吐、抽搐，应警惕是否为颅内出血；如出现库氏呼吸则提示为酸中毒；若有上述异常应及时报告医生。
2.对症护理。
（1）高热的护理。以物理降温为主，如应用冰袋、冰囊等，忌酒精擦浴，以免刺激皮肤加重充血和出血。禁用强烈退热药，以免大量出汗促进患者提前进入休克期。
（2）体液不足的护理。保证静脉通道畅通，遵医嘱及时、足量补液。严密监测体温、呼吸、脉搏、血压，观察尿量变化，严格记录24 h出入液量；注意神志、面色改变，四肢温度；及时通报病情变化。
（3）体液过多的护理。遵医嘱给予利尿、导泻、放血或血透治疗，观察疗效。严格记录24 h出入液量，严格控制入量，坚持“量出而入”的原则，做到“三控”即控制经口入量、控制静脉入量、控制静脉滴速，及时抽血进行肾功能、电解质检测。
（4）出血的护理。注意有无呕血、便血、咯血；有无剧烈头痛、突然出现的视力模糊；观察血压、脉搏变化，口唇黏膜颜色，注射部位的出血情况，如有报告医生并协助进行处理。
