2.该患者入院时最主要的护理诊断是（）
A.体温过高
B.潜在并发症：肾功能不全
C.有传播感染的危险
D.焦虑
D.营养失调
3.该患者入院时应诊断为临床哪一期（）
A.发热期
B.低血压休克期
C.少尿期
D.多尿期
E.恢复期
4.该患者住院入院时的主要治疗措施是（）
A.降血压、利尿、导泻
B.抗病毒、扩血管药、利尿合剂
C.高渗葡萄糖液、降血压、利尿
D.严格控制输液量、高效利尿剂、导泻
E.降血压、扩容、利尿
5.对该患者进行健康宣教，包括下列哪几项（）
A.主要传染源是患者
B.采用清淡、易消化饮食
C.抗病毒药物不宜早期使用
D.防鼠、灭鼠是预防本病的关键
E.发热时物理降温不宜使用酒精擦浴
（严小惠）
任务11钩端螺旋体病护理
●知识要求
1.掌握钩端螺旋体病的实验室检查及临床意义。
2.熟练掌握钩端螺旋体病的临床特征和流行病学特点。
3.掌握钩端螺旋体病的预防和治疗原则。
●能力要求
1.能进行钩端螺旋体病的病情观察、并作出对症护理。
2.能说出“赫氏反应”、“后发症”的正确定义。
3.能正确使用青霉素等抗菌药物，防止或减轻“赫氏反应”。
4.能正确进行钩端螺旋体病预防的健康宣教，科学指导预防本病。
任务描述
张某，男，36岁，农民，浙江绍兴柯桥人。因高热6d伴腰痛、咯血，转诊来院，患者三秋劳动后，突起畏寒、持续高热达39℃伴乏力、腰背痛，来院前1d出现呼吸困难、频咳、咯少量鲜血。当地卫生院予以对症处理，后转来本院。门诊查体：T38.4℃，P110次/min，R24次/min，BP100/64 mmHg，神志清，肺部听到少许湿啰音，双侧腹股沟淋巴结蚕豆大。查血白细胞总数和中性粒细胞数增多，尿中出现较多蛋白。X线胸片见肺纹理增多，点、片状散在阴影。拟诊为钩端螺旋体病收住入院。患者入院目的是尽快退热止血，能早日回家参加生产劳动。护士小王接待了该患者，请问她应该如何对该患者实施整体护理，使其尽快出院？
过程
一、护理评估
该患者为钩端螺旋体病，应该安置在普通传染病病区，患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
1.健康史及相关因素。详细询问患者本次症状发生及变化情况，当地诊治及用药情况，有无下农田干活或洪水泛滥情况，询问当地是否为疫区和周围有无同样发病情况。同时询问其既往史、个人史、家族史和预防接种史等。通过询问了解到患者近期忙于三秋劳动，当地每年都有类似发病，今年周边发病情况不详。既往体健，个人史、家庭史无特殊。本次发病以来曾在当地卫生院输液，用过“抗菌药”，具体药名不详，未作实验室检查。
2.身体状况。小王为患者测量了生命体征：T37.8℃，P120次/min，R28次/min，BP100/65 mmHg，发现心率明显增加，呼吸更显急促，两肺湿啰音愈加明显，及时向医生汇报。
3.心理和社会状况。通过询问发现该患者对疾病知识知之甚少，对出现咯血较紧张。有一子一女，正在上学，经济较困难。正值秋收季节，希望尽快治好病回家参加生产劳动。
二、护理诊断
1.体温过高。与钩端螺旋体感染有关。
2.疼痛。肌肉酸痛与钩端螺旋体败血症有关。
3.出血。与毛细血管中毒性损伤及凝血因子缺乏有关。
4.气体交换障碍。与肺毛细血管损伤及肺出血有关。
5.焦虑/恐惧。与病情急重和患者知识缺乏有关。
6.潜在并发症。肺出血、窒息、呼吸衰竭，与肺损伤有关；赫氏反应，与青霉素使用有关；尿毒症，与肾功能损害有关；休克，与败血症及出血有关；肝性脑病，与肝脏损伤及肝功能损害有关。
三、护理目标
1.患者顺利渡过早、中期，避免或减少赫氏反应和后发症。
2.患者出院时体温恢复正常、症状消失。
3.患者能正确对待自己的病情，焦虑/恐惧状况改善。
4.患者和家属了解本病知识，学会采取综合性预防措施。
四、护理措施
（一）一般护理
1.休息与饮食。急性期应严格卧床休息，给予足够的易消化、高热量、低脂饮食。
2.隔离与消毒。主要传染源是鼠和猪，患者带菌时间短，排菌量小，人尿为酸性不适宜钩端螺旋体生存，故一般认为患者作为传染源意义不大，不需要隔离。
3.心理护理。本病起病急，症状重，常使患者出现焦虑不安甚至恐惧的情绪反应。应及时介绍疾病的有关知识，说明治疗方法，以增强患者的安全感和信任感，减轻或消除紧张情绪，使患者积极配合治疗。
（二）用药护理
1.治疗原则。对钩端螺旋体病患者的治疗应强调“三早一就”（早发现、早诊断、早治疗、就地就近及时处理和抢救）的治疗原则，避免治疗延期和反复转诊。钩端螺旋体病的治疗包括抗生素的病原治疗、对症治疗及后发症的治疗。杀灭病原体是治疗本病的关键和根本，强调早期应用有效抗生素。
2.常用药物。
（1）抗生素。①青霉素，钩端螺旋体对青霉素高度敏感，为首选药。成人每次40万单位，每日3～4次，肌肉注射，至退热后3d。为避免发生赫氏反应（Herxheimer，sreaction），宜采用小剂量分次给药方案，即首剂5万单位肌注，4h后重复一次，再过4h增至40万单位，以后按此量，每日3～4次肌注，至退热后3d。赫氏反应是在青霉素首剂治疗后半小时至4h发生的治疗后加重反应。其表现为突起寒颤、高热、头痛、全身酸痛、脉速、呼吸急促等原有症状加重，甚至发生体温骤降、低血压或休克等，一般在半小时至1h消失，病情危重时可静脉点滴氢化可的松及肌肉注射镇静剂。此反应是由钩端螺旋体被青霉素杀灭裂解后释放的毒素引起。②其他抗生素，如庆大霉素、四环素、第三代头孢菌素和喹喏酮类均有很好疗效，可根据情况选用。
（2）赫氏反应治疗药物。尽快使用镇静剂和静脉应用氢化可的松。
（3）肺出血治疗药物。尤其是肺弥漫出血型，早期强化使用镇静剂和大剂量使用氢化可的松。根据心功能情况可以给予快速洋地黄制剂毛花苷丙。
（4）黄疸出血型者。可给予护肝、解毒、止血等治疗药物，详见肝炎篇。
（5）后发症的治疗。后发热、反应性脑膜炎一般作对症处理。葡萄膜炎、闭塞性脑动脉炎常需要加用糖皮质激素。
3.注意事项。钩端螺旋体病治疗使用抗生素和糖皮质激素，要加强观察和护理。青霉素的赫氏反应见上述。庆大霉素的耳毒性、肾毒性等副作用必须警惕，必须把好剂量和疗程关。糖皮质激素在严重病例中宜短期大剂量使用，要高度警惕上消化道出血、诱发糖尿病、低血钾等副作用。做好用药宣教，向患者及家属讲清楚治疗的目的、使用方法、疗程、可能出现的不良反应、注意事项，使之配合治疗与护理。
（三）病情观察与对症护理
1.主要观察内容。
（1）密切观察生命体征及意识的变化。注意体温过高或不升；有无脉搏细速或不规则；呼吸频率、节律及幅度的改变；血压变化与外周末梢循环状态；有无嗜睡、昏迷等意识的变化。重点是呼吸衰竭和休克的观察。
（2）皮肤、黏膜出血情况。有无鼻衄、咯血、呕血、便血、尿血等腔道出血及发生的频率和出血量情况。
（3）注意肺大出血先兆。如烦躁不安、面色苍白、心悸气短等。
（4）水、电解质、酸碱平衡。严格记录24 h出入液量，监测电解质、酸碱平衡。
2.对症护理。
（1）高热的护理。积极实施物理降温，使患者体温在低热或正常水平，也可遵医嘱辅助应用退热剂。
（2）疼痛。局部肌肉酸痛者可给予热敷，全身肌痛伴明显头痛者可酌情给予镇静剂。
（3）出血。一旦发生肺大出血，应立即采取绝对卧床静养，避免一切不必要的检查和操作，禁止搬动，及时清除呼吸道分泌物和滞留血块，保持呼吸通畅并给予氧气吸入，必要时配合医生实施气管切开，以防窒息，遵医嘱给予镇静剂、止血剂及免疫抑制剂如氢化可的松等。
（4）休克。按“休克患者”护理，必须事先做好急救准备，如血管活性剂、强心剂等抢救药品。
（5）呼吸衰竭。按“呼吸衰竭患者”护理，必须预先准备吸引器、气管切开包、呼吸机等器械以及呼吸兴奋剂。
（四）健康宣教
1.患者出院后仍需休息，避免劳累，加强营养。如有再次发热、视力障碍、肢体运动障碍等后发症表现应及时复诊。
2.指导群众搞好猪、犬、牛、羊等家畜的卫生管理，做好防鼠灭鼠，做好“三管一灭”，搞好饲养场所环境卫生和日常消毒工作。在疫区流行季节前1个月，普遍施行钩体多价菌苗预防接种。流行地区、流行季节尽量减少捕鱼、游泳等不必要的疫水接触。对可疑感染者，用青霉素G20～40万单位肌注，每日2～3次，连用2～3 d，亦可口服多西环素200 mg，每周一次。
3.宣传钩体病的基本知识，如流行病学特征、早期表现、治疗措施、预后情况等，能使患者做到“三早一就”，群众自愿接受检疫，主动报告疫情。
钩端螺旋体病（leptospirosis）简称钩体病，是由一组致病性钩端螺旋体引起的急性传染病。本病的主要传染源是鼠和猪，属人畜共患传染病，具有自然疫源性。临床特点为起病急骤、高热、全身酸痛、结膜充血、腓肠肌压痛、全身淋巴结肿大、出血倾向等。重者可出现肝肾功能衰竭、肺出血、脑膜炎等，甚至危及生命。
一、病因
钩端螺旋体简称钩体，革兰染色阴性，形态为细长丝状，有12～18个螺旋盘绕，一端或两端弯曲成钩状，由菌体、轴丝和外透明膜三部分组成。钩体的抗原组成较复杂，与分型有关的有表面抗原和内部抗原两种，按内部抗原将其分为25个血清群，按表面抗原将其分为200多个血清型，新的型别仍在不断发现。我国已分离出18个血清群和70个血清型，其主要菌群为黄疸出血群、波摩那群、犬群、流感伤寒群和七日热群，以黄疸出血群致病性最强。
钩体产生的致病物质有溶血毒素、细胞毒因子及内毒素样物质等。钩体在中性湿土和水中可存活1～3个月，耐寒冷，不耐干燥，易被漂白粉、75％乙醇及酸碱等常用消毒剂杀死，对青霉素敏感。
二、发病机制与病理
1.发病机制。钩体经损伤的皮肤及黏膜侵入体内后，在局部繁殖但不引起炎症反应，其迅速通过淋巴管和毛细血管进入血液，并在其中繁殖形成钩体血症。钩体又通过血流播散全身侵入肝、肾、肺、心、脑等器官，经过大量繁殖和释放毒性物质形成钩体败血症。此时患者表现出全身中毒症状，而器官损伤较轻，淋巴结肿大较明显。如病原未被及时杀灭或清除，器官损伤便随之出现，进入病程中期阶段。约在起病1～2周左右，体内出现特异性抗体，血中钩体迅速被清除，器官内钩体逐渐减少直至消失。肾小管中钩体不受抗体影响，会长期存在形成病后持续钩体尿。部分患者在恢复期出现发热、眼、神经系统等后发损伤，与机体产生的变态反应有关。
2.病理。钩体病的基本病理变化是全身毛细血管的感染中毒性损伤。严重时可致组织器官发生出血、坏死及炎症，其中肺、肝、胆、心、脑、肾、横纹肌等受损较为严重。钩体病的突出特点是机体器官功能障碍严重而组织结构损伤相对较轻，故亦具有较易逆转恢复的特点。
三、流行病学
（一）传染源
自然界中许多动物可感染钩体成为传染源，能传给人类的主要是鼠类和猪。我国南方和西南地区以黑线姬鼠为主，所带钩体主要是黄疸出血群，为稻田型钩体病的主要传染源。沿海平原和华北地区则以猪为主，所带钩体主要是波摩那群，为雨水型和洪水型钩体病的主要传染源。牛、羊、犬、猫等感染后亦可成为传染源，其中家犬也是雨水型及洪水型的重要传染源。
（二）传播途径
1.接触传播。①疫水接触传播：本病的主要传播途径。病鼠在稻田里活动时将钩体排出，把田水污染变成钩体病疫水。水中钩体在农民接触疫水时通过皮肤损伤处或黏膜进入机体使人感染，故称稻田型。当暴雨冲刷或洪水淹没时，钩体污染池塘、沼泽，可引起雨水型或洪水型钩体病。②直接接触传播：与含钩体的排泄物或血液发生直接接触可感染。
2.经消化道传播。进食被钩体污染而未经加热消毒处理的食品可使人感染。
3.垂直传播。孕妇感染钩体后可经胎盘传给胎儿导致流产。
（三）人群易感性
人群普遍易感，病后对同型钩体可获得持久性免疫，对其他血清型钩体仍易感。
（四）流行特征
本病遍及世界各地，我国以长江流域及其以南地区疫情较严重，南方以稻田型为主，北方以雨水型为主。本病多发生在夏秋季（多在6～10月间），农民、渔民、牧民及屠宰工人发病较多，多为青壮年。
四、临床特征
潜伏期为2～28 d，一般7～14 d。按病程可分为三期，按临床特征可分为五型。
（一）早期发病3d内，为钩体败血症期，各型钩体病共有，本期以中毒症候群为特点，表现为“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴结大”，即“三症状”（发热、身软、肌肉酸痛）、“三体征”（眼红、压痛、淋巴结肿）。
1.发热。急起发热，1～2 d体温可达39.0℃以上，多呈稽留热，部分患者呈弛张热，少数伴畏寒，部分患者发热前数天可有软弱、乏力。若及时治疗，体温常在48 h内降至正常。
2.肌肉酸痛。全身肌肉酸痛，以腓肠肌和腰背部肌肉较明显。
3.显著乏力。全身酸软无力，下肢无力明显，甚至难以站立、行走。
4.眼结膜充血。发病当天即可出现眼结膜充血，以后迅速加重，虽持续时间久，但无疼痛、畏光、流泪、分泌物。重者可出现结膜下出血。
5.腓肠肌压痛。双侧腓肠肌压痛明显，重者拒压。
