5.神经系统症状和体征。神经系统表现多在病程10 d内出现，第2周后就较少出现新的神经症状和体征。常有浅反射消失或减弱，深反射如膝、跟腱反射等先亢进后消失，呈上神经元性瘫，可有肢体强直性瘫痪，偏瘫或全瘫，伴肌张力增高，病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激征。
高热、抽搐及呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状，三者相互影响，尤以呼吸衰竭常为致死主要原因。多数患者在本期末体温下降，病情改善，进入恢复期。少数患者因严重并发症或脑部损害重而死于本期。
（三）恢复期
极期过后，体温逐渐下降，精神神经症状逐日好转，一般于两周左右可完全恢复，但重症患者可有反应迟钝、痴呆、失语、多汗、吞咽困难、面瘫、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等恢复期表现。经积极治疗后大多数患者于6个月内恢复。
（四）后遗症期患病6个月后如仍留有精神神经症状者称后遗症，发生率约为重症患者的5％～20％，以失语、瘫痪及精神失常最为多见。如继续积极治疗，仍可望有一定程度的恢复。
五、辅助检查
1.血象。白细胞计数常在（10～20）×109/L，病初中性粒细胞在80％以上，随后以淋巴细胞占优势，部分患者血象始终正常。
2.脑脊液。压力增高，外观无色透明或微混，白细胞计数多在（50～500）×106/L，个别可达1000×106/L以上，少数病例于病初脑脊液检查正常。
3.血清学检查。
（1）特异性IgM抗体测定。方法有IgM抗体捕获酶联免疫吸附测定（ELISA），间接免疫荧光法，敏感性高，方法简便快速，可作早期诊断。
（2）其他抗体的检测。补体结合试验、血凝抑制试验和中和试验均能检测到相应的特异性抗体，主要用于流行病学调查。
一、关于乙脑疫苗
目前，世界上大规模使用的乙脑疫苗有三种：①Nakayama株或北京株纯化鼠脑灭活疫苗，主要由几个亚洲国家生产；②细胞培养的北京P3株乙脑灭活疫苗；③细胞培养的SA14142株减毒活疫苗。鼠脑提纯乙脑疫苗的缺点有：诱导保护性免疫力的持续时间过短；需多剂次接种；对多数国家来说，每剂疫苗的价格相对较高。细胞培养的疫苗在中国生产并广泛使用；中国的灭活疫苗逐渐被减毒活疫苗取代。另有数种前景看好的候选乙脑疫苗正处于开发后期。
因疫苗各自不同的特征、当地的流行病学情况和所推荐的其他儿童疫苗的程序的不同，三种已获批准并投入大规模使用的乙脑疫苗的免疫程序也各不相同。在对1～3岁的儿童进行免疫接种时，鼠脑提纯乙脑疫苗通过以下接种程序可在整个儿童期提供充分的保护：第1、2剂为基础免疫，两剂次间隔四周；一年后加强免疫1剂，此后每隔3年接种一次，直至10～15岁。而如使用细胞培养的减毒活疫苗，只需要接种一剂作为基础免疫，隔一年后再接种一剂作为加强免疫，即可达到同等良好的儿童期保护效力。在某些地区观察到乙脑病例中年龄在10岁以上者所占比例在不断升高，突出显示了疫苗实现长期保护的重要性。
二、动物、蚊虫与乙型脑炎病毒
乙脑的传播与动物有很大的关系。据科学家研究，自然界里能感染乙脑的动物达60余种，这些动物均可以作为乙脑的传染源。
不同的动物，乙脑病毒的感染率是不一样的。猪的感染率最高，几乎可达100％；马、牛、羊、驴等家畜的感染率也都在90％以上；一些鸟类也可感染乙脑病毒，苍鹭、白鹭的感染率可达40％家燕和家禽的感染率在7％～27％。各种动物感染乙脑病毒后，无论有无症状，其血中均可带，有病毒。多数动物血中带病毒的时间为3～7 d，少数可有长期携带病毒者，但血中病毒的量存在很大的差距。猪不仅感染率高，感染后病毒血症的时间和血中病毒的含量都是所有动物中最高的。牛的乙脑病毒感染率也很高，但在一些以养牛为主的国家里，牛的血中未发现有携带病毒的现象。国外曾在蝙蝠中分离到乙脑病毒，病毒在蝙蝠血液中存在6d左右，少数可携带病毒达2～3年。
动物感染乙脑病毒后，多数不会生病，但马的发病率特别高，甚至比人感染后的发病率还高10倍以上。我国和日本均发生过乙脑病毒引起的马脑炎流行，但马患病后的病毒血症很低，不足以感染吸血的蚊子，因此马作为乙脑传染源的机会很小。猪感染病毒后，却不会出现脑炎的症状，乙脑病毒主要侵犯猪的生殖系统。母猪表现为流产和死胎，公猪表现为睾丸炎，只有在子宫内感染的小猪如果存活并出生才会表现出抽搐等神经系统症状。
由于猪的乙脑病毒感染率高，血中带病毒时间长且病毒含量高，因此猪是乙脑的主要传染源。日本一些地区就是通过对猪的饲养进行管理，将养猪场与人居住的村庄分开，并改善猪舍卫生状况，达到了控制乙脑流行的效果。
蚊子是乙脑的重要传播媒介，同时也是病毒的长期宿主，可以带病毒越冬。能传播乙脑病毒的蚊种很多，如库蚊、伊蚊、按蚊等，其国内、外科学家共认与乙脑关系最密切的是三带喙库蚊，这种蚊子的自然地理分布与乙脑的流行地区一致。蚊子不但能携带乙脑病毒过冬，还能通过虫卵传代，但病毒在蚊子体内并不能很好地发育和繁殖，只能起到储存和传播病毒的作用，因此它只能被称为传播媒介。在福建、广东、云南等地，蠓虫的密度比蚊子还要高，其活动季节、吸血习性和乙脑的流行相吻合，因此也是乙脑的重要传播媒介。在夏季注意灭蚊、防蚊是预防乙脑的重要措施。
能力训练
王某，女性，48岁，8月初由外地来京探亲，因“发热、头痛5d，神志不清2d”于9月18日入院，经查后确诊为流行性乙型脑炎。分析以上病史，回答以下问题：
1.该患者确诊为流行性乙型脑炎的最主要依据是（）
A.血培养
B.骨髓培养
C.脑脊液常规检查
D.脑脊液涂片检查
E.特意性IgM抗体
2.检查发现患者呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，此患者的意识状态为（）
A.嗜睡
B.意识模糊
C.昏睡
D.浅昏迷
E.深昏迷
3.患者T40℃，P90次/min，R38次/min，颈强直，球结膜水肿，肺部呼吸音粗，可闻及痰鸣音，下列处理措施错误的是（）
A.吸痰
B.翻身拍背、体位引流
C.遵医嘱给予安乃近快速降温
D.遵医嘱给予甘露醇脱水治疗
E.开窗通风，保持室内空气新鲜
4.该患者最易出现的并发症是（）
A.呼吸衰竭
B.压疮
C.支气管肺炎
E.应激性溃疡
5.提示患者出现中枢性呼吸衰竭的最可靠体征是（）
A.呼吸困难
B.呼吸急促
C.呼吸浅促
D.窒息
D.呼吸节律不整
任务9狂犬病护理
●知识要求
1.掌握狂犬病的临床表现及治疗要点。
2.掌握被狗咬伤后的处理措施。
3.熟悉本病的病因、发病机制、诊断要点。
●能力要求
1.能对本病进行病情观察及对症护理。
2.对狗咬伤患者实施正确的伤口处理。
3.能对患者实施正确的消毒隔离。
4.能正确进行狂犬病预防的健康宣教。
任务描述
王某，男，67岁，农民，浙江省青田县人，狗咬伤后20 d，胡言乱语1d。患者20 d前被狗咬伤右手手背，未进行“清创”及肌肉注射“狂犬疫苗”处理。1 d前出现胡言乱语，烦躁不安，对答部分切题，乱吐口水，手舞足蹈，有攻击行为，伴有四肢抽搐及狗叫样面容，时有意识模糊。患者在发病期间有夜间恐惧、怕光及不愿意饮水等现象。于今日到医院急诊就诊，急诊查“头颅CT正常”。血常规：WBC10.9×109/L，N78.0％L9.3％，血红蛋白36 g/L，血小板286×109/L，血钾3.20 mmol/L。门诊拟诊“狂犬病，”收住入院。
过程
一、护理评估
该患者为狂犬病，应该安置在单独房间进行隔离，患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
1.健康史及相关因素。详细询问患者本次症状发生及变化情况，同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史和预防接种史等。通过询问了解到患者平时身体一向很健康，个人史、家庭史无特殊。咬伤后曾在家中自行局部外敷草药，具体药物不详。病初曾有睡觉时突然惊醒、喊叫等表现。
2.身体状况。护士为患者测量了生命体征（T、P、R、BP）均正常，意识清楚，不停地吐口水，并出现紧张、恐惧心理，不敢饮水，张口困难，颈有抵抗，四肢肌张力增强。腹部检查无明显异常。
3.心理和社会状况。该患者对疾病严重性毫无认识，存在紧张、恐惧心理。家中经济负担较重，希望尽快消除现有症状出院。
二、护理诊断
1.皮肤完整性受损。与动物咬伤或抓伤有关。
2.有受伤的危险。与患者高度兴奋、狂躁有关。
3.有暴力行为的危险。与患者高度兴奋、狂躁有关。
4.恐惧。与患者预感有生命危险、恐水、怕水有关。
5.体液不足。与患者恐水，不能饮水、进食及多汗等有关。
三、护理目标
1.患者皮肤恢复正常。
2.患者无受伤及伤害他人的现象。
3.患者能维持正常的呼吸型态，表现为呼吸平稳、频率正常、皮肤颜色正常。
4.患者能维持水电解质平衡。
四、护理措施
（一）一般护理
1.隔离、消毒。患者应置于单间病房，治疗期间实行接触隔离。医护人员必须穿隔离服，戴口罩及手套。患者的分泌物、排泄物及其污染物品均须严格消毒。
3.饮食、休息。给予鼻饲高热量、流质饮食，如插鼻饲管有困难，插管前可在患者咽部涂可卡因溶液，必要时静脉输液，维持水、电解质平衡。应卧床休息，狂犬患者应注意安全，必要时给予约束。
3.心理护理。对狂犬病患者应倍加爱护与同情，因大多数患者（除后期昏迷者外）神志清醒，内心恐惧不安，恐惧使患者更加痛苦，故对患者应关心体贴、语言谨慎，做好治疗与专人护理，使患者有安全感。
（二）用药护理
1.治疗原则。目前尚无有效治疗方法，给予患者维持呼吸系统及心血管系统功能的对症综合治疗，以减轻患者痛苦为主。
2.常用药物。
（1）一般治疗。单间隔离患者，避免不必要的刺激，尽量保持患者安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。注意维持水电解质平衡及纠正酸中毒。
（2）维持呼吸和循环功能。加强监护治疗、给氧，必要时气管切开。有心动过速、心率失常、高血压等可用β受体阻滞剂或强心剂；有脑水肿时给予脱水剂。
（三）病情观察与对症护理
1.主要观察内容。严密观察患者的病情及生命体征；恐水、恐风表现及变化；抽搐部位及发作次数；麻痹期密切观察呼吸与循环衰竭的进展情况；记录出入量。
2.对症护理。
（1）减少肌肉痉挛的措施。保持病室安静、光线暗淡，避免风、光、声的刺激。避免水的刺激，不在病室内放水容器，不使患者闻及水声，不在患者面前提及“水”字，输液时注意将流体部分遮挡，操作过程中勿使液体触及患者。各种检查、治疗与护理尽量集中进行。操作时动作轻巧，以减少对患者的刺激。
（2）保持呼吸道通畅。及时清理口腔及呼吸道的分泌物，并及时给氧。必要时做好气管切开的准备工作。
（四）健康宣教
1.宣传狂犬病对人的严重危害和预防措施，加强对犬的管理。
2.讲述被犬咬伤后立即、彻底进行伤口处理及注射狂犬疫苗对降低狂犬病发病率的重要作用。伤口被病兽咬伤后，应立即用20％肥皂水或0.1％新洁尔灭反复、彻底冲洗伤口（两者不可同用），力求挤净污血。冲洗后用75％酒精擦洗及2％碘酒反复涂拭，伤口不予缝合或包扎，以便排血引流；用抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清在伤口底部和周围浸润注射。
一、病因
狂犬病毒属弹状病毒科拉沙病毒属，形似子弹，大小约75 nm×180 nm，病毒中心为单股负链RNA，外绕以核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。病毒易被紫外线、甲醛、50％～70％乙醇、升汞和季胺类化合物等灭活，其悬液经100℃2 min即失去活力。狂犬病毒对酚有高度抵抗力，在冰冻干燥下可保存数年。
从自然条件下感染的人或动物体内分离到的病毒称野毒株或街毒株，特点为致病力强。固定毒株是街毒株连续在家兔脑内多次传代获得的毒株，特点为毒力减弱，自然感染不能侵犯中枢神经系统，但仍保持其免疫原性，可供制备疫苗。
二、发病机制与病理
（一）发病机制狂犬病毒自皮肤或黏膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力，致病过程可分三个阶段。
1.组织内病毒小量增殖期：病毒自咬伤部位入侵后，先在伤口附近的肌细胞内缓慢繁殖，约4～6 d内侵入周围神经，此时患者无任何自觉症状。
2.侵入中枢神经系统期：病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩展，主要侵犯脑干及小脑等处的神经细胞。
3.向各器官扩散期：病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。
（二）病理
病理主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底、海马回和脑干部位（中脑、桥脑和延髓）及小脑损害最为明显。外观有充血、水肿、微小出血等。镜下脑实质有非特异的神经细胞变性与炎性细胞浸润。其特征性的病变是嗜酸性包涵体（内格里小体），为狂犬病毒的集落，位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径为3～10μm，染色后呈樱红色，具有诊断意义。
