能力训练
沈某，男，3岁，浙江奉化人。因发热7d，两下肢活动障碍1d入院。病史由患儿母亲提供。患儿足月顺产，人工喂养。1岁时服过一颗脊髓灰质炎减毒活疫苗，还有两颗因遗失未服，其他预防接种情况不详，祖父母及父母均健康，家族中无明显遗传性疾病史。体格检查：T39℃，P130次/min，R34次/min，BP84/60 mmHg。被动体位，神志清楚，急性病容，颈项无抵抗，脊柱无异常，两上肢活动正常，感觉存在。两下肢肌张力减弱，肌力右下肢0级，左下肢1～2级，感觉存在，痛觉敏感，两膝反射未引出，腹壁、提睾反射迟钝，布氏征、克氏征和巴氏征均阴性。实验室检查无明显异常。分析以上病史，回答以下问题：
1.该患儿入院最可能的临床诊断是（）
A.脊髓灰质炎
B.感染性多发性神经根炎
C.脑干型脊髓灰质炎
D.假性瘫痪
E.家族性周期性瘫痪
2.下列哪项不是本病的主要护理诊断（）
A.舒适的改变
B.有病情加重的可能性
C.有后遗症的可能
D.体温过高
E.有生命体征变化的可能
3.该患儿从起病起至少隔离几天才能出院（）
A.5 d
B.14 d
C.20 d
D.35 d
E.40 d
4.该患儿补服脊灰疫苗，下列哪些注意事项是错的（）
A.冬春季服用
B.烫开水送服
C.夏秋季服用
D.温开水送服
E.第一次服用后，4岁时再加强一次
（金祥宁）
任务5流行性脑脊髓膜炎护理
●知识要求
1.掌握流行性脑脊髓膜炎的临床表现、流行病学特征。
2.熟悉流行性脑脊髓膜炎的治疗和预防。
●能力要求
1.能够进行流行性脑脊髓膜炎的病情观察及对症护理。
2.能正确进行流行性脑脊髓膜炎危重症状的抢救护理。
3.能正确进行流行性脑脊髓膜炎预防的健康宣教，科学指导预防接种。
任务描述
李某，女性，13岁，学生，浙江温州平阳县山门镇人。因高热，头痛，恶心、呕吐，精神萎靡两天就诊。体格检查：T39.6℃P120次/min，R20次/min，BP135/90 mmHg。神志清，四肢皮肤见散在淤点、淤斑，脑膜，刺激征阳性。实验室检查：WBC20.98×109/L，N0.91，L0.09，血小板95×109/L。淤斑涂片：检出脑膜炎奈瑟菌。拟诊流行性脑脊髓膜炎收住入院。患者入院目的是症状消除，治愈出院，能恢复正常生活，不遗留后遗症。护士接待了该患者，请问她该如何正确对该患者实施整体护理，使其尽快出院？
过程
一、护理评估
该患者为流行性脑脊髓膜炎，应进行呼吸道隔离。患者被安置进入病房后，护士立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
1.健康史及相关因素。详细询问患者本次症状发生及变化情况，就诊、检查、诊断及用药情况，同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史和预防接种史等。通过询问了解到患者未接种过流行性脑脊髓膜炎疫苗，个人史、家庭史无殊。本次发病曾在当地卫生院输过液体，具体药物不详。期间未做实验室检查，治疗效果不佳。
2.身体状况。护士为患者测量了生命体征，T39.6℃，P120次/min，R20次/min，BP135/90 mmHg。急性病容，神志清；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，外耳道无分泌物；颈强直；胸廓对称，呼吸节律规则，未闻及干、湿啰音；心率齐；腹软，肝脾未触及；四肢皮肤见散在淤点、淤斑，脑膜刺激征阳性。
3.心理和社会评估。通过询问发现患者对疾病认识缺乏，存在焦虑。目前希望尽快出院，恢复正常学习，不遗留后遗症。
二、护理诊断
1.体温过高。与脑膜炎双球菌感染有关。
2.疼痛：头痛。与脑膜炎症、脑水肿颅内高压有关。
3.组织灌注量改变。与内毒素导致的微循环障碍有关。
4.皮肤完整性受损。与内毒素损害微小血管有关。
5.潜在并发症：颅内高压、脑疝。与脑膜炎症、脑水肿有关。
三、护理目标
1.患者出院时症状消失、无发热头痛、无恶心呕吐。
2.患者无颅内压增高、脑疝发生，无后遗症。
3.患者知道科学的饮食、休息、用药、预防知识及病情复查。
四、护理措施
（一）一般护理
1.隔离。流行性脑脊髓膜炎应进行呼吸道隔离，至症状消失后3d，一般不少于病后7d，密切接触者医学观察7d。
2.消毒。患者的呼吸道分泌物应先消毒后弃去，痰具每日消毒。病室通风至少每天3次，空气紫外线消毒每天2次，室内保持适宜温、湿度。
3.休息。安静卧床休息，保持病房安静、舒适、整洁，创造良好的休息环境，保持空气流通，协助做好生活护理，有计划集中安排各种检查、治疗、护理操作，避免过多搬动患者，以保证患者良好的休息和睡眠。昏迷患者头偏向一侧；有脑水肿时头部抬高35°～55°。腰椎穿刺后，协助患者去枕平卧6h。
4.饮食。应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食。频繁呕吐不能进食者应静脉输液。昏迷时应鼻饲或静脉补充营养，以增强患者的机体抵抗力，鼓励患者少量多次饮水，保证入量2000～3000 ml/d。
5.心理护理。因暴发性流脑病情危重，死亡率高，患者和家属均可产生紧张、焦虑及恐惧等心理。此时，护理人员要镇静，守候在患者床前，密切观察病情变化，以认真负责的工作作风和精益求精的技术操作，取得患者及家属的信赖，使其产生安全感。还应耐心做好安慰、解释工作，使患者增强治疗信心，与医护人员合作，争取抢救获得成功。
（二）用药护理
1.治疗原则。普通型流脑最重要的治疗措施是病原治疗。暴发型流脑分休克型流脑和脑膜脑炎型。暴发型流脑除了病原治疗外，要加强对症治疗。
2.常用药物。
（1）抗菌药物。
①首选青霉素：青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，在高浓度时，青霉素不但抑制细菌繁殖，还具有强大杀菌作用，尚未出现明显的耐药。虽然青霉素不易透过血—脑屏障，即使在脑膜炎时也仅为血中的10％～30％但加大剂量能在脑脊液中达到治疗有效浓度，治疗效果满意。剂量成人20万U/kg万～40万U/kg，分，儿童20，次置5％葡萄糖液内静脉滴注，疗程5～7 d。②头孢菌素：第三代头孢菌素类对革兰阴性细菌有较好抗菌效果，易透过血—脑屏障，且毒性低。临床用于病情较重或不能用青霉素及氯霉素治疗的患者，常用药物，如头孢噻肟，成人剂量2g，儿童50 mg/kg，每6h静滴1次；头孢曲松，成人剂量2g，儿童50～100 mg/kg，每12 h静滴1次，疗程7d。③氯霉素对脑膜炎球菌有良好的抗菌作用，易透过血脑屏障，除对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性外，对肺炎球菌和流感杆菌也敏感，但需警惕其对骨髓造血功能的抑制，故用于不能使用青霉素或病原不明患者。剂量成人2～3 g，儿童50 mg/kg，分3～4次加入葡萄糖液内静滴，症状好转后改为肌注或口服，疗程7d。④磺胺药：磺胺嘧啶或复方磺胺甲唑，由于耐药菌株增加，现已少用或不用。
（2）抗休克治疗药物。扩充血容量，是治疗感染性休克最基本、最关键的措施，其要点为先快后慢、先盐后糖、先多后少，力争在数小时内逆转休克症状。常用液体有低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、全血、复方氯化钠等。
（3）血管活性药物。在补充血容量及纠正酸中毒后，患者微循环障碍无明显好转，血压上升未达要求，可应用血管活性药物如山莨菪碱（6542），以对抗血管平滑肌痉挛，改善微循环。一般注射2～5次后，患者面色转红、四肢转温、血压逐渐上升。病情稳定后可延长给药的时间至停用。
（4）肾上腺糖皮质激素。短期应用，能减轻毒血症，稳定溶酶体，也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血小板凝集，有利于抗休克。氢化可的松成人每日100～500 mg，儿童8～100 mg/kg，休克纠正即用，一般应用不超过3d。
（5）抗DIC治疗药物。暴发休克型流脑常继发DIC，对疑有DIC形成者（皮肤淤点淤斑迅速增多、扩大，伴或不伴休克、血小板＜100×109/L，并有继续下降趋势或凝血时间异常者，应及早应用肝素等抗凝药物治疗。高凝状态纠正后，应输入新鲜血、血浆及应用维生素K1，以补充被消耗的凝血因子。
（6）预防心衰药物。在快速扩充血容量时，如患者心率明显增快，可用西地兰等强心剂以防心衰。
3.注意事项。
（1）应用青霉素治疗时，要注意给药次数、间隔时间、疗程及青霉素过敏反应。如应用磺胺类药物治疗，应注意本药对肾脏的损害（尿中可出现磺胺结晶，严重者可出现血尿），需观察尿量、性状及每日查尿常规，并鼓励患者多饮水，以保证足够入量，或口服（静脉）补充碱性药物。应用氯霉素者应注意观察皮疹、胃肠道反应及定期查血象。
（2）应用头孢类抗生素时，应注意观察皮疹、腹泻、药物热等副作用。
（3）应用甘露醇等脱水剂治疗时，注意观察出入量。
（4）抗休克治疗中常应用强心剂，如西地兰等，应用时应注意药物剂量、间隔时间及观察心率及心律。
（5）发生
DIC时常应用肝素进行抗凝治疗，应注意用法、剂量、间隔时间，并注意过敏反应及观察有无自发性出血，如皮肤及黏膜出血、注射部位渗血、血尿及便血等，发现异常，应立即报告医生。
（三）病情观察与对症护理
1.主要观察内容。流脑发病急骤、病情发展变化快，应密切观察患者的生命体征及神志、面色、皮温、淤点淤斑、瞳孔大小、尿量等。如头痛、频繁呕吐、意识障碍逐渐加重、血压升高、呼吸深而慢，提示颅内压继续升高；出现瞳孔缩小、忽大忽小或散大，出现抽泣样呼吸或呼吸暂停，提示已发生脑疝；如淤点淤斑不断增多、扩大伴出血倾向，提示DIC发生。有条件者，最好进行心、肺功能及颅内压的监测。
2.对症护理。
（1）并发颅内高压、脑疝的护理。①嘱患者绝对卧床，床头应抬高15°～30°。②嘱患者不可用力排便，必要时用轻泻剂导泻；有计划集中安排各种检查、治疗、护理操作，禁止过多搬动患者，以防诱发脑疝。③保持呼吸道通畅、持续高流量吸氧。备好相应抢救器械和药物，如吸痰器、气管插管、气管切开包、脱水剂、利尿剂、呼吸兴奋剂、肾上腺糖皮质激素等。
④出现躁动者适当予以约束，以防受伤。⑤遵医嘱使用脱水剂。在规定时间内（每250 ml脱水剂，在20～30 min内注射完毕）快速静滴或静注完，以便迅速降低颅内压。患者瞳孔大小及呼吸恢复正常后逐渐停用。⑥出现呼吸停止者，表示脑疝已形成，在加强脱水剂应用的同时注射呼吸兴奋剂，并尽快上呼吸机或使用人工呼吸器。
（2）意识障碍的护理。患者取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以便让分泌物排出；上半身可抬高20°～30°，有利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，降低颅内压；每两小时翻身1次，轻拍背促痰排出，减少坠积性肺炎，动作宜轻柔；密切观察瞳孔及呼吸，防止因移动体位致脑疝形成和呼吸骤停；保持呼吸道通畅、给氧，如有痰液堵塞，立即气管插管吸痰，必要时作气管切开或使用人工呼吸机；对昏迷或吞咽困难的患者，应尽早给予鼻饲，保证能量供应；做好口腔护理；保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧，可使用镇静剂。
（3）组织灌注不足的护理。①患者取平卧或置于休克体位（头与下肢均抬高30°）。②迅速建立静脉输液通道，必要时开放多条输液通道，按医嘱予以扩容、纠正酸中毒等治疗。在补液过程中应密切观察病情变化，如患者面色转红、肢端变暖、发绀消失、收缩压稳定在80 mmHg以上，脉压差＞30 mmHg，说明血容量已补足，休克已纠正。如在快速输液阶段患者出现呼吸困难、心率加快、吐泡沫痰、肺底部闻及湿啰音等急性心衰、肺水肿表现，一旦发生，应立即减慢输液速度，并遵医嘱使用快速强心药。③专人监护：每30～60 min检测生命体征、神志、皮疹、尿量1次，发现异常情况，及时报告医生。④吸氧：患者均有不同程度缺氧，应及时供氧。一般采用鼻导管给氧，流量为2～4 L/min。同时应注意保持呼吸道通畅。⑤保暖：患者因末梢循环不良，常有肢端、皮温较低现象，故应注意保暖。有条件者可用空调升高室内温度。
（4）皮肤完整性受损的护理。保证皮肤清洁，有大片淤斑者，翻身时避免拖、拉等摩擦，以防破损。淤斑部位皮肤可用海绵垫、气垫保护，预防发生溃疡。如皮肤出现破溃，应及时涂用抗生素软膏，并用消毒纱布外敷预防继发感染。有继发感染者定时换药。
（四）健康宣教
1.对患者的指导。讲解流脑的临床过程及预后，教育患者及时就诊，患者做好隔离，以防疫情扩散。由于流脑可引起脑神经损害、肢体功能障碍、失语、癫痫等后遗症，应指导患者和家属坚持切实可行的功能锻炼、按摩等，提高患者自我管理能力，以提高患者的生活质量。
2.预防疾病指导。开展多种形式的卫生宣传教育。在流行前期有计划地开展群众性卫生运动，搞好环境和个人卫生，注意室内通风，常晒衣服、晒被褥、晒太阳。尽量不到拥挤、繁杂的公共场所。体质虚弱者做好自我保护，如外出时戴口罩等。
