3.保护易感人群。流行季节前对流行区6个月至15岁的易感人群接种脑膜炎球菌A群夹膜多糖菌苗，以降低人群易感性。流行前皮下注射1次，剂量为0.5ml，接种后5～7 d出现抗体，两周后达到高峰，宣传与流脑相关的医学知识，如传播途径、流行季节、好发年龄、主要临床表现等，提高国民对流脑的认识。发现疫情应及时报告疾病预防控制中心，以便早发现、早诊断、早治疗。
一、病因
引起流脑的病原体为脑膜炎双球菌，呈卵圆形或肾形，直径为0.6～1.0μm，属革兰阴性菌。按其表面特异性抗原不同，可分为13个群，在我国流行菌群以A群为主。本菌裂解后可释放出具有强烈致病力的内毒素，为其致病的主要因素。该菌仅存在于人体，可从带菌者及患者鼻咽部、皮肤淤点、血液、脑脊液中检出。其对外界抵抗力弱，对寒冷、干燥、热及一般消毒剂敏感，在低于30℃或高于50℃环境中均死亡。病原体离开人体后能较快产生自溶酶而发生自溶，故采集标本时应注意保温并及时送检。
二、发病机制及病理
脑膜炎球菌经空气飞沫侵入上呼吸道后，在鼻咽部黏膜繁殖，引起发热、咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道炎症表现，如机体免疫力强，病原体可迅速被消灭，病程不再进展，并获得免疫力而不治自愈；当免疫力低下或细菌毒力强时，细菌侵入血液，形成短暂菌血症，少数患者可进一步发展为败血症，导致皮肤、黏膜出现淤点、淤斑。数小时至1～2 d，病原菌“攻破”血脑屏障，侵入脑脊髓膜，导致颅内压增高及脑脊液成分改变，临床表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征及脑脊液混浊。部分被消灭的病原体释放内毒素，引起全身微小血管痉挛，导致严重微循环障碍，引发感染性休克、内脏广泛出血及酸中毒。损伤的血管内皮细胞和内毒素共同启动凝血系统，引起弥漫性血管内凝血（DIC）及继发性纤溶亢进，造成多器官功能衰竭。当内毒素造成脑血管痉挛，脑实质缺血、缺氧，血管通透性增加，血浆渗出时，可引发脑水肿，造成严重的颅内高压，出现血压升高、惊厥、昏迷，严重者可发生脑疝。
上感期的主要病理表现为上呼吸道黏膜炎症、充血、水肿、渗出；败血症期的主要病变为皮肤、黏膜、内脏的血管内皮细胞的损害，血管壁炎症、坏死、出血、血栓形成；脑膜炎期的主要病变为软脑膜和蛛网膜血管内皮细胞坏死、充血、炎症、血浆外渗，引起颅内压升高，大量中性粒细胞、纤维蛋白渗出，导致脑脊液混浊；暴发休克型的主要病变为皮肤、内脏血管更为严重的损害，造成皮肤、内脏广泛出血；暴发脑膜脑炎型病变主要在脑实质，由于脑血管痉挛，引起脑组织缺血、水肿、坏死，颅内压升高，严重者发生脑疝。
三、流行病学
（一）传染源
带菌者和患者为本病的传染源。患者从潜伏期末开始至发病后10 d内均有传染性，传染期一般不超过10 d。在流行期，由于带菌率明显升高，加上病菌存在于患者及带菌者鼻咽部，可通过咳嗽、打喷嚏等方式将病原体排到空气中，故在本病流行期带菌者成为主要传染源，对周围人群危害远大于流脑患者。在本病非流行期，人群带菌率低，故以患者作为主要传染源。
（二）传播途径
经空气飞沫传播，病原菌主要通过带菌者或患者咳嗽、打喷嚏或近距离交谈等方式，经飞沫直接从空气中传播。由于该菌在体外生活力极弱，且离开人体后很快产生自溶酶发生自溶，故通过玩具、日用品的使用等方式传播的机会少。
（三）人群易感性
人群普遍易感。6个月以内的婴儿因接受了母体的特异性IgG类抗体，故极少患病，成年人因隐性感染增多、血清杀菌抗体阳性率高、易感性降低，故极少患病。隐性感染及患病后，可获得对同型病原体的持久免疫，但对其他型病原体仅有短暂免疫。
（四）流行特征
流脑的发生具有周期性、季节性、好发年龄这三个特点。周期性流行表现在每3～5年一次小流行，7～10年一次大流行；本病多见于冬春季，每年11～12月开始上升，次年2～4月达高峰，5月开始下降；在发病年龄上也有其显著特征：15岁以下儿童多见，其中6个月至2岁发病率最高。
四、临床特征
潜伏期数小时至7d，多数为2～3 d。
（一）普通型
此型最常见，占全部病例的90％以上，起病急，典型经过可分为以下四期：
1.上呼吸道感染期。此期亦称前驱期，本期约持续1～2 d。表现为低热、咽痛、咳嗽、流涕、咽部充血、分泌物增多，此期如做鼻咽拭子培养可发现脑膜炎双球菌。
2.败血症期。本期约持续1～2 d。起病急，常突发畏寒、发热、头痛、呕吐、关节肌肉疼痛、全身不适及精神萎靡等毒血症症状。发病后数小时，70％～90％的患者皮肤、黏膜出现淤点淤斑，以胸腹部及四肢多见，开始为鲜红色，后变为紫红色。病情严重者淤点淤斑迅速扩大，中央呈紫黑色坏死或大疱。少数患者伴肝脾肿大。约10％的患者在口唇周围出现单纯疱疹。此期血培养阳性率高，取淤点组织液涂片可找到病原菌。
3.脑膜炎期。本期持续约2～5 d。除有败血症期的毒血症状、体征外，患者常出现剧烈头痛、频繁喷射性呕吐、烦躁不安、嗜睡等中枢神经系统症状，严重者出现惊厥和昏迷、颈项强直、克氏征和布氏征阳性等脑膜刺激征。
4.恢复期。本期持续1～3周，经治疗体温逐渐下降至正常，各项症状好转，经合理治疗，患者可在2～5 d内进入恢复期，皮肤淤点淤斑消失。
婴幼儿流脑的特点：婴幼儿颅骨骨缝及囟门未闭合，中枢神经系统发育未成熟，故临床表现不典型。以咳嗽、拒食、呕吐、腹泻、烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起等表现为主，脑膜刺激征不明显。
老年人流脑的特点：①老年人免疫功能低下，血中备解数不足，对内毒素敏感性增加，故爆发型发病率高；②临床表现上以呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤黏膜淤点、淤斑发生率高；③病程长，多10 d左右，并发症及夹杂症多，预后差，病死率高，可达到17.6％而成人仅为1.19％；④实验室检查白细胞数可能不高，表示病情重，机体反应差。
（二），暴发型以儿童多见，起病急，病情凶险，如不及时治疗可于24 h内危及生命，病死率高。根据临床表现可分为3型：
1.休克型。本型表现为突起寒战、高热、头痛、呕吐，数小时后出现精神萎靡、烦躁不安、全身淤点淤斑进行性增多、扩大，同时出现感染性休克表现，如面色苍白、口唇发绀、呼吸浅快、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少，而脑膜刺激征及脑脊液改变可不明显。
2.脑膜脑炎型。本型脑膜及脑实质均受累，以脑实质损害表现为主，除高热、皮肤淤斑外，患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、反复或持续惊厥，并迅速进入昏迷状态，若未及时控制病情，可迅速发展为脑疝。
3.混合型。兼有上述两型临床表现，常同时或先后出现，为最严重的一型，病死率高。（三）轻型此型多见于青少年，常发生于流脑流行后期，病变轻微。临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状，皮肤黏膜可有少数细小出血点，脑膜刺激征不明显。脑脊液检查多无明显改变，患者多不治自愈。
（四）慢性败血症型
此型少见，患者多为成人，病程迁延数月，主要表现为间歇性畏寒、发热，关节疼痛，皮肤淤点淤斑、肝脾肿大。
五、辅助检查
（一）血常规检查
白细胞总数明显增高，多在（20～30）×109/L以上，中性粒细胞在80％以上，发生DIC时，血小板明显减少。
（二）脑脊液检查
该方法是明确诊断的重要方法。可见压力升高，脑脊液混浊如米汤样或呈脓性变、白细胞数明显升高＞1000×106/L、以中性粒细胞为主，蛋白质明显增高，糖和氯化物明显减少。
（三）细菌学检查
该方法是确诊的重要方法，可分以下两种检查方式：
1.涂片检查。此项检查简便易行，阳性率高达60％～80％。将皮肤淤点处刺破，取少量组织液涂片及染色或取脑脊液离心沉淀物涂片，革兰染色后镜检，对本病有早期确诊价值。
2.细菌培养。此项检查受抗生素治疗的影响，最好在应用抗生素治疗之前，采集血液或脑脊液标本及时送检，阳性可确诊。
（四）血清免疫学检测
该方法适用于已用抗生素治疗及细菌学检查阴性的患者，可协助诊断。
1.特异性抗原检测。用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、葡萄球菌蛋白协同凝集试验、酶联免疫吸附试验等检测患者血清或脑脊液中的脑膜炎球菌抗原，此方法不但灵敏、特异性高且阳性率高达80％以上，3日内即可得出检测结果，因此有助于本病的早期诊断。
2.特异性抗体检测。用固相放射免疫法（SPRIA）定量检测脑膜炎球菌特异性抗体，阳性率高达90％。
知识拓展
1.预防流行性脑脊髓膜炎的疫苗问世。诺华疫苗公司新近研发的用于预防流行性脑脊髓膜炎的疫苗MENVEO能使年龄小至两个月的婴儿获得免疫，而且对4种不同血清群的流行性脑脊髓膜炎具有广泛的保护作用。该研究结果在《美国医学会杂志》上发表。文章称，MENVEO可以对4种最常见的流行性脑脊髓膜炎血清型A、C、W135和Y产生保护性免疫。这种保护作用在两个月大时即开始接种疫苗的婴儿中得到了证实。MENVEO是第一种能够适用于婴儿，且对所有4种血清型都具有保护作用的流行性脑脊髓膜炎疫苗。婴儿罹患流行性脑脊髓膜炎的几率很高，细菌感染可以引发败血症和脑膜炎，从而导致死亡或永久性残疾，包括耳聋、神经损伤或者肢体功能的缺失。研究发现，该疫苗还能够在不同年龄组的人群中发挥作用，适用人群从婴幼儿到青少年和成年。
2.颅内压增高时出现头痛、呕吐的原因。颅腔为骨性空腔。容积几乎不可增大。机体在正常情况下，脑和脑膜的体积与颅腔容积之间的差别约为8％～12％，颅腔内通过血液和脑脊液的循环维持适当的颅内压（70～180 mmH2 O），当颅内压超过200 mmH2 O时称为颅内高压。流脑患者发生脑水肿时，水无处可去，必然压迫颅内对疼痛敏感的三种组织：血管、脑膜、神经，引起剧烈头痛。当压迫呕吐中枢时，引发喷射性呕吐。如诱发脑疝，压迫生命中枢—延髓，则出现呼吸、循环衰竭。
能力训练
张某，男性，12岁，发热头痛2d入院。T39.5℃，BP100/70 mmHg，呼吸规则，神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，全身散在淤点，颈抵抗（＋），克氏征（＋），诊断为“流行性脑脊髓膜炎”。分析以上病史，回答以下问题。
1.该患者目前所处的临床类型是（）
A.轻型
B.普通型
C.重型
D.极重型
E.暴发型
2.为该患者取血标本做血培养检查时，下列各项注意事项中不恰当的是（）
A.标本应立即送检
B.最好床旁培养
C.在使用抗生素之前
D.多次送检
E.标本无法及时送检时可放入冰箱中保存
3.病程中患者出现面色苍白、四肢厥冷、发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速、血压测不出，该患者的处理措施中，不恰当的是（）
A.立即给患者吸氧
B.立即建立静脉通道
C.给患者保暖
D.遵医嘱大量补液
E.患者平卧位休息
4.流行性脑脊髓膜炎的主要传播途径是（）
A.飞沫传播
B.粪—口传播
C.血液传播为主
D.虫媒传播
E.垂直传播
（薛黎明）
任务6麻疹护理
●知识要求
1.掌握典型麻疹的临床表现、常见并发症。
2.熟悉麻疹的流行病学、护理诊断、护理措施。
3.了解出疹性疾病的鉴别诊断。
●能力要求
1.能进行麻疹的病情观察及对症护理。
2.能对麻疹患者实施正确的消毒隔离及健康宣教。
任务描述
李某，男，2岁，因发热、咳嗽、流涕、畏光4d来就诊。体检：T40℃，两眼结合膜明显充血，有分泌物。耳后发际下有红色斑丘疹，疹与疹之间有健康皮肤。心肺无异常发现。血常规：白细胞数4.7×109/L，中性粒细胞0.30，淋巴细胞0.70。门诊拟诊麻疹收治入院。护士小吴接待了该患者，请问她应该如何正确对该患者实施整体护理，使其尽快出院？
过程
一、护理评估
该患者拟诊为麻疹，应该安置普通传染病区的呼吸道传染病区域，并单间安置，患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
1.健康史及相关因素。详细询问本次发病的经过，起病时间、主要症状及皮疹出现的时间与顺序，起病后经过何种处理、服药情况及其效果。通过询问了解到患儿有麻疹患者的接触史，未曾接种过麻疹疫苗；平时体质可、营养状况良好。
2.身体状况。患儿精神状况疲软，护士小吴为其测了生命体征，发现T39.6℃，P98次/min，R22次/min，BP90/60 mmHg，身体状况评估时发现两眼结合膜明显充血，有分泌物，口腔颊黏膜上有针尖大小的小白点，周围有红晕，耳后发际下有红色斑丘疹，疹与疹之间皮肤正常。心肺阴性，神经系统正常。
3.心理和社会状况。麻疹传染性强，如有并发症若处理不及时，可危及生命。家长对麻疹病情、隔离及疾病护理等知识的了解不多，有明显的焦虑情绪。
二、护理诊断
1.体温过高。与病毒血症有关。
2.皮肤完整性受损。与麻疹病毒感染有关。
3.营养失调，低于机体需要量。与食欲下降、高热消耗增加有关。
4.有传染的可能。与呼吸道排出病毒有关。
5.潜在并发症。与出现肺炎、喉炎、脑炎有关。
6.知识缺乏。与家长缺乏麻疹隔离及护理知识有关。
