（3）症状情况。
1）发生时间：主要是了解患者发生水肿的时间以及治疗情况，有助于本次水肿的处理。一般来讲，肾源性水肿以及黏液性水肿多出现于清晨。
2）与体位变化及活动的关系：静脉瓣功能不全引起的局限性水肿往往在活动后水肿减轻，心源性水肿最明显在身体下垂部。
3）起病部位：肾源性水肿多起始于眼睑及颜面部，而心源性水肿多起始于身体下垂部，黏液性水肿在甲状腺功能亢进患者多出现于小腿胫前下段，而局限性的水肿就出现于相应的局部。
4）伴随症状：①伴胸闷、气促、发绀、心悸常提示为心脏病、上腔静脉阻塞导致的水肿；②伴有腹胀、腹痛、肝大，多见于心源性、肝源性水肿，同时有颈静脉怒张考虑心源性水肿；③伴水肿部位的疼痛、局部皮温升高，多见于炎症性的水肿；④伴消瘦、体重明显减轻常见于营养不良；⑤伴血尿或重度蛋白尿常为肾源性水肿，若为轻度蛋白尿也可见于心源性水肿。
2.体格检查
（1）生命体征：主要用来评估水肿患者的生命状态。
一般来讲，以水肿为第一主诉来就诊的患者生命体征是稳定的，但也不排除一些患者避重就轻、未将其他更为明显或严重的症状告诉医生，所以有必要进行生命体征的检查。
如果生命体征不稳定则马上进入危重急诊处理流程，先予紧急处理并予监护。
（2）一般检查：面容、面色、营养状况。
1）面容、面色检查：肝源性水肿可出现肝病面容（面色晦暗，额部、鼻背、双颊有色素沉着）；肾源性水肿可出现肾病面容（面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡，舌缘有齿痕）；黏液性水肿患者可出现黏液性水肿面容（面色苍黄，颜面浮肿，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大）；长期激素治疗引起的水肿可见满月脸（面圆如满月，皮肤发红）。
2）营养状况：营养不良性水肿的患者营养状况很差。
（3）专科检查：心、肺、腹水肿区局部检查。
1）水肿区的检查：①凹陷，指按有无凹陷可以确定是凹陷性水肿还是非凹陷性水肿；②对称性，观察是否为双侧对称性水肿，对称性水肿多为全身性的，而单侧性水肿往往为局限性的；③压痛，有压痛多为炎症性水肿，而无压痛的则为非炎症性水肿；④色泽，色泽发红为炎症性水肿；⑤皮温，皮温明显升高提示为炎症性水肿。
2）颈静脉：颈静脉怒张多见于心源性水肿。
3）心肺检查：有助于发现心肺疾病引起的水肿。
4）腹部检查：有助于发现是否已有肝大或者腹水，有利于判断水肿原因。
3.辅助检查
（1）血常规：通过该检查可以明确患者有无炎症，有无血液方面的问题等。
（2）心电图：考虑为心源性水肿的患者必做，通过该检查可以明确患者有无心肌缺血、心律失常等情况。
（3）胸片：考虑为心源性水肿的患者必做，通过该检查可以明确患者的心脏形态，心力衰竭患者多有心脏变大。
（4）尿常规：考虑是肾源性水肿的患者必做，通过该项检查可以明确患者有无血尿及蛋白尿、有无管型。
（5）肝肾功能：考虑为肝、肾源性水肿的患者必做，通过该检查可以明确患者的肝、肾功能。
（6）甲状腺功能：考虑是甲状腺功能减退或亢进引起水肿的患者必做，通过该检查可明确患者目前的甲状腺功能状态。
（7）彩超：考虑为心源性、肝源性、肾源性水肿以及甲状腺功能减退引起水肿的患者均应行该项检查，但其位置不同，分别为心脏、肝脏、肾脏和甲状腺，可以了解相应脏器的形态。
4.初步诊断
对水肿患者的诊断，常分局限性水肿和全身性水肿两种类型进行考虑。
（1）局限性水肿。
1）药物所致水肿：患者有服药史，如硝苯地平等钙离子拮抗剂容易引起脚踝部水肿，停药后水肿消退。
2）回流受阻：体检可见局部静脉或者淋巴循环的阻塞。如丝虫病引起的象皮肿可见水肿部位皮肤苍白，有丝虫感染病史；而静脉栓塞的水肿区域皮肤多呈紫色，彩超可见相应部位的静脉有栓塞；动脉炎或者动脉栓塞引起的水肿往往有局部疼痛，远端动脉搏动减弱或消失，彩超可辅助检查。
3）炎症性水肿：该类患者水肿局部红、热、痛，伴血象升高，如丹毒、蜂窝织炎等。
（2）全身性水肿。
1）心源性水肿：患者有心脏病史，水肿从下肢开始出现，伴心功能不全表现，如呼吸急促、心悸、乏力、颈静脉怒张、肝大等，结合心电图、胸片、心脏彩超可以明确。
2）肾源性水肿：患者多有原发性肾脏疾病，可有肾病面容，水肿从眼睑开始，可伴高血压，辅助检查有蛋白尿、低蛋白血症，结合肾功能及肾脏彩超检查可以明确。
3）肝源性水肿：患者有肝病面容，有肝病史，伴有低蛋白血症、肝功能异常、腹水，结合肝功能、彩超、血常规检查可基本明确。
4）营养不良性水肿：患者有偏食、贫血、消瘦，可有低蛋白血症，结合血常规、肝功能检查可以明确。
5）内分泌性水肿：甲状腺功能低下可引起黏液性水肿，4％的甲状腺功能亢进患者亦可导致黏液性水肿，黏液性水肿为非凹陷性水肿。甲状腺功能亢进患者有突眼征，结合甲状腺、血常规检查可以明确。甲状腺功能低下患者往往有黏液性水肿面容，甲状腺功能检查低下。
5.处理
诊断基本明确后，可以马上进行处理。
（1）一般处理：要求患者限制盐及水分的摄入，以免加重水肿，并多休息。
（2）对因治疗：针对水肿病因进行原发病的治疗。如心源性、肾源性、肝源性水肿应尽力解除其病因，改善其功能；营养不良性水肿应增加其营养；内分泌性水肿应用药物使其内分泌激素水平恢复到正常水平；炎症性水肿应用有效的抗生素进行治疗；药物所致的水肿应停药观察；回流受阻所致水肿应解除其受阻情况。
（3）对症治疗：对于水肿患者的对症治疗首先是利尿脱水，药物有呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等，但在脱水的同时应注意电解质的平衡问题，不可矫枉过正。
（4）必要时住院治疗：倘若疾病暂时不能治愈需要住院的，予住院治疗。
心 悸心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心跳过速、过缓、心律失常和心脏收缩过强均可引起心悸，而且与精神因素有一定的关系。
1.询问病史
（1）一般信息：年龄、性别和职业。年老的首先考虑心脏器质性疾病，而年轻人往往以功能性的多见，尤其是年轻女性有与他人争吵史时要考虑神经官能症可能。
（2）既往史：有无相关病史尤其是心脏病病史；有无服药史，如服用拟交感活性药物如阿托品、氨茶碱、麻黄素、苯丙胺等均可引起心悸；有无类似发作史。
（3）病情发展：注意患者心悸的起病时间、诱因、发作规律、每次发作持续时间、缓解因素、治疗经过等，倘若每次都在与他人争吵后发病并自行缓解就要考虑神经官能症。
（4）伴随症状：①伴胸闷、胸痛可见于冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎等；②伴发热可见于急性传染病、感染性心内膜炎、心包炎、风湿热及其他急性感染性疾病；③伴晕厥或抽搐可见于高度房室传导阻滞、心房颤动、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等；④伴贫血可见于各种原因引起的失血，此时常有虚汗、血压下降、脉搏微弱等休克症状；⑤伴消瘦、出汗及情绪明显变化可见于甲状腺功能亢进。
2.体格检查
（1）生命体征：包括血压、脉搏、体温、呼吸。体温升高考虑感染，血压明显下降考虑休克，心律不齐则考虑心律失常，而生命体征不稳定时要及时进行相应的抢救，马上进入危重急诊处理流程并予监护。
（2）一般检查：面容、面色、皮肤、黏膜色泽及出汗情况。①有贫血貌，考虑各种原因引起的失血；②有突眼征、显性出汗，考虑甲状腺功能亢进症可能。
（3）相关系统的检查：对心悸患者相关检查即为心脏及甲状腺的检查，心脏检查包括心脏的视、触、叩、听诊。尤以心脏的听诊为重点，听诊可以明确患者有无心律不齐及心脏杂音，如果有阳性体征应结合心电图、胸片以及心脏超声检查来明确是否有器质性的心脏疾病。甲状腺检查主要检查甲状腺大小、有无杂音，若甲状腺肿大且有杂音考虑甲状腺功能亢进。
3.心电图检查
心悸与别的症状不一样，它首先要进行心电图的检查来确定是否有心律失常，以及是哪一种的心律失常。
（1）恶性心律失常往往提示严重的心脏器质性疾病，恶性心律失常包括室性心动过速和心室颤动（这两种疾病的患者往往昏迷而不会以心悸为主诉来就诊，所以不在本节讨论范围之内）、窦性停搏、高度房室传导阻滞、恶性的室性早搏（多源、ROnT现象、成对、连续≥3个出现）、心室内阻滞、室性心动过速、快速型房颤等。
（2）窦性心动过速和窦性心动过缓往往以非器质性心脏疾病原因为主。
（3）心电图正常首先考虑非器质性心脏病，考虑由心肌收缩力增强或焦虑所致可能。
4.辅助检查
（1）有心律失常的应进行进一步的心脏检查。
1）心脏超声检查：可以明确患者心脏的大小、形态、舒缩功能、瓣膜功能等。检查心脏大小、形态有助于心肌病及继发性心脏增大等疾病的诊断；检查心脏舒缩功能有助于心力衰竭的诊断；检查瓣膜功能可以明确先天性心脏病和后天继发性瓣膜改变疾病的诊断。
2）胸片检查：主要看心脏的大小、形态和肺部有无水肿。比如心力衰竭患者往往有心脏增大，严重的可以出现肺水肿。
（2）没有心律失常的应行全身性的检查以排除相应的疾病。
1）血常规：主要看是否有贫血，是否有血象的明显改变，前者有助于对贫血导致心悸的诊断，而后者有助于对感染导致心悸的诊断。
2）甲状腺功能的检查：如果患者有病史或体格检查支持甲状腺功能亢进的诊断，应进行甲状腺功能的检查，以明确是否存在甲状腺功能亢进。
5.初步诊断
对心悸患者的诊断主要考虑以下两个方面。
（1）心脏器质性疾病。
1）心力衰竭：左心心力衰竭患者同时伴有肺循环瘀血、体循环供血不足表现和原有心脏病体征。右心心力衰竭患者则有体循环瘀血表现和原有心脏病体征。
2）先天性心脏病：有先天性心脏病病史及相关瓣膜关闭不全或狭窄的体征，心超可辅助诊断。而且先天性心脏病往往是在儿童时期即发病。
3）风湿性心脏病：有风湿病病史，有相关瓣膜关闭不全或狭窄的体征，心超可辅助诊断。
4）冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）：患者年龄较大，有胸闷、胸痛等症状，心电图检查有心肌缺血表现，冠状动脉造影可明确。
5）病毒性心脏病：发病3周之前有上呼吸道感染病史，出现胸闷、胸痛等症状，心电图可出现多种心律失常，常见的有室性早搏、房室传导阻滞等，心肌活检可明确诊断。
6）心肌病：排除其他原因引起的心肌改变，及胸闷、胸痛或者心力衰竭的症状，心超提示心肌病变。
7）高血压性心脏病：有高血压病史，心脏以左心扩大为主，结合心超检查可以明确诊断。
（2）非器质性心脏病。
1）全身性疾病：有贫血、发热、甲状腺功能亢进症、休克、中毒、高血压等。
2）药物、食物原因：阿托品、肾上腺素、沙丁胺醇、甲状腺素、麻黄素，以及吸烟、饮酒、咖啡、运动等。
3）焦虑状态：情绪激动、紧张、自主神经紊乱或神经官能症。
6.处理
（1）一般处理：适当休息。
（2）对因治疗：针对患者的病因进行治疗，如由甲状腺功能亢进症引起的心悸，则应针对甲状腺功能亢进症进行治疗。
（3）对症治疗：①患者出现焦虑症状，则应首先给予抗焦虑治疗，常用药物有地西泮或苯巴比妥等；②有心律失常的给予抗心律失常治疗，快速型心律失常的可予洋地黄、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、普罗帕酮等，室性快速型心律失常可以给予利多卡因或者胺碘酮，室上性快速型心律失常给予维拉帕米等，缓慢性心律失常往往可以给予阿托品或异丙肾上腺素，必要时安装心脏起搏器。
（4）倘若病情严重，应给予心电监护。
（5）病情较重者，予住院治疗。
胸痛
胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，引起胸痛的原因很多，循环系统、呼吸系统、消化系统疾病等都可以导致胸痛。
急诊医生最重要的是要鉴别一些引起胸痛的致命性疾病，主要有急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心包压塞等。一般来讲，胸痛患者往往都能自行来医院就诊，所以一般采取普通急诊的就诊程序。但是胸痛同时又是一个暗藏危机的症状，所以比一般的普通急诊要急，具体操作详见以下的处理步骤。
1.询问病史
（1）一般信息：性别、年龄以及职业。尤以年龄最为重要，中老年人的胸痛要注意急性冠脉综合征、肺部肿瘤等，年轻人的胸痛要注意气胸、肺炎等，而从事石棉、煤矿工作的要注意是否有石棉沉着病导致胸痛的可能。
（2）家族史和既往史：应简单了解一下患者的既往史和家族史以及类似的发作史，以助于疾病的诊断。例如患者有长期卧床史，突然出现胸痛、呼吸困难，要考虑肺栓塞可能；有异物和腐蚀物吞咽史出现胸痛的，则可能为食管炎；有高血压与冠心病病史出现胸痛，应谨防急性冠脉综合征的可能。
（3）病情发展：包括胸痛的时间及发展速度、胸痛诱因、部位、性质、影响因素、伴随症状、胸痛的就诊情况等。
