发热
发热是指体温超过正常值。发热者一般都能自己步入急诊室，故而采用普通急诊处理程序。
1.评估发热程度及热期
正常体温指的是口腔温度36.3～37.2℃，直肠温度36.5～37.7℃，腋窝温度36～37℃。低热是指38℃以内，中等发热指38～39℃，高热指39～40.5℃，超高热指40.5℃以上。短期发热是指发热时间≤1周，中期发热1周～1个月，长期发热＞1个月。急性发热因其时间短未出现热型；慢性发热在基层医疗机构大多已用过抗生素、激素或退热药物，热型很难准确判断；所以往往无法准确获取热型的信息，而只能根据患者的发热程度和时间归纳推断发热的原因。
（1）短期低热大多为感染所致。
（2）中长期低热常见原因：①慢性感染，如结核、肝病、肾盂肾炎等；②结缔组织病，如风湿热、红斑狼疮等；③内分泌疾病，如甲亢、嗜铬细胞瘤等；④恶性肿瘤；⑤生理性低热。
（3）短期的中等发热大多为急性感染所致。
（4）中长期的中等发热常见原因：慢性感染、恶性肿瘤、结缔组织病。
（5）短期高热大多为急性感染所致。
（6）中长期的高热常见于慢性感染、恶性肿瘤和结缔组织病。
（7）短期超高热见于中枢神经系统病变，如脑炎、脑出血、脑梗死、外伤性病变、输血输液反应等。
（8）长期超高热极为少见。
2.注意发热的伴随症状
发热的伴随症状分为以下两大方面。
（1）伴全身性症状而无局部症状，如畏寒、乏力、全身酸痛等，多考虑全身性疾病，如败血症、一些传染病等。
（2）伴局部症状，则要考虑相应系统的病变。
1）发热伴鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽而一般情况良好多为上呼吸道感染，若有胸痛、咳铁锈色痰和呼吸困难多为下呼吸道感染。
2）发热伴神经系统症状如头痛、呕吐、昏迷、惊厥提示病变在中枢神经系统，应考虑脑膜炎、脑炎、急性脑卒中等疾病。
3）发热伴腰肋部疼痛、尿频、尿急、尿痛、血尿等多为泌尿系统感染。
4）发热伴明显的关节痛或关节炎症状考虑风湿等结缔组织病。
5）发热伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻考虑急性胃肠道疾病。
6）发热伴黄疸、右上腹痛注意肝胆疾病可能。
以此类推，发热伴某个系统的症状就应首先考虑该系统疾病。
3.体格检查
（1）生命体征、神志、瞳孔的检查：生命体征中尤以体温、脉搏为主，若有生命体征不稳定可参照危重急诊处理程序进行紧急处理和监护。患者神志不清可由高热直接引起，但也可由严重的感染性疾病如感染性休克、神经系统感染等引起，应严密地观察和抢救。
（2）一般检查：检查淋巴结、皮肤、面容、肝、脾。
1）淋巴结：全身淋巴结肿大要考虑原发性的淋巴组织疾病或全身感染，局部淋巴结肿大应考虑相应区域的病变。
2）皮肤：主要观察有无皮疹及出血点。特别是一些传染病的皮疹很有特点，皮疹出现的时间也有一定的规律。
皮疹出现的时间可理解记忆为：“水性（杨）花莫悲伤”。
“水”为水痘，发热后1d出疹；“性”取谐音为猩红热，发热后2d出疹；“花”为天花，发热后3d出疹；“莫”取谐音为麻疹，发热后4d出疹；“悲”取谐音为斑疹伤寒，发热后5d出疹；“伤”为伤寒，发热后7d出疹。
3）面容：伤寒、副伤寒患者常表情淡漠，表现为伤寒面容；流行性出血热、恙虫病、斑疹伤寒患者表现醉酒样面容；猩红热患者口周苍白；麻疹患者眼睑浮肿、结膜充血、分泌物增多等；口唇疱疹可见于大叶性肺炎、间日疟、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒等；蝶形红斑常见于红斑狼疮患者。
4）肝脾大：在很多的感染性疾病中均可出现，如败血症、伤寒、病毒性肝炎、疟疾、黑热病、血吸虫病、淋巴瘤、白血病等。
（3）对症状相应系统的检查：倘若伴有呼吸系统症状就应对呼吸系统进行仔细检查，以此类推。
4.辅助检查
（1）考虑为全身性疾病的患者应予血常规和病原学检查，血常规检查大致可确定是否有细菌感染，病原学检查可直接确定是哪一种病原体感染。
（2）考虑为局部病变的首先应确定病变在哪个系统，行血常规和病原学检查的同时予相应区域的辅助检查。比如呼吸系统疾病则外加胸部X线或CT检查，必要时可予血气分析、支气管镜检查；消化系统疾病可外加B超、CT或胃镜等检查。
5.初步诊断
根据患者的病史、体征、辅助检查基本上可有初步诊断。发热患者的诊断不外乎以下几个方面的疾病：感染、恶性肿瘤、结缔组织、血管性疾病、药物热、中枢性高热。
6.处理
对发热患者的处理主要包括三个方面：一般处理、对因治疗、对症治疗。
（1）一般处理：卧床休息，进易消化食物。
（2）对因治疗：针对发热的原因进行治疗。如感染予抗感染治疗，对肿瘤予抗肿瘤治疗等。
（3）对症治疗。
1）主要针对发热进行治疗。①退热的适应证：体温高于39℃，处于发热上升期，病因基本明确。②退热的方法：
物理降温——解开衣服，置于阴凉处，冰袋，冰帽，冰毯，酒精或温水擦浴等；药物降温——冬眠疗法，应用解热镇痛药（复方阿司匹林、安乃近、氨基比林、吲哚美辛、布洛芬、尼美舒利等），必要时运用激素等。
2）针对其他症状进行治疗。
（4）发热多日仍未查清原因或已查清原因需住院的予住院治疗。
黄疸
黄疸是指当血清总胆红素在34μmol／L以上时，巩膜、皮肤、黏膜、体液和其他组织染黄而被肉眼察见，即临床所指的黄疸；如果总胆红素大于17μmol／L而肉眼不能看见则称为隐型或亚临床黄疸。以黄疸为主诉来就诊的大多是显性黄疸。黄疸根据其发生机制可分为溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸。
1.询问病史
（1）一般信息：性别、年龄以及职业。引起黄疸的具体疾病的人群分布有如下特点：青年人黄疸以病毒性肝炎多见；30岁以上，女性胆囊结石、男性胆管结石发病增多；肝硬化患者年龄渐趋年轻化，40岁以上肿瘤增多；肝内胆管结石、原发性肝癌、胰腺癌以男性多见；医务人员和透析病房人员易得乙型肝炎；酗酒者可得酒精性肝病等。
（2）家族史和既往史：与家族史有关的往往都是先天性疾病；患者疾病既往史的提供可以为目前疾病的诊断提供很大的方便。
（3）此次发病情况：包括起病时间、情况、发展速度、就诊情况、伴随症状。
1）黄疸出现之前有乏力、消化道症状则提示病毒性肝炎；黄疸起病隐匿并进行性加重伴消瘦考虑癌性梗阻；黄疸波动幅度大并突然加深或骤然消失是胆总管结石的表现。
2）伴随症状：①伴有寒战、发热，常提示胆管感染；②伴有瘙痒提示梗阻性黄疸；③伴有消瘦尤其是进行性消瘦应注意肿瘤可能；④伴有消化道症状如纳减、餐后腹部不适、厌油腻、恶心、呕吐是病毒性肝炎发生黄疸前的症状表现，伴乏力、倦怠、恶心往往要考虑肝炎可能，单伴恶心、呕吐还应考虑胆囊炎、胆结石的可能；⑤伴腹痛大多考虑胆囊炎、胆石症，肝区胀痛、坠痛、刺痛或不适感考虑慢性肝炎或肝硬化可能，极少数黄疸患者也有腹痛放射至右中背要考虑溶血危象；⑥伴有尿粪色泽改变：尿色深黄或近橘色见于胆汁淤积性黄疸和严重的肝细胞性黄疸，溶血性黄疸无胆色尿，酱油色尿为溶血所致的血红蛋白尿，陶土样粪便考虑梗阻性黄疸，结石性胆管梗阻多为间歇性，癌性梗阻可持续数周至数月。
2.体格检查
（1）生命体征、神志、瞳孔：生命体征包括血压、脉搏、体温、呼吸，对于黄疸患者来讲体温尤其重要，体温升高考虑感染，而生命体征不稳定则要参照危重急诊处理程序及时进行紧急处理并监护；神志、瞳孔也用于判断患者病情的严重程度。
（2）一般检查：面色、皮肤、巩膜、尿粪。
1）面色有贫血貌考虑溶血性黄疸。
2）皮肤和巩膜的黄疸色泽对疾病的诊断很有帮助。一般来讲，结合胆红素越高则黄色越深，非结合胆红素越高则黄色越浅。溶血性黄疸呈柠檬黄，皮肤黄色较深不成比例；先天性非溶血性黄疸巩膜浅黄色；严重肝细胞性黄疸和胆汁淤积呈金黄色；急性和亚急性重症肝炎晚期巩膜呈金黄色，皮肤可呈橘黄色，后者往往是不能挽回的征象。肝外胆管梗阻的黄疸呈黄绿色，疾病早期巩膜有光泽，而晚期则无光泽。
3）尿粪检查的意义在本节“1.询问病史”中已有阐述。
（3）相关系统的检查：主要是肝、脾、胆囊的检查，包括以下几点。
1）肝大小：肝急剧缩小见于重症肝炎；肝逐渐缩小见于肝硬化；肝轻度增大见于肝炎（病毒性、酒精性、药物性）；肝中度增大见于早期肝硬化；肝显着增大见于肝脓肿、肝癌、肝囊肿、肝瘀血等。
2）肝质地：正常肝质地柔软，如触撅起之口唇；急性肝炎及脂肪肝，肝质地稍韧；慢性肝炎及肝瘀血，质韧如触鼻尖；肝硬化，质硬；肝癌，质地最硬，如触前额；肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者有波动感。
3）脾脏大小：轻度、质软的脾大常见于急性感染性疾病；程度不等有充实感的脾大见于肝硬化和门脉高压；中重度的脾大常见于血液病。
4）胆囊大小：胆囊肿大提示胆总管下端梗阻、肿瘤、炎症或结石。
5）腹部压痛：黄疸合并上腹部压痛，多见于胆囊炎、胆石症或肝、胆、胰腺肿瘤等，应根据具体压痛部位而定。
3.辅助检查
通过以上两步对黄疸患者病史及体征的了解，应该大致有一个诊断方向，是溶血性、先天性、肝细胞性还是梗阻性的黄疸，并据此来确定相应的检查。
（1）血常规：这是一项必做的检查，黄疸同时伴有贫血、网织红细胞升高为溶血性黄疸表现，应进一步结合肝功能检查及抗人球蛋白试验确定，而出现白细胞及中性粒细胞的明显上升要考虑感染。
（2）尿液检查：这项检查主要看尿液的隐血和尿胆原。
隐血阳性考虑溶血性黄疸导致的血红蛋白尿，尿胆原阳性则考虑梗阻性黄疸或肝细胞性黄疸。
（3）粪便检查：大便检查主要看色泽，其意义与询问患者的大便色泽内容一致。
（4）肝功能：肝功能检查出现肝酶指标上升考虑肝细胞性和梗阻性黄疸，如果上升异常明显首先考虑肝脏自身疾病。黄疸指数上升，如结合（直接）胆红素／总胆红素≤35％，考虑溶血性或先天性非溶血性黄疸；35％＜结合（直接）胆红素／总胆红素＜50％，考虑肝细胞性黄疸；结合（直接）胆红素／总胆红素≥50％，考虑梗阻性黄疸。
（5）彩超检查：主要对肝、胆、脾、胰进行彩超检查，发现病变可以直接诊断。
4.初步诊断
黄疸按照其发病机制可分为溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸，总结各自特点如下。
（1）溶血性黄疸：贫血、巩膜柠檬黄、尿粪胆原增加、无胆色素尿、网织红细胞＞8％、结合（直接）胆红素／总胆红素≤35％。
（2）先天性黄疸：间接胆红素（未结合胆红素）增高但不伴有贫血。
（3）肝细胞性黄疸：巩膜金黄色、乏力、倦怠、肝区胀痛、肝酶升高、胆红素尿、35％＜结合（直接）胆红素／总胆红素＜50％。
（4）梗阻性黄疸：巩膜金黄色甚至黄绿色、瘙痒、腹痛、陶土粪、肝酶升高、胆红素尿、结合（直接）胆红素／总胆红素≥50％。
5.处理
因为引起黄疸的病因有很多，首先要明确是哪一类黄疸，而后进行以下处理。
（1）溶血性黄疸：①对症治疗，贫血明显者予输血治疗，输血应予洗涤红细胞，不宜用血浆；②对因治疗，若是药物引起的溶血性黄疸应马上停药，由自身免疫引起的溶血性黄疸予激素（强的松等）治疗。
（2）先天性黄疸：目前尚无良策，基因治疗尚待研究，只能给予对症治疗。
（3）肝细胞性黄疸：①对症治疗，针对发热等症状给予治疗，还可给予护肝降酶治疗；②对因治疗，药物引起的肝病予停药，病毒引起的给予抗病毒治疗，细菌引起的给予抗菌治疗。
（4）梗阻性黄疸：①对症治疗，患者出现畏寒、发热、腹痛等症状应积极给予对症处理；②对因治疗，在急诊先给予抗感染及利胆治疗，至于要解除梗阻，需请外科会诊，采取手术治疗。
6.进一步处理
在急诊初步处理后患者病情稳定则转入病房进一步治疗。
水 肿人体血管外组织间隙体液积聚时，形成水肿。其发病原因为毛细血管流体静压增高、血浆胶体渗透压降低、微血管壁通透性增高或淋巴回流受阻。水肿，按其性质可分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿；按其特点分为炎症与非炎症性水肿；按其部位可分为全身性和局限性水肿。
1.询问病史
（1）一般信息：包括职业、年龄、性别。特发性水肿仅发生于女性；而中老年人水肿多见心源性和肝源性；少年、儿童水肿多见肾源性，如急性肾小球肾炎、肾病综合征引起的水肿。
（2）既往史：主要包括既往病史、用药史、月经史等。
患者有心脏病、肝病、肾病、甲状腺功能低下、营养不良等病史就应首先考虑其本身引起的水肿；与月经周期相关的周期性水肿多见于特发性水肿；服药史的询问主要是考虑某些药物本身可以引起水肿，如钙离子拮抗剂可以引起脚踝部的水肿。
