1）起病时间、发展速度：急性冠脉综合征、气胸往往起病很急；而肺炎、食管炎、肿瘤等往往起病较缓，时间较长。
2）胸痛诱因：外伤后出现的胸痛要考虑外科疾病，可以转至外科就诊；用力或精神紧张后发病常见于急性冠脉综合征及神经官能症等；饱食后出现的胸痛则要考虑急性冠脉综合征及消化系统疾病的可能性。
3）胸痛部位及放射位置：急性冠脉综合征患者的疼痛往往在胸骨后或心尖区，并放射至左肩背甚至牙齿；而食管炎患者疼痛在胸骨后；胸壁皮肤局部有炎症反应并有压痛；带状疱疹胸痛在单侧；肺炎、肺部肿瘤、气胸、胸膜炎、肺栓塞等呈患侧的剧烈胸痛。
4）胸痛性质：肋间神经痛呈刺痛或灼痛；肌痛呈酸痛；食管炎的胸痛呈灼热痛；急性冠脉综合征的胸痛呈压迫或压榨样疼痛；主动脉瘤的胸痛呈锥痛；肺癌的胸痛呈闷痛；肺部炎症往往呈胀痛。
5）胸痛的影响因素：稳定型心绞痛患者口服硝酸甘油即可缓解；神经官能症患者在活动时缓解；而气胸和胸膜炎患者在呼吸时胸痛加重；食管疾病在吞咽时胸痛加重。
6）胸痛的伴随症状：伴有呼吸道症状，如咳嗽、咳痰等，多见于气管或肺部疾病；伴有吞咽困难见于食管疾病；伴有咯血常见于肺栓塞或肺癌；伴有胸闷、心悸及大量出汗要考虑急性冠脉综合征可能；伴有呼吸困难可见于气胸、肺炎、肺栓塞、胸膜炎、过度换气综合征等。
2.体格检查
（1）生命体征、神志、瞳孔：对于胸痛患者来讲，尤以呼吸、脉搏最重要，若生命体征不稳定要马上进入危重急诊处理流程行紧急处理并监护。神志、瞳孔亦可用于判断患者病情的严重程度。
（2）一般检查：主要检查面色、唇色和出汗情况。如果患者出现唇色发绀、显性出汗，往往提示机体缺氧，为呼吸系统及心血管系统疾病可能性大；反之，面色、唇色均正常说明患者缺氧情况不存在，所以一般检查也是判断病情的一个指标。
（3）专科检查：虽然胸痛原因涉及全身各个器官，但以循环和呼吸系统最为多见，所以胸痛的专科检查以循环和呼吸系统检查为主。在急诊时因时间有限往往不可能全面体检，所以只能选择重点。
1）胸壁检查：胸廓形态、胸壁压痛等。桶状胸有助于肺气肿的诊断；而胸壁有压痛则提示胸壁疾病，包括有胸壁外伤和感染、硬皮病、皮肌炎、带状疱疹、肋间神经痛、骨源性胸痛等。
2）肺部检查：包括对肺部的视、触、扣、听诊，尤以叩诊、听诊为重。肺炎、肿瘤、气胸等均有肺部听诊音、叩诊音的明显改变，详细内容可以参考《诊断学》教材内容。
3）心脏检查：包括对心脏的视、触、叩、听诊，尤以听诊为重。如果考虑为心包积液的，则在心脏的触诊、叩诊、听诊时会有所发现；如果是其他心脏疾病，在听诊时可有杂音、心律的改变以及叩诊时心界的变化。
3.初步考虑
根据病史及体格检查，对胸痛原因的判断大致分两步进行。
（1）引起胸痛的原因在胸腔以内还是在胸腔以外，是呼吸系统、循环系统还是消化系统？
1）胸腔内脏器疾病：最大特点是无局部压痛，且常有心肺疾病症状和体征。
心血管系统疾病具体特点：多有高血压、心脏病病史；疼痛多位于胸骨后或心前区；少数位于剑突下，并放射至左肩；常因体力活动而诱发或加重，休息后好转或终止；血压常有改变；心脏听诊可发现心音、心率、心律的改变，部分可闻及心脏杂音；心电图多有异常。此类疾病有心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层血肿、主动脉瘤、冠状动脉瘤、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病、急性心包炎、肥厚型心脏病等。
呼吸系统疾病具体特点：胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；多伴有咳嗽、咳痰；胸部体检和X线检查常可发现病变的性质和部位。此类疾病有急性支气管炎、支气管炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、肺部炎症、肺部肿瘤等。
纵隔肿瘤：包括纵膈炎、纵隔肿瘤及气肿等，其胸痛往往在胸骨处，胸部CT能够明确。
2）胸腔外脏器疾病：其疾病特点如下。
胸壁疾病的特点：胸痛常固定于病变部位，范围局限，胸骨活动时使胸痛加剧，有局部压痛。此类疾病有胸壁外伤、感染、硬皮病、皮肌炎、带状疱疹、肋间神经痛、肌源性胸痛等。
胸部以外疾病的特点：疼痛程度相对较轻；有胸部以外原发疾病的症状和体征；消化系统病变所致的胸痛常呈放射性，疼痛部位因腹部病变的部位和性质不同而异。
（2）排除性诊断：先排除心肌梗死、气胸、肺栓塞、主动脉夹层血肿、心包炎等危重疾病，考虑胸膜炎、食管炎、肺炎、心包炎、肺及纵隔肿瘤、神经官能症、肋间神经痛等普通急诊疾病。
4.辅助检查
通过以上分析，进行相应的检查。但要注意的是如果患者有生命危险、病情极不稳定，对于那些需要搬动患者才能做的辅助检查应延后，先行抢救治疗。
如果对于胸痛患者的诊断还很茫然，那么可进行以下几种常规的检查。
（1）血常规：这是一项必做的检查，可以确定患者有无感染，也可以对血液病进行筛选。
（2）心电图检查：该项检查可以筛查心肌梗死患者，典型的心肌梗死患者心电图表现为病理性Q波和ST段弓背向上，心电图检查对肺栓塞患者也有意义。
（3）胸部X线或CT：肺栓塞患者的X线有楔形致密阴影，肺部肿瘤、纵隔肿瘤、肺炎、主动脉夹层、气胸均有特异性的表现。胸部CT亦是如此。
（4）必要时进行胃镜和B超的检查：胃镜检查主要可确诊食管炎，而B超对于心包炎、心包压塞、主动脉夹层等的诊断都有决定性的意义。
5.初步诊断
根据以上的这些步骤，基本能够确定引起患者胸痛的原因，如果实在难以确诊而患者生命体征又不稳定，那么应该以抢救、对症支持治疗为先。
6.处理
（1）一般处理：卧床休息，必要时吸氧。
（2）对因治疗：胸痛的根本治疗是对因治疗。如对心绞痛患者可予硝酸甘油；肺部感染予抗感染治疗；心肌梗死先予阿司匹林及β受体阻滞剂（无禁忌证者）口服而后收住院，行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）或溶栓治疗；心包压塞予解除填塞治疗；肺栓塞应收住院溶栓治疗；气胸紧急者需在急诊抽气治疗等。
（3）对症治疗：针对胸痛如果明确原因后应给予镇痛治疗，常用的有解热镇痛药物，也可以用阿片类药物；对于其他一些伴随症状，也应给予相应的对症治疗。
（4）监护：监测和护理。
1）如果患者病情较重甚至生命体征不稳定，必须监测患者的生命体征、神志、瞳孔情况以及出入量。
2）护理方面要注意保持呼吸道的通畅，还有保温及输液速度的控制。
（5）必要时在初步处理等患者病情稳定后，转入病房进一步治疗。
咳 嗽咳嗽是人体的一种保护性动作，呼吸道的病理性分泌物和从外界吸入呼吸道的异物借咳嗽反射运动而排出体外。咳嗽的原因主要有炎性、机械性和心理性三种，常见的有气管炎症、支气管炎症、机械性刺激（如吸入粉尘、烟雾等）及与焦虑有关的咳嗽等。
1.询问病史
（1）一般信息：性别、年龄以及职业。年轻人的咳嗽以炎症或机械性咳嗽为多见，而老年人长期的咳嗽要警惕肿瘤的可能，从事一些特殊职业的人群（如石棉行业的）出现长期咳嗽应注意职业病的可能。
（2）家族史和既往史：应简单了解一下患者的既往病史、家族史、用药史、过敏史、吸烟史以及类似发作史，有助于疾病的诊断。例如患者口服卡托普利等药物后本身就可引起干咳；患者有过敏史应注意过敏性咳嗽的可能；有慢性支气管炎病史的患者首先考虑慢性支气管炎急性发作可能；部分吸烟者也可干咳。
（3）病情发展：包括咳嗽的起病时间、诱因、持续时间、性质、影响因素、痰液特点、伴随症状等。
1）起病时间：支气管扩张、慢性支气管炎咳嗽以晨起为剧；而左心心力衰竭、支气管哮喘的咳嗽在晚间较剧。
2）影响因素：进食时引起剧烈咳嗽考虑食管气管瘘；而支气管扩张、肺脓肿、胸膜瘘等往往在患者变动体位时加剧。
3）咳嗽性质及痰量、痰色：咽炎、喉炎、早期肺结核、肺癌、胸膜炎、支原体肺炎以干咳无痰多见；而支气管扩张、肺脓肿的咳嗽痰液较多；突然出现的发作性咳嗽常见于吸入刺激性气体引起的急性咽喉炎、气管异物、百日咳等；急性肺水肿可出现粉红色泡沫状痰液；慢性支气管炎痰液为白色泡沫状；绿脓杆菌引起的肺部感染痰液呈绿色；金黄色葡萄球菌引起的肺部感染出现黄痰；痰中有血多见于肺结核、支气管扩张、肺癌等。
4）持续时间：急性发作的咳嗽，伴有卡他症状，考虑急性上呼吸道感染；慢性咳嗽（8周以上），没有其他明显症状，且X线检查未见异常的首先考虑慢性支气管炎。
5）伴随症状：①伴上呼吸道卡他症状的（鼻塞、咽痛、咽痒等），常见于普通感冒；②伴发热，可见于上下呼吸道的感染、肺结核、胸膜炎等；③伴胸痛，多见于各种肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞、气胸等；④伴呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、气胸、大量胸腔积液、肺水肿、气管异物等；⑤伴咯血，多见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿等；⑥伴哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管异物等。
2.体格检查
（1）生命体征：包括血压、脉搏、体温、呼吸。对于咳嗽患者来讲，体温和呼吸的测定尤为重要，体温升高提示感染，而呼吸的快慢可见咳嗽的严重程度，呼吸明显加快的说明患者缺氧或者气道不畅。如果生命体征不稳定则马上进入危重急诊处理流程，先予紧急处理并监护。
（2）一般检查：主要检查皮肤颜色、出汗、皮疹情况和有无消瘦貌。剧烈咳嗽时可有面色苍白、显性出汗等迷走神经兴奋体征；而唇色有发绀说明有明显的缺氧情况；伴有皮疹应注意传染病可能；伴有消瘦貌应特别注意有无恶性肿瘤存在。
（3）专科检查：咳嗽患者的专科检查主要是呼吸系统检查，其次是循环系统。
1）上呼吸道的检查：对口咽、扁桃体、淋巴结和气管位置进行检查。口咽部充血、淋巴滤泡、扁桃体肿大甚至化脓、淋巴结肿大均说明相应部位的炎症，而气管位置的改变常出现于气胸、肺不张、胸腔积液等患者，气胸及胸腔积液患者气管偏向健侧，而肺不张患者气管偏向患侧。
2）下呼吸道的检查：对肺部进行视、触、叩、听诊。其中尤以肺部的听诊最为重要，若闻及啰音，干啰音提示气管痉挛或不畅，湿啰音提示感染或肺水肿。
3）循环系统：主要是心脏听诊，包括心率、心律及杂音的听诊。
3.辅助检查
根据以上简单分析考虑的诊断方向，进行相应的检查。
（1）血常规：可以确定患者有无感染，是细菌性的还是非细菌性的，血象明显升高提示为细菌性感染，血象下降提示病毒感染。而正常的血象亦不排除病毒、支原体等感染可能。
（2）心电图：该项检查对心源性咳嗽进行筛查，例如心律失常可以引起干咳。
（3）胸部X线或CT：咳嗽患者进行胸部X线或CT检查非常重要，可以确定或排除呼吸系统的疾病。
4.初步诊断
根据病史、体格检查及辅助检查，对咳嗽的诊断主要考虑以下几个系统的疾病。
（1）呼吸系统疾病：咳嗽主要考虑该系统疾病。
1）上呼吸道感染：患者往往有受凉史，干咳伴有明显的卡他症状，伴或不伴体温升高，口腔检查可见咽部充血及滤泡形成、扁桃体充血等，血象正常或偏低。
2）咽炎：干咳伴有咽痒、咽痛，咽部充血有滤泡形成，无其他卡他症状。
3）支气管炎：咳嗽伴有咳痰，晨起较重，肺部可有散在不固定的啰音，胸片或胸部CT可见肺纹理变粗。
4）细菌性肺炎：咳嗽伴咳黄色痰液提示金黄色葡萄球菌感染；绿色痰液考虑绿脓杆菌感染；砖红色痰提示克雷伯菌感染；铁锈色痰提示肺炎双球菌感染。但目前往往没有如此典型的痰液色泽，所以必须进一步检查明确。该病患者多有发热，肺部湿性啰音明显，胸片或胸部CT可见炎性改变，血象明显升高。
5）支原体感染：多为干咳或伴白痰，体温持久不退，支原体抗体在发病一周后即可呈阳性延续1个月以上。
6）哮喘：多有哮喘病史，伴有明显的气喘，肺部闻及明显的干啰音。
7）气胸：咳嗽伴有呼吸困难，偶有胸痛，体检有气管移位，两侧呼吸不对称，胸片或胸部CT可明确。
8）气管异物：患者往往有异物吸入史，干咳伴有呼吸困难，可有干啰音，胸片可以明确，但病情严重时往往没时间摄胸片而需先处理。
（2）心源性疾病：心源性疾病引起咳嗽最为常见的是左心功能不全，其特点是干咳伴有呼吸困难、咳粉红色痰液、常在夜间发作、伴有高血压、心率明显加快、两下肺出现细湿啰音，胸片偶有柯氏线。
（3）全身性疾病：包括吸烟导致的咳嗽、ACEI类药物导致咳嗽、过敏性咳嗽等，但他们有一个共同特点，咳嗽均无痰，而且有相应的病史。
5.处理
（1）一般处理：忌刺激性及生冷食物，注意休息。
（2）对因治疗：针对原发疾病进行治疗。如肺部感染则予抗感染治疗；心功能不全则予减轻心脏负荷治疗；心律失常则予纠正心律失常处理；气道异物予清除异物；哮喘予解痉平喘治疗；过敏性咳嗽予抗过敏治疗；气胸则予排气治疗等。
