病例13胆囊息肉术后并发胆管狭窄
一、病史摘要
患者，45岁。因“右上腹不适2年多”于××年4月19日到A医院住院诊治。入院查体：皮肤巩膜无黄染，腹部外形正常，软，无压痛，肠鸣音无亢进。腹部B超示：①慢性胆囊炎，胆囊息肉（0.8cm）；②慢性胃炎。入院诊断：胆囊炎，胆囊息肉。
患者于4月20日在全麻下行胆囊切除术。术后病理诊断：慢性胆囊炎伴胆固醇性息肉。术后第一天患者出现巩膜黄染，术后第二天血生化检查：ALT395U／L，AST219U／L，TBIL96.6μmol／L，DBIL63.5μmol／L，ALP184U／L，γ‐GT209U／L。术后第3d，B超示：①肝门部肝内胆管略扩张；②胆总管中上段局部狭窄。
第二次在全麻下行剖腹探查，术中发现总胆管下段狭窄（伴水肿黏连），上段稍扩张（0.7cm左右），遂行胆总管空肠Roux‐y吻合术。术后诊断：胆总管下段狭窄（考虑先天性）。术后予护肝、补液、抗炎等对症治疗。
患者黄疸消退，一般情况好转，20d后出院。
2个月后患者开始出现上腹剧痛、高热等症状。分别到B医院、C医院检查，均诊断为：胆道感染伴胆管泥沙样结石。5个月后患者因胆囊切除术后，胆肠内引流术后上腹部不适，入住B院肝胆胰外科治疗。入院初步诊断：胆囊切除术后，胆肠内引流术后，胆肠吻合口狭窄，左肝内胆管结石，胆管炎。住院15d后在全麻下行剖腹探查，胆管空肠吻合口离断，胆管空肠吻合，小肠部分切除术。术后恢复良好，20d后出院。B医院肝功能检查报告（首次发病后第2年4月29日）：ALT58U／L，AST48U／L，DBIL9μmol／L。
二、医患双方争议意见
患方认为：院方在为患者的诊疗过程中诊断不明确，行胆囊切除手术指征把握不严格；手术中损伤胆总管导致患者出现黄疸并迅速加重。院方仓促进行第二次手术，不仅没有纠正第一次手术的错误，反而加重病情并导致第三次手术。院方第一、第二次手术都是错误的，构成医疗事故。
医方认为：患者上腹部不适反复发作已有两年多，反复发作的炎性胆囊有手术切除指征，胆囊切除术后出现黄疸是由于患者先天胆管狭窄加手术后胆管水肿黏连所致。院方的医疗行为符合医疗原则，不构成医疗事故。
三、诊疗过程分析
1.胆囊息肉的诊断和处理
胆囊息肉临床分类包括：①胆固醇性息肉：占50%以上，迄今为止尚未发现癌变的报道。B超特征：大多数＜10mm，多发为主，多见于胆囊体部，可见细小的蒂，富含胆固醇者可见微弱的声影。②良性非胆固醇性息肉样病变：占40%，包括炎性息肉、腺瘤、腺肌瘤。③息肉型早期胆囊癌：占10%。B超特征：瘤体＞10mm，单发，多位胆囊颈部，高回声，50%可伴有结石。
胆囊息肉样病变中绝大多数为良性病变，大多数可保守治疗，无需手术，但需定期B超检查（3～6个月复查一次）。具备下列条件时需手术治疗（可疑肿瘤性病变或癌前病变）：①病变直径＞10mm；②广基单发病变；③有增大趋势，年龄＞50岁；④胆囊腺肌瘤样病变合并胆囊结石。
本例患者45岁，腹部B超示慢性胆囊炎，胆囊息肉（直径0.8cm），确诊第二天即行胆囊切除术。
2.胆囊切除术后黄疸原因分析
胆囊切除术后短期内出现黄疸的原因主要有：①术中遗漏胆总管结石；②术中遗漏胆总管下端其他病变，如壶腹部肿瘤等；③术中胆道损伤。
胆囊切除术胆道损伤的原因：①胆囊炎反复发作致严重黏连，或急性炎症期水肿严重，极易损伤胆道。②胆囊动脉和胆管变异，或胆囊管过长，或胆囊管开口于右肝管，或胆囊管螺旋形开口胆管后壁等，在操作时均易损伤胆道。③操作技术与人为因素：操作技术不熟练，手术操作不规范。
因此，胆囊切除术时要注意预防胆道损伤，注意手术时机和手术方式的选择，应廓清解剖结构，谨慎操作。
本例患者术前无明确的黄疸史（病历中没有肝功能异常）、术前B超检查无胆管扩张表现，首次手术记录也未描写有胆总管下端狭窄，缺乏诊断先天性胆总管狭窄的依据。患者术后第二天即出现黄疸，而再次手术中也没有发现结石、肿瘤等其他病变，推断胆道狭窄的最可能原因与手术有关。
3.胆道术后并发胆管狭窄的诊治
胆管狭窄的主要原因如下：①良性病变：先天性、医源性、损伤性、炎性、良性肿瘤和原发性硬化性胆管炎。②恶性病变：胰腺癌、胆管癌、壶腹癌、胆囊癌和转移性癌等。
医源性胆道狭窄最常见的是术中胆道损伤，如在胆囊切除术中误将胆总管当作胆囊管结扎、切断等；此外，术中使用钛夹或缝扎、电凝止血等不当也可引起胆道损伤。
胆道狭窄可分为完全狭窄和不完全狭窄。完全狭窄常于术后早期发生，主要表现为进行性加重的黄疸和胆汁性腹水；不完全狭窄多于2年内发生，主要表现为间歇性腹痛、黄疸和反复胆管炎发作。根据临床症状、实验室检查、MRCP或ERCP等可做出诊断。
一般良性狭窄首选手术治疗（胆道空肠Roux‐en‐Y吻合），认为重建术式选择胆管空肠Roux‐Y吻合术效果最好，即使再次行胆管空肠Roux‐Y吻合，其长期优良率也可达90%～91%。但对于肝门部的高位胆道狭窄，术中难以分离出近端扩张胆管，不适合手术。
本例患者首次术后出现明显的黄疸和肝内胆管的扩张，要考虑胆囊切除术中胆道损伤引起的胆道狭窄。二次手术选择行胆管空肠吻合，手术方式选择恰当。
4.胆肠吻合术后吻合口狭窄
胆肠吻合术往往作为胆道损伤等疾病的首选手术方式，但其术后吻合口狭窄的发生率较高。其原因包括：①术式选择不当；②病灶清除不彻底，引流不够通畅；③吻合技术及使用材料问题。胆囊切除术所致胆道损伤再次手术行胆肠吻合，相当部分患者胆道及周围组织水肿或感染较重，手术难度大，术后可能出现吻合口狭窄。再次行胆肠吻合时，一般要求吻合口足够大，同时要求术中引流，材料可靠，位置恰当，固定妥善，术后支撑应不少于半年。有研究表明，胆肠吻合口内放置支撑管，能够抑制吻合口疤痕增生。胆肠吻合口狭窄，易造成反复发作的胆管炎，最终形成胆汁性肝硬化、门静脉高压症，有较高的病死率，是胆道外科中的难题。
本例患者第二次手术后胆肠吻合口狭窄，再行第三次手术。
四、专家点评
患者初次确诊胆囊息肉＜1cm，完全可选择密切随访，然而第二天即行手术，过于积极且手术指征过宽，以至于胆囊切除术后并发症致使术后黄疸和胆管狭窄。
参考文献
1.［美］萨比斯通主编.克氏外科学.第15版.王德炳主译.北京：人民卫生出版社，2002.
2.迟彦邦，主编.实用肝胆外科.石家庄：河北科学技术出版社，1996.
3.甄茂椅，吴立胜，涂从银，等.胆肠吻合术后吻合口狭窄45例临床分析和再处理.肝胆外科杂志.2006，14（6）：425－427.
病例14胆石症合并肝脓肿
一、病史摘要
患者，男，68岁。因“右上腹痛伴畏寒发热4d”于××年7月4日至A医院住院治疗。入院查体：体温37.8℃，脉搏90次／min，呼吸20次／min，血压100／60mmHg，急性病容，全身皮肤巩膜无黄染，心肺检查，腹平软，右上腹季肋部压痛，墨菲氏征（＋），肝脾肋下未及，移动性浊音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。血象升高。B超示：急性胆囊炎，胆囊结石。
初步诊断：急性胆囊炎，胆囊结石。
当日下午急诊行胆囊切除术，术中探查见肝脏呈弥漫性增大，右肝膈顶部可及5cm×3cm高低不平结节状肿块，穿刺后未抽出液体；胆囊约7cm×3cm大小，扪及两枚结石；胃、脾、胰腺、肠及盆腔脏器未见异常，行胆囊切除术。术后诊断：急性胆囊炎，胆囊结石，肝脓肿。术后予抗炎对症治疗。
术后血常规监测情况：术后第2dWBC13.8×109L，中性粒细胞88.6%；第4dWBC14.4×109／L，中性粒细胞78.8%；第5dWBC22×109／L，中性粒细胞82.7%；第8dWBC19.7×109／L，中性粒细胞77.5%。
术后第10d腹部CT：肝右叶多发良性病变，肝脓肿首先考虑。术后15日（7月19日）因家属要求，患者出院。出院情况：体温正常，皮肤巩膜无黄染，腹平软，无压痛，切口Ⅱ／甲愈合。血常规：WBC20.2×109／L，中性粒细胞85.2%。出院诊断：急性胆囊炎，胆囊结石，肝脓肿。
8月2日（出院后14d），患者再次至A医院住院治疗。主诉：右上腹部不适伴反复发热20余天。入院专科检查：皮肤巩膜黄染，心肺，腹平坦，软，无压痛反跳痛，移动性浊音，肝区叩击痛（±），肠鸣音正常。B超示：肝右叶液性包块（考虑肝脓肿）、右肝内胆管多发性结石、胆总管轻度扩张（未见明显梗阻物）。入院诊断：胆囊切除术后，右肝多发性囊肿伴感染。予抗炎对症治疗。
入院第8dB超检查：肝右叶见一16.0cm×7.1cm大小的液性暗区。
第9d下午行“肝脓肿切排＋引流术”。术中见：脓肿位于肝右叶（Ⅴ段），约16cm×10cm×10cm大小，内有300ml黄白色混浊脓液。术中创面渗血严重，生命体征不稳定，放弃肝门部胆管的探查，结束手术。术后经抗炎、对症、支持治疗，病情一度好转。
入院第28d血常规：白细胞19.6×109／L，中性粒细胞88.8%。病人诉创口局部疼痛。随后病情进一步加重，患者出现乏力，巩膜黄染，双下肢浮肿等，创口换药时见有少量渗出，周围组织坏死。第41d患者出院，出院时体温36.7℃，心率60次／min，血压110／70mmHg，全身皮肤明显黄染，心肺，全腹无压痛，双下肢浮肿。出院诊断：右肝后叶结石伴脓肿，低蛋白血症，肝阻塞性黄疸。
出院4d后，患者转至B医院住院治疗。诊断：肝多发脓肿，胆囊切除术后，胆道感染，急性肝衰竭。经护肝、退黄、利尿、抗感染及对症治疗，病情仍呈进一步恶化，入院6d后患者自动出院，最终死亡。
二、医患双方争议意见
患方认为：A医院违反诊疗规程，误诊误治，手术方案错误；未及时对“肝脓肿”作切排引流处理，引起感染扩散，导致患者死亡。
医方认为：在对患者的诊治过程中，医院已竭尽全力救治，无违法、违章及过失行为，患者死亡系病情危重所致。
三、争议相关诊疗事件分析
1.胆石症的手术指征和时机
胆囊切除术是胆囊结石治疗的最佳选择。胆囊结石反复发作，引起临床症状；嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处的胆囊结石可导致急性胆囊炎或胆囊坏疽穿孔；慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌；结石充满胆囊，虽无明显临床症状，实际上胆囊已无功能。上述情况均应视为胆囊切除的适应证。
无症状胆囊结石手术治疗指征为：①胆囊无功能（胆囊造影不显影或经B超检查证实）；②胆囊结石＞3cm（较＜1cm癌变率超过10倍）；③有胰腺炎病史；④合并糖尿病、年老体弱的高危病人（此类患者择期治疗风险较低）。
急性胆囊炎治疗方法的选择和手术治疗的时机，应根据每个病人的具体情况，区别对待。结石性急性胆囊炎经非手术治疗，60%～80%的病人病情缓解，需要时可择期施行手术，择期性胆囊切除术比急性期时手术的并发症率和死亡率要低得多。因而需要掌握最有利的手术时机。非结石性急性胆囊炎的情况较为复杂，严重并发症的发生率高，故多倾向于早期手术。急诊手术一般控制在起病后72h以内，多数主张在24～48h内为佳。
急性胆囊炎患者若发生严重并发症（如化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆囊穿孔、败血症、多发性肝脓肿）时，病死率高，应注意避免。在非手术治疗过程中，有以下情况，应急诊手术或及早手术：①寒战、高热，白细胞计数在20×109／L以上；②黄疸加重；③胆囊胀大，张力高；④局部腹膜刺激征；⑤并发重症急性胰腺炎；⑥60岁以上的老年病人，容易发生严重并发症，应多采取早期手术处理。
本例患者胆囊切除手术在发病后96h，虽然急性胆囊炎伴胆石症诊断明确，但没有胆囊结石嵌顿，也没有引起并发症如化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆囊穿孔、败血症的相应临床表现和依据。
2.肝脓肿诊断和治疗方案的选择
细菌性肝脓肿的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。最主要的感染途径有：①胆道：胆管结石、胆道蛔虫症等并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行，是主要原因。②肝动脉：体内其他部位的化脓性病变，如化脓性骨髓炎、痈等并发菌血症时，细菌可经肝动脉入肝。
③门静脉：较少见。如坏疽性阑尾炎、菌痢等，引起门静脉属支的血栓性静脉炎，脓毒栓子脱落入肝引起。④淋巴系统：肝脏毗邻病灶的细菌通过淋巴管入肝。⑤其他：如肝外伤后感染、隐匿性肝脓肿（多见于糖尿病）等。
