PT21.5s，APTT测不出，空腹血糖320mg／L，血钾4.32mmol／L（18：35报告）。19：00给予5%葡萄糖注射液100ml＋凝血酶原复合物400U静脉滴注。根据同日22：00诊疗知情同意记录：患者突然出现神志不清，双眼左外侧斜视、固定，呼之不应，伴恶心呕吐一次，数分钟后神志转清，四肢活动好，经会诊，告知家属病情，考虑颅内自发性出血不能排除，患者随时有病程加重、死亡的危险，给予输血浆、止血、补充凝血因子等对症药物治疗（患方认为，22：00患者无神志不清，而是大声呼喊病痛，呼之不应属不实，给予的药物都没有滴进去）。23：10患者出现烦躁不安，神志恍惚，查体：
精神软，血压81／59mmHg，心率80次／min，律齐，呼吸略促，对光反射迟钝等症状。23：20患者突然神志不清，心跳、呼吸停止，瞳孔散大，经抢救无效于23：55宣布死亡。死亡诊断：乙肝后肝硬化，肝性脑病（昏迷期），自发性颅内出血？
二、医患双方争议意见
患方认为：院方在对患者病情的诊断、分析、治疗过程中存在严重缺陷。
医方明知患者有肝功能损害及近期做过外科手术的病史，在没有出血的情况下，擅用凝血酶原复合物，且没有密切观察患者有无血管内凝血或血栓的症状；用谷氨酸钾3支静脉滴注，造成电解质紊乱加重病情；当患者用药后发生严重反应时，医方没有采取针对性的抢救措施，致使患者突然死亡。
医方认为：在为患者治疗和抢救的整个过程中没有违反诊疗常规，不存在诊断及药物使用上的缺陷。
三、争议相关诊疗事件分析
（1）肝硬化合并脑病鉴别诊断。肝性脑病是肝硬化的常见并发症。主要与氨中毒有关，其次与假性神经递质作用、氨基酸代谢不平衡、电解质和酸碱代谢紊乱等有关。肝性脑病常有感染、电解质紊乱、缺血缺氧、消化道出血、摄入过多的蛋白质饮食等诱因。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：一期（前驱期），轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺，应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼（击）样震颤，脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。二期（昏迷前期），以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病，此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等，此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常，患者可出现不随意运动及运动失调。三期（昏睡期），以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉，扑翼样震颤仍可引出，肌张力增加，四肢被动运动常有抗力，锥体系征常呈阳性，脑电图有异常波形。四期（昏迷期），神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤无法引出，浅昏迷时，对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛等，脑电图明显异常。
患者入院前2d有头晕、乏力，有时伴神志模糊，精神紊乱，记忆力下降的表现，根据其乙肝后肝硬化病史及有腹水表现，应考虑到肝性脑病（前驱期）的可能。但从病史看患者无明显肝性脑病的诱因，症状主要表现为意识水平的下降，无典型的性格改变和扑翼样震颤，且无血氨结果，肝性脑病的诊断依据不充分。患者有左侧肢体乏力，皮肤瘀斑，血常规提示血小板减少，凝血功能严重障碍，具有自发性出血倾向。对于存在高度出血风险的患者，诊断肝性脑病，应排除神经系统本身的病变，如颅内出血的可能，应及时行颅脑CT以排查。入院后患者病情加重，出现神志不清，双眼左外侧斜视、固定，呼之不应，伴恶心呕吐一次，数分钟后神志转清，四肢活动好，此时患者出现明显的神经体征，考虑肝性脑病加重的可能时，更应考虑颅内自发性出血、颅高压及脑疝的可能，但缺乏影像学证据支持诊断。
（2）肝性脑病的治疗规范。根据2006年中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会制订的《肝衰竭诊疗指南》，肝性脑病的治疗为：①去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等（Ⅲ）。②限制蛋白质饮食（Ⅲ）。③应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收（Ⅲ）。④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸、门冬氨酸等降氨药物（Ⅲ）。⑤酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡（Ⅲ）。⑥人工肝支持治疗。
谷氨酸钾为脱氨药物，能与血中过多的氨结合成无毒的谷氨酰胺，后者在肾脏经谷胺酰胺酶作用将氨解离，由尿排出，此类药为强碱弱酸盐，在使用时，要注意血气分析结果酌情选用，有碱中毒者，不建议使用。在肝硬化、肝性脑病患者中，长期使用利尿剂，常常存在电解质紊乱及代谢性碱中毒，碱中毒时可以表现为头晕、嗜睡、性格改变、谵妄和昏迷，出现躁动，手足麻木和抽搦，腱反射亢进等。
本病例中患者电解质血钾在正常范围，但无血气分析结果，是否存在碱中毒不可得知，应用谷氨酸钾后是否加重碱中毒而导致病情恶化加重有待商榷。
（3）肝硬化患者凝血药物和血制品的使用规范。对于出血的治疗：对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显着减少者可输注血小板（Ⅲ），可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物（Ⅲ）。
患者肝硬化肝功能衰竭，血常规中血小板明显减少，凝血功能明显异常，且皮肤存在瘀斑，虽未见明显活动性出血，但具有出血倾向，存在非常高的自发性出血风险，符合输血浆的指征。
凝血酶原复合物主要包含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，可用于肝硬化凝血因子缺乏引起的出血。输注血小板适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。血小板计数＞100×109／L，可以不输；血小板计数＜50×109／L，应考虑输；血小板计数在（50～100）×109／L之间，应根据出血是否易于控制来决定。本例患者血小板53×109／L，患者入院时考虑皮肤瘀斑出血，予以输凝血因子后可不输血小板，此后病情加重，意识水平下降，考虑颅内自发性出血及弥散性血管内凝血可能，在输凝血酶原复合物、血浆的同时应予输血小板。
四、专家点评
患者有乙肝肝硬化病史，根据症状及检查其诊断“乙肝后肝硬化失代偿期”明确；根据肝硬化腹水病史及出现神志改变，需要考虑“肝性脑病”；但患者入院时即有凝血功能障碍，出血倾向，患者神志改变，病情进展难以用单一的肝性脑病解释，应进行颅脑影像学检查明确有无“自发性颅内出血”，并应积极预防自发性颅内出血。本例患者病情急剧加重，颅内自发性出血可能性极大，更应引起重视。本病例中患者入院后考虑肝性脑病及凝血功能障碍，予以谷氨酸钾治疗，此类药为强碱弱酸盐，要注意血气分析结果酌情选用，有碱中毒者，不建议使用。医院在处理“肝性脑病”上存在缺陷。
此外，本例患者病情变化过程中出现血压下降，而无呕血、黑便等消化道出血症状，则肝硬化门静脉高压所致胃肠壁外等罕见部位静脉曲张破裂引起腹腔内大出血应在鉴别诊断之列。肝硬化曲张静脉所致腹腔内出血，其临床表现有如下特征：①出血量大，多在2000ml以上，均有低血压，预后极其凶险，国内外文献报道死亡率极高；②临床表现以急性腹痛为主，腹围增加；③腹膜后可形成广泛巨大血肿，腹部穿刺可抽出不凝固血液；④由于本病极为罕见，临床医师对其认识不足，极易延误诊断；⑤手术治疗是挽救患者生命的唯一方法。因此，如确如患方声称有“大声呼喊病痛”，且是腹痛，更要考虑有腹腔内大出血可能，应及时予辅助检查以进一步证实或排除。
参考文献
1.陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2005.
2.中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南.中华肝脏病杂志，2006，14（9）：644－646.
3.周建国，赵正兰，万燕青.肝硬化腹膜后曲张静脉破裂致腹腔内大出血诊治体会.临床外科杂志，2002，10（6）：387.
