细菌性肝脓肿右叶多发多见，单发常＞5cm，诊断主要依赖：①临床表现：寒战高热、肝区疼痛、肝肿大；②影像学表现：B超、CT等；③诊断性穿刺：抽出脓性液体。
细菌性肝脓肿治疗原则为充分引流（手术或非手术）＋早期大剂量联合有效抗生素＋支持疗法。非手术治疗的适应证：①急性期但尚未局限的肝脓肿和多发性肝脓肿；②单个较大脓肿，可在B超引导下穿刺吸脓；③多发小囊肿应用全身抗生素不能控制，可经肝动脉或门静脉内置导管抗生素治疗。手术治疗的适应证为：①穿刺吸脓失败；②脓肿发生溃破；③多个较大脓肿；④原发病需要开腹处理，如胆道梗阻。
本例患者第一次手术，发现早期肝脓肿且液化不全，穿刺没有脓液。
第二次入院肝脓肿诊断明确后，经保守治疗效果不佳（血象不下降，B超液性暗区无显着变化），8d后再行手术对肝脓肿作引流。
3.胆源性肝脓肿的处理
胆源性肝脓肿与胆道相通，两者细菌互通，难以痊愈。因此治疗胆源性肝脓肿时除处理肝脓肿外，尚需处理肝胆管结石和胆管梗阻。对于脓肿液化完全、＞5cm、无分隔的患者可选择先于B超引导下经皮穿刺置管引流，病情稳定后1～2周再行手术。
肝内胆管结石致肝脓肿手术治疗首选肝叶切除术，其适应证为：①慢性厚壁脓肿；切开引流后脓壁不塌陷；留有死腔；窦道长期流脓不愈；②肝内胆管结石反复合并肝脓肿，肝叶严重破坏失去正常功能；③位于肝脏前缘的较大脓肿，穿破可能性大。
急诊肝叶切除术指征为肝内胆管结石合并肝脓肿，全身情况良好，中毒症状不严重，术中应用大剂量抗生素。
本例患者术后第10d腹部CT：肝右叶多发良性病变，肝脓肿首先考虑。B超示：肝右叶液性大包块（考虑肝脓肿），右肝内胆管多发性结石，胆总管轻度扩张，考虑为单个大脓肿伴多发结石。仓促中勉强行第二次手术，仅仅做了引流术。
四、专家点评
高龄患者，初次入院诊断为急性胆囊炎发作，在未明确是否伴有结石以及胆管、肝脏病情程度及有无并发症情况下，急诊行胆囊切除手术。虽然不能说没有手术指征，但过于积极，也非最佳手术时机，如果严格掌握急诊手术指征，采用先保守后择期胆囊切除可能改变预后；对于术后针对肝脓肿的保守治疗虽然无可非议，但在药物保守治疗无效的情况下却迟迟没有进行穿刺引流，又显得过于保守。直至8d后采用二次手术，仅能单纯引流作用而已。最后患者严重感染耗竭，并在二次手术沉重打击下，衰竭死亡。教训深刻。
参考文献
1.吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.
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3.王剑明，邹声泉.肝内胆管结石合并胆管炎及肝脓肿的诊治现状.2004，12（12）：765－766.
病例15胆囊结石手术大出血
一、病史摘要
患者，男性，1955年出生。主诉“上腹痛2h余”，于××年×月21日入住A医院内科治疗。入院检查：体温36.4℃，脉搏70次／min，呼吸20次／min，血压101／53mmHg，肝病容，巩膜黄染，前胸壁散在蜘蛛痣，腹部膨隆，上腹见一曲张静脉，上腹剑突下偏右压痛，肝肋下未及，脾脏平脐，移浊（±）。B超检查示：①肝内回声增粗，提示肝硬化；②慢性胆囊炎伴多发结石；③脾肿大；④腹腔积液。食道钡餐造影诊断：考虑为食管静脉曲张（早期）。实验室检查：Hb110g／L，WBC2.6×109／L，PLT50×109／L，TBIL71.12μmol／L，DBIL20.59μmol／LTP60.8g／L，ALB29.2g／L，A／G0.92CHE1578IU／L，PT45.4s。入院诊断：①慢性胆囊炎急性发作、胆囊多发结石；②肝炎后肝硬化失代偿期。
入院后予抗炎、解痉、护肝、改善凝血功能等治疗，疼痛减轻，于入院第4d转外科继续治疗。第5d患者复查PT10.9s，即于第6d下午2时45分在全麻下行脾切除术＋胆囊切除术＋腹腔引流术。
术中发生胆囊床大出血，予以压迫、出血处缝合、输血等处理，仍有严重渗血，难以止住，术中曾一度因出血致血压下降至60／40mmHg。先后请两名高级医生上台手术积极止血及ICU主任参加抢救，至手术5h许，肝脏渗血明显减少，血压回升，予以创面压迫止血后，缝合切口。但约15min后发现腹腔积血引流增多，再次探查，发现肝脏胆囊床下方广泛渗血，虽经压迫止血，切除胆囊等措施肝脏仍渗血不断，经输血抗休克治疗，患者血压仍难以回升。晚上10时许（手术后8h），请B医院大外科主任参与会诊抢救，11时起血压持续为零，经抢救无效，患者于次日0时45分（手术后10h）死亡。
二、医患双方争议
患方认为：医方在家属难知病情的状况下，将患者从内科转外科治疗，违反诊疗原则，手术指征不明的情况下将有菌的胆道手术与无菌的脾切除手术同时进行，并且未对手术进行认真的研究，手术前准备仓促，备血仅400ml。查病历记录的死亡时间与实际死亡时间不相符。因此，对患者的死亡医方有不可推卸的直接责任。
医方认为：患者有脾切除和胆囊切除的手术适应证，并无手术禁忌证。
本院术前准备充分，而且已将手术中、手术后可能发生的致命性意外及手术并发症等向患者家属详细说明。手术中抢救及时、规范，积极请高级专家和上级医院组织抢救及指导抢救治疗，但终因效果不佳，难以控制的失血性休克致循环衰竭死亡，实属医疗意外。
三、争议相关诊疗事件分析
1.关于胆囊炎胆石症手术指征和手术时机
据统计约95%急性胆囊炎合并胆囊结石，公认的手术指征为：①急性发病在48～72h内；②非手术治疗无效，病情恶化；③胆囊穿孔并腹膜炎；④并急性化脓性胆管炎；⑤年老体弱的高危病人处于最佳手术状态时；⑥有症状慢性胆囊炎、胆石症反复发作，需要手术治疗的；⑦无症状胆囊炎、胆石症有下列情况：胆囊无功能（胆囊造影不显影或B超检查证实）；胆囊结石＞3cm（致胆囊癌危险超过10倍）；有胰腺炎病史；合并糖尿病或年老体弱有急性发病高危可能需作择期治疗降低风险的。
本例患者属于体弱无症状慢性胆囊炎胆石症患者，考虑急性发作期经过内科保守治疗后症状已缓解，且病程已经超过72h，又属于体弱高危病人，不符合上述手术指征①，②，⑤的治疗原则。
2.关于肝硬化门脉高压症脾切除
脾肿大程度与门脉高压严重程度相关。血吸虫肝硬化、结节性肝硬化年轻患者脾肿大较明显。脾肿大早期多呈充血性肿大，晚期多伴有增生性肿大。增生性脾肿大与脾功能亢进相关。规范的脾亢行脾切除前应行骨髓穿刺以明确脾功能亢进，并排除骨髓造血功能障碍。
有关肝硬化门脉高压症患者是否宜行脾切除仍存在争议。支持的观点认为：切脾可减轻门脉压和解除脾功能亢进；门脉高压脾肿大属病理脾，不具备正常免疫功能，切脾可延缓肝硬化过程。反对的观点认为：门脉高压患者免疫功能减弱，切脾患者免疫功能进一步减弱；充血性脾肿大对门脉系统高血容量有缓冲功能，切脾更易并发曲张静脉破裂出血；脾切除后的脾静脉残支内易有血栓形成，可延伸至门静脉。共同的观点是主张在切脾时作降门脉压手术（分流）同时解决脾亢和防止上消化道大出血的并发症，但是肝功能严重不良时禁忌。为获得满意的手术疗效，应尽量在良好肝功能状况下进行手术，尽可能使术前肝功能状况达到或接近ChildA级水平，对肝功能不良者，手术宜慎重考虑和选择。
本患者脾肿大明显，伴有血三系减少，没有上消化道出血史，食管钡餐有轻度曲张静脉存在。脾切术前未行骨髓穿刺及活检以明确脾亢和排除乙肝相关骨髓造血功能障碍，入院时肝功能检查属childC级。应该考虑有脾切除手术禁忌证存在。
1.胆囊切除术中出血不止原因
胆囊切除术中出血主要有如下病因：
（1）凝血障碍：如肝硬化门脉高压症患者有肝功能损害，凝血因子合成减少，易于引起胆囊床广泛性渗血。
（2）胆囊的供血动脉变异：胆囊动脉多为一支型，最常见的是从右肝动脉发出，约占80%，少数从左肝动脉发出。也有从胃十二指肠动脉、肝固有动脉及肠系膜上动脉发出的胆囊动脉，这种动脉往往在胆囊颈管部后叶腹膜近肝床部进入胆囊，不注意胆囊动脉这种变异，往往会造成意外出血。
（3）肝损伤出血：胆囊切除术中造成肝脏损伤的原因常有①胆囊炎症反复发作，网膜与肝脏粘连，分离网膜粘连时，撕裂肝脏；②胆囊急性炎症期或胆囊张力过高，胆囊床解剖不清；③萎缩性胆囊炎及胆囊癌的病人往往没有正常的解剖间隙，切除过程中，电刀刺入肝实质，造成肝损伤出血。
（4）胆囊撕裂；胆囊床或手术野渗血。
（5）操作失误：手术方法不当引起大出血。
本例患者发生胆囊切除术中大出血，切除胆囊后肝脏仍渗血不断，入院时PT“45.4s”，经治疗5d术前PT为“10.9s”。术中还未切除胆囊即发生大量出血。即使是胆囊切除术后，胆囊床出血虽然多见，但只要凝血功能良好，一般经过术中及术后的处理，不会发生严重的并发症，术后发生大出血很少见。本例患者发生大出血其原因若无术中损伤或操作不当，本例患者PT从入院时的45.4s，4d内纠正到术前10.9s值得怀疑。
2.肝功能Child‐Pugh分级
国际公认肝硬化患者术前应进行肝功能的Child‐Pugh分级，以评估手术死亡率。
本例患者Child‐Pugh分级入院时为11分，术前PT复查后降为9分，属B级，手术风险很大，若无强烈的手术指征，原则上不应该考虑急诊手术。
四、专家点评
患者诊断明确，原发病系肝炎后肝硬化失代偿期、门脉高压，伴有慢性胆囊炎、胆石症。考虑胆囊炎急性发作，经内科保守治疗有效。患者属于体弱高危病人，外科手术治疗不仅指征不强，且未能排除禁忌证。手术时机把握不当，术前准备仓促，虽然患者属于肝硬化晚期重症，医方主观和客观上也尽力救治，但对于患者提前终止生命，仍负有不可推卸的医疗责任。
参考文献
1.黄筵庭，王正康.腹部外科新手术.北京：中国协和医科大学出版社，2007.
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病例16ERCP术后胆漏
一、病史摘要
患者，48岁。因“脐周痛一天余”，于××年6月26日入住A医院。
体检：急性病容，脐周压痛（＋），右下腹压痛（＋），无肌紧张。肝功能检查示：TBIL39.07μmol／L，DBIL14.99μmol／L，ALT22U／L，ALP62U／L。
B超检查示胆囊炎、胆囊多发结石、胆管结石。入院诊断：慢性胆囊炎，胆囊多发结石，胆管结石。入院后第3d全麻下行胆囊切除＋胆总管切开探查＋T管引流术，术后予以抗炎输液等对症治疗。入院第8d复查肝功能：
TBIL20.31μmol／L，DBIL6.97μmol／L，ALT106U／L，AST137U／L。术后12dT管造影显示胆总管下段进入肠道通畅。术后15d拔T管，患者于7月15日出院。
患者出院后反复出现腹痛症状。出院后2个月肝功能检查示：ALT210U／L，TBIL62.61μmol／L，DBIL31.68μmol／L。出院后3个月患者因“胆囊切除术后，右上腹胀痛3月余”入住B医院。入院体检：皮肤黏膜无黄染，腹平，右上腹轻压痛，肝脾肋下未及；ALT539U／L。B超示：胆总管上段扩张。CT检查示：肝内胆管及胆总管上段扩张。入院诊断：①腹痛待查，②胆总管结石？③胆管疤痕狭窄？
入院后1周行ERCP术，术中见胆总管上段狭窄，行EST和胆管扩张术。术后患者出现右上腹胀痛、发热等不适。腹部平片提示：肠腔大量积气，予禁食、胃肠减压、抗感染及对症支持治疗。ERCP术后16d，B超示：腹腔积液。行腹腔穿刺抽出混浊的脓性胆汁约400ml，经腹腔置管引流，病情未缓解。
保守治疗10d后行剖腹探查，探查见腹腔内未见渗液，后腹膜充满脓性胆汁和大量棉絮状脓性坏死物，约2000ml，解剖胆总管，见胆总管无扩张，直径约0.6cm，其上段前后壁均有缺损，仅1／3管壁相连，缺损长度约0.8cm，行肝胆管空肠Roux‐en‐Y吻合术，后腹膜冲洗引流清创术。
