3.增加因传导阻滞及／或心动过缓导致的危及生命的室性心律失常患者的心率。因为长时间的停顿或严重的心动过缓可诱发室速或室颤的发生。
4.对药物及电复律治疗无效的顽固性室上速与室速患者，TCP 可提供超速起搏。但因起搏装置设定的频率上限而使其应用受到限制。
5.当经静脉起搏无法获得或不能采用时，TCP 可作为一种暂时性的起搏方法使用，如患者有脓毒血症或严重的出血倾向时。
6.对于急性心肌梗死且有发生较高程度房室传导阻滞（二度和三度）危险者，新出现的束支传导阻滞或双束支阻滞的高度危险患者，或有症状的窦房结功能异常时，应将起搏器处于备用状态（STANDBY 模式）。
【禁忌证】
1.严重的低体温者。因此时的心动过缓可能是因低代谢率引起的生理反应。使用起搏器后，处于低温状态下的心室更易引起室颤而对除颤不敏感，从而更难复苏。
2.心脏停搏者为相对禁忌证。美国心脏协会（AHA）2005指南中不推荐对停搏患者中断心脏按压来进行起搏，因其不能提高复苏成功率。
【物品准备】
1.带监护功能的经皮起搏器。
2.多功能导线或起搏导线。
3.起搏电极。
4.ECG 导线与电极。
5.监护仪记录纸。
6.高级心脏生命支持（ACLS）相关的设备。
7.镇静或镇痛药。
【患者评估】
1.评估患者的心律以尽早发现需要体外起搏治疗的心律失常。
2.确定心律失常对患者血液动力学的影响，如有无神志的改变、收缩压＜90mmHg、眩晕、气急、恶心、呕吐、皮肤湿冷、大汗或者胸痛等。是否需要起搏取决于心律失常有无影响患者的心排出量或组织、器官的灌注。
【患者的准备】
1.向清醒患者简要说明TCP 的目的及步骤，描述起搏时可能伴随的感觉，包括使用TCP 可能导致的不适，镇静、镇痛药的选择等。告诉患者当采用低电流时会有类似于针刺的感觉，而高电流时有类似重击的感觉。在操作过程中可能需要反复告知患者上述情况。
2.持续床边ECG 监护。
3.根据需要及医嘱使用镇静、镇痛剂。
4.将心电图电极黏贴于清洁、干燥的胸部皮肤上，选择Ⅱ导联，该导联能给予清晰的起搏模拟图形。ECG 导线应与起搏器相连，以便按需模式的运作。
5.打印一份有患者生命体征资料的基础心电图节律记录。
【操作步骤】
1.洗手。
2.按仪器制造商的建议，电极片的放置采用上‐下位（胸骨‐心尖部）或前‐后位置（图20‐69）。保证皮肤的清洁、干燥。可用肥皂和水清洁皮肤，以去除油膏或润肤品等，擦干皮肤，勿用其他清洁产品。过多的毛发应用剪刀剪除而非剃除，因为剃毛可引起轻微的皮肤擦伤而增加皮肤烧伤的可能。电极不可放置在导线、金属物、引流管、敷料、心电图电极、植入性复律器／除颤器或者药物贴剂的上面。黏贴电极时应注意，尽量减少电极下方空气的进入，从而利于增加电的传导。在电极外周用力加压以增加粘合性，轻轻按压电极的中心部位以去除残留的空气，保证电极与皮肤良好的粘着性。
A 为上‐下位，B 为前‐后位，女性患者负极置于乳房下方3.模式选择（按需或非同步）。一些起搏器在连接电极线后会自动转为按需模式，而心电图电极或导线脱开即转为非同步模式。
（1）按需模式。用于患者有基础心律时。当患者心率减慢到起搏器设置的频率以下，机器即发出冲动。必须确保机器能正确感知患者本身的R 波，一些起搏器能标记出所感知到的每一个R 波，而有些机器在感知到R 波时会有闪光的信号。可以通过增大心电图波形使所有的R 波都较易识别，从而增加感知的灵敏度。
（2）非同步模式。非同步模式（固定模式）只有在患者无基础节律的紧急状况下使用。
该模式不考虑患者本身的心律而按设定的频率发出冲动。如果起搏刺激落在心室搏动周期的易损期内（R‐on‐T现象），则有引发室颤的危险。
4.选择起搏的频率。较常用的起搏心率设置为60～100次／分。
5.将起搏输出电流调至零（mA），打开起搏器。
6.确定夺获的阈值并设定持续维持的起搏输出。对缓慢性心律失常的患者，从0mA 开始逐渐增大，直到看见电夺获，电夺获的迹象是起搏信号后有一宽大的QRS 波群（大于0.12秒）和T波。夺获的阈值通常在40～70mA 之间，维持的起搏输出应设定在阈值上＋20mA。缺氧、酸中毒、心包积液和心脏压塞可能导致夺获的阈值增大。在受干扰明显的心电图中确立电的夺获比较困难（图20‐71）。干扰波可由起搏时的搏动而触发，而此时并未达到电夺获。电流的增大可引起干扰波形的增大。心电图电极应尽可能地远离起搏电极放置，可以减少明显的信号干扰。有时改变导联也可减少干扰。
每一起搏信号后有一干扰的信号，必须与电夺获进行鉴别7畅通过触摸脉搏来评估患者有无机械夺获。常选择股动脉触诊而非心尖搏动，因为起搏器的电刺激可以类似脉搏。
8.记录电夺获情况并打印有起搏设定的心电图节律。
9.评估患者的舒适度。当起搏电流大于50mA 时大多数患者难以忍受，对于清醒患者应使用镇静、镇痛剂。
10.TCP 是一种暂时性的治疗措施，患者需尽早做好准备，以进行静脉起搏器的植入。
【特殊年龄段的注意事项】
1.儿童常由于低血氧和通气不足而发生严重的心动过缓，这些问题应在使用药物和起搏前先行处理。
2.对于儿童，因完全心脏阻滞或窦房结功能不良引起的心动过缓而对通气、给氧、胸外按压和药物等无反应时，TCP 是救命的紧急措施。尤其是伴有先天性或获得性心脏疾患时。但对于停搏或因缺血、缺氧性心肌损伤或呼吸衰竭引起的心动过缓无效。
3.TCP 最主要的缺点是使用过程中的不适，可能需要使用镇静剂和进行人工通气。
4.儿童电极适用于体重低于15kg 的患者。电极越小，电阻越高。因此在保证粘合紧密及电极间不相互接触的前提下应尽可能使用较大的电极片。
5.儿童起搏电极的放置与成人相同，应确保起搏电极不相互接触。为避免此类情况发生，婴幼儿可能需要选择前- 后放置的位置。
6.有报道新生儿使用TCP 时间大于30分钟时可引起皮肤灼伤。因此对于新生儿及婴儿，应常规检查与电极片接触的皮肤有无热灼伤征象。
【并发症】
1.夺获的失败可通过起搏信号后未观察到宽大QRS 波的典型电夺获表现而证实。
随着时间推移，依赖起搏器患者夺获的阈值也会发生变化，因此必须经常评估并确定阈值。
2.当起搏器不能感知患者的QRS 波而顾自发放起搏信号时，即称为起搏感知能力低下。感知失败可通过观察起搏节律与患者固有节律之间的竞争以及自身QRS 波与起搏信号的间期缩短而进行判断。如果起搏器不能识别患者自身的QRS 波，它将按非同步模式进行工作。
3.起搏感知过度敏感是由于心脏以外电信号对起搏的不恰当限制所致。心外电信号包括肌肉收缩、环境中的电磁信号等。可通过减小心电图的波形从而使其对QRS波的敏感性下降而进行调整。若问题持续存在，可能需要将起搏器调整为非同步状态以获得可靠的起搏。
起搏设定频率为80次，但实际的起搏频率为45次。注意感知标记位于T波上，故而不恰当地限制了起搏器，导致下一次的起搏冲动延迟【预期结果】
1.足够的组织灌注和心排出量。收缩压大于90mmHg，神志清，有定向力，无眩晕、晕厥，无气急，无恶心、呕吐，无缺血性胸痛。
2.节律稳定。
3.起搏器功能完好。
【非预期结果】
1.起搏器不能感知患者的心律，出现R‐on‐T现象。
2.起搏器不能夺获。
3.患者不舒适（如高能量引起的皮肤烧伤、疼痛、肌肉抽动）。
【患者宣教】
1.出现因起搏冲动触发所致的逐渐加重的不适时应报告。
2.TCP 期间触摸患者不会引起任何危害。
（虞雪琴 金金花 张悦怡）
第七部分 血液动力学监测技术
操作34：使用无创袖带监测血压
【目的】
使用非侵入性的装置自动测量收缩压和舒张压。
【原理】
无创袖带血压测定是应用震荡计法测量血压。动脉血搏动可产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析即获得收缩压、舒张压和平均压。
【操作步骤】
1.向患者及家属解释无创袖带测压的目的。告诉患者此测量方法不会引起疼痛，在测量过程中不要移动肢体。
2.根据患者年龄选择正确的模式：成人、儿童或新生儿。
3.选择合适的袖带（袖带的宽度为肢周长的40%）。
4.检查袖带接头是否严密，排尽袖带中的空气。将袖带上的箭头指示点对准大动脉搏动处绑好袖带（如选择上肢，一般置于肘关节上2～3cm处，松紧度以能容纳1指为宜）。
5.设置监护仪面板，根据需要选择“自动”或“手动”以及快速测定的“STAT”模式。如选择自动模式，应设置测量的间隔时间。
6.开始测量血压。
7.查看所测数据并记录。无创血压与有创血压的数值，可有5～20mmHg 的差距。如果相差＞14mmHg，除外技术原因，应与患者的病情相联系（考虑低血容量、血管收缩、低温等因素）。
8.常见并发症有皮肤刺激和损伤、局部静脉淤血、组织缺血和神经损伤。
【注意事项】
1.影响测量值的因素有：患者移动，寒战，烦躁；心律失常，严重休克和体温过低，过度肥胖和水肿等。
2.肥胖患者应将袖带放在稍窄的部位测量。
3.测量时监测装置应与心脏水平齐平，尽量不要放在有静脉通路侧的肢体。
4.血压袖带大小的选择。
（施剑斌 张悦怡）
操作35：动脉测压置管与监测
【适应证】
1.对存在／潜在的血液动力学不稳定患者进行持续而精确的动脉压监测。
2.持续监测血管活性药物使用后的反应。
3.使频繁抽取动脉血气标本的操作更易于进行。
4.获取并判断血液动力学的参数，如平均动脉压（MAP）。
【用物准备】
动脉留置针、消毒剂、局麻药、胶布／敷贴、500ml的软包装冲洗液（按医院制度规定在生理盐水或乳酸林格液中加入肝素）、加压袋、一次性换能器、可进行有创血液动力学监测的心电监护仪、换能器导线、手臂固定板、一次性乳胶手套、缝合包。
【患者准备】
1.连接心电监护仪。
2.检查并确定穿刺部位。可选择桡动脉、肱动脉或股动脉。通常选择桡动脉进行动脉压的监测。桡动脉有较好的侧支循环，穿刺易于成功；与其他部位相比，穿刺后肢体不需制动而使患者的活动不会受限。进行桡动脉穿刺前，应先进行艾伦试验（Allen test）或使用多普勒超声仪评估侧支循环的情况（详见动脉血气标本采集操作规程）。
3.穿刺侧肢体的准备：置于伸展位。
4.消毒穿刺部位。
【操作步骤】
1.打开心电监护仪，使系统预热。
2.准备压力监测系统。
（1）打开一次性换能器包装，把输液器连接到准备好的冲洗液上。
（2）冲洗液放入加压装置内，充气直至压力达40kPa。
（3）挤压滴液管，使滴管内液体到达标记线。
（4）打开快速冲洗阀，依次排空管道内的空气。管道内如残留气泡，可影响压力监测的准确性，还可导致栓塞。
（5）放置换能器。如选择患者固定法，可保持换能器与右心房同一水平；如为输液架固定法，可将换能器固定于输液架上，并保持与右心房同一水平的位置（换能器的位置相当于腋中线与第四肋间的交叉处）。
（6）将系统与大气相通进行调零。将靠近换能器的三通与患者相连的一侧关闭，移去帽子，使换能器和大气相通，按住监护仪上的“ZERO”调节零点。调零后，冲洗开放侧的三通口并盖上帽子。调节三通使其与患者和换能器相通。
（7）必要时在穿刺部位进行局麻（常由医生完成）。
3.将导管置入动脉并取出导芯，应让回血出现在导管内。
4.将压力管道与留置导管相连，确保连接的紧密。
5.启动冲洗装置，将皮管内的回血冲洗干净。
6.缝合并固定动脉置管（常由医生完成）。
7.消毒穿刺部位并用敷贴或胶布妥善固定。
8.观察监护仪上的动脉压力波形，注意所显示的血压数值。检查无创袖带所测得的血压，确保动脉测压的准确性。
9.根据临床情况设置仪器的报警数值。
10.采血进行动脉血气分析时，可采用单个三通或双三通法或者根据不同的换能器使用说明进行（如BD 公司的换能器上有特定的采血点并可连接真空采血装置）。
（1）双三通法。
将10ml注射器与穿刺点远端的三通相连（远端三通），采血注射器与靠近患者侧的三通连接（近端三通）。
转动远端三通至患者侧，抽取10ml含有冲洗液的血液，再转动三通与患者侧关闭。
转动近端三通，通向患者侧，用采血针筒抽取1ml血，将三通与针筒相连侧关闭，移去针筒并排尽针筒内气体，密封并置于冰块中。
转动远端三通，将10ml针筒内的血重新注入患者体内。
将管路内的血冲洗干净，直至变成清澈的冲洗液，盖上三通帽盖。
