（2）单个三通法。
在穿刺部位近端的三通处接上10ml针筒。
将三通与换能器相连侧关闭，与患者连接侧开放，抽取10ml含有肝素液的血，关闭与10ml针筒相连处，取下针筒并丢弃。
接上含肝素的抽血针筒，关闭换能器侧三通，开放患者侧三通，抽取1ml血后关闭三通，移去针筒，进行排气后置于冰块中。
冲洗三通，盖上帽盖。
【注意事项】
1.保持管道连接的紧密，如果管道的连接脱开，将引起显着的失血。
2.密切监测放置动脉测压装置的患者。激活所有的报警设置，以警示医护人员，及时发现患者的血液动力学改变或系统功能不全情况。
3.避免选用有外伤侧的肢体，以防对末梢循环的影响。
4.换能器的管道系统和冲洗液应按常规每96小时更换一次，不建议常规更换动脉穿刺的导管，但应尽量缩短留置时间。
5.保持加压袋的压力维持在40kPa；确保足够的冲洗液，使之按1～3ml／h 的速度处于持续冲洗状态以免管道阻塞。
6.经常观察管道内有无回血和气泡，以免影响压力监测的准确性或导致血栓形成和栓塞。
7.管道脱开，或者怀疑数值不准确时需要按常规重新调零。
8.经常检查换能器的位置，使其保持在右心房水平。换能器位置过高或过低均可导致监测读数的偏差。测量时，患者应尽可能平卧，床头抬高不超过30°。
【与年龄相关的注意事项】
1.儿童患者。可选择足背动脉、胫前动脉、腋动脉或颞动脉进行穿刺置管。
2.婴儿。应保持肝素液的持续冲洗（1～3ml／h）状态以维持导管的通畅，肝素液的浓度为1U／ml，可使用微泵或输液泵。
【并发症】
1.空气栓塞。如果输液皮管和换能器在与动脉留置管连接之前未恰当冲洗，可至气体栓子进入循环系统。
2.严重的失血或贫血。导管各连接处未紧密相连与固定，或导管脱开所致。
3.穿刺口渗血。常见于凝血功能障碍者。
4.换能器位置放置不正确可导致所测血压数值的不准确。如换能器的放置高于右心房，所测得的血压会比患者的实际血压低，反之，如果换能器位置低于右心房，监护仪上所显示的血压将比患者的实际血压高。在使用患者固定法时，换能器的气体与液体的接触面应尽可能地靠近动脉置管的尖端。
5.如果出现压力监测的波幅衰减，应检查有无管道折叠、过长或堵塞，导管尖端是否贴近血管壁、管道的连接是否紧密以及管道内是否有空气和回血等。如需要，可稍稍调整导管位置。如果怀疑导管内有血栓形成，可试着抽吸，不能硬性往血管内推注液体，以免栓子脱落造成动脉栓塞。如果空气进入换能器而又不能排出，可重新装配换能器系统。
6.血栓形成和栓塞。观察末梢有无苍白、发凉、麻木等症状。
7.感染。操作过程中未注意无菌技术，系统装置处于开放状态而利于细菌的生长（如抽血后未冲洗接口处或未使用无菌的肝素帽等）。
8.正中神经损伤。如腕关节持续处于背屈状态，可导致正中神经损伤。
9.可发生穿刺部位的血肿形成，还可伴有神经压迫症状。
【患者宣教】
1.告知患者在床上活动时应小心，防止管道各连接处脱开。
2.发现有任何管道连接处松开或相应部位潮湿应立即报告。
（金奇红 张悦怡）
操作36：肺动脉导管（Swan‐Ganz）置管与监测
【适应证】
1.用以评估心血管功能及对治疗的反应，如充血性心力衰竭、大面积心肌梗死、各种类型的休克等。
2.评估肺部情况和对治疗的反应，如ARDS、肺水肿、肺动脉高压等。
3.评估患者的液体需求，如多发伤、烧伤、感染性休克等。
【物品准备】
缝合包，Swan‐Ganz 导管，无菌手套，皮肤消毒物品，2%利多卡因，稀释肝素冲洗液，压力监测装置，敷贴。
一、肺动脉导管置管【操作步骤】
说明：肺动脉导管由医生插入。
1.无菌条件下经皮穿刺静脉插管。
2.将导管插入静脉，通常使用颈内静脉和锁骨下静脉。在导管的15cm处抵达上腔静脉。
3.导管抵达右心房后，压力波形出现心房压的特点，此时进行气囊充气并记录右心房压力（RAP）。
4.轻柔地将导管前端送至右心室，严密监测室性心律，示波屏上出现右室压力曲线（RVP）。
5.继续往前送导管，直至示波屏上出现肺动脉压（PAP）曲线，如往前送导管约15cm后，仍未出现PAP 波形，可能导管在右室内盘旋，可慢慢将导管撤至右房，出现RAP 波形，然后再前送导管但不要超过15cm，以防导管再次盘旋。
6.保持气囊充气，进一步往前送导管，直至肺动脉压力波形变成肺毛细血管嵌顿压（PCWP）波形。此时，气囊阻塞在中等大小的肺动脉分支，导管不能再前进。
7.让气囊被动放气，此时，PCWP 波形变成肺动脉波形。
8.为获得PCWP，观察PAP 的同时再将气囊充气，PCWP 波形出现（在呼气末测量最佳）即停止充气。
9.抽吸并冲洗导管近端管腔，将其接到持续冲洗的装置上，导管各腔连接压力监测系统，调整零点。近端腔（RA）可用于输液，远端腔（PA）不可输液。采集混合静脉血时关闭RA 腔。
10.缝合固定，用透明敷贴覆盖。
【肺动脉导管置管的常见并发症】
1.心律紊乱，最常见的是室性早搏和束支阻滞。
2.肺出血及肺动脉破裂。
3.肺栓塞。
二、心排出量测定
【原理】
用温度稀释法测量心排出量（CO）。将肺动脉导管插入到肺动脉，通过开口在右心房的导管腔，注射生理盐水作为指示剂，与血流一起经过肺动脉时发生暂时性的温度变化。同时，由另一温度探头测量指示剂的温度，由心排血量电子计算机描记时间温度曲线所占的面积，利用预先设置的程序和公式自动计算结果，以数字和波形显示并记录CO。
【物品准备】
室温生理盐水，10ml注射器，CO 测量装置。
【操作步骤】
1.在监护仪中输入患者资料，包括身高、体重，按“adjust constant”（调整常数）调整计算常数（计算常数可参考导管说明书）。
2.抽取10ml生理盐水，排尽空气。
3.旋转三通，关闭输液通道，将注射器接上导管近端管腔。
4.按下“measure CO”（测量心排出量）模块按钮。
5.按“start CO”（开始心排出量测定），当屏幕上出现“inject now”（现在注射）时，立即在15秒内进行注射，以最快的速度（4秒内）将盐水注完，此过程要求快而均匀。
6.重复步骤2～5，至少应测定三次，按“edit CO”取平均值。两次注射间至少等1分钟。
如三次读数变化太大，应增加测量次数至5～6次，删除不需要的数值以取得较准确的平均值，按“confirm”储存。
7.按“hemo calc”获得血液动力学数据。
【注意事项】
影响CO 读数的因素有：三尖瓣功能不全、室间隔缺损、心律不齐，所选择的导管型号、注射容量、注射温度和注射方法等。
三、肺动脉导管的拔除
肺动脉导管拔除的操作由医生实施。
【拔管前检查】
1.检查患者的生命体征，包括肺动脉压、肺毛细血管嵌压和心排出量等，并予以记录。
2.如患者的情况稳定，所有的数值在正常范围内，则治疗中不再需要PA 或CO 测定。
3.患者情况仍不稳定，但因放置的导管可带给患者很大的危险，故而需拔除。
【拔管前物品准备】
1.除颤仪和抢救车。
2.利多卡因注射液50mg。
3.无菌剪刀。
4.针筒（用于抽吸血液以免气体进入）。
5.手套。
【拔管程序】
1.向患者解释，并进行心电监护。
2.如可能，让患者取仰卧位，头转向置管部位的对侧。
3.松开伤口敷料。
4.用针筒抽出气囊内气体，证实气囊已放气，监护仪上不再出现嵌顿压的波形。
5.重新安置液体通道并关闭近端的CVP 通道。
6.戴手套。
7.轻轻施压以拉出整根套管，并注意观察监护仪示波屏上有无室性早搏等心律失常的出现。注意：拔管过程中如遇到阻力，应立即终止操作。
8.注意拔出导管的顶端，检查其完整性。
9.告诉患者导管已经拔出，让其取舒适的位置。
【拔管后检查】
1.观察患者的病情变化。
2.如果出现任何病情突变或并发症，立即通知主管医师。
（庄一渝 金奇红）
操作37：颅内压增高患者的体位安置
【适应证】
1.降低因头部外伤、颅脑损伤或其他神经系统疾病引起的颅内压增高。
2.促进头部静脉回流。
【禁忌证和注意事项】
1.避免俯卧和垂头仰卧位，对是否置患者于平卧位尚有争议。如果医嘱要求平卧位，则可能需要颅内压（ICP）的监测。
2.常将头部抬高以降低颅内压。也有人认为，抬高头部虽然能降低ICP，但同时也导致了脑灌注压（CPP）的下降。资料显示，适当抬高头部15°～30°，能显着地降低ICP 而又不影响CPP。充足的脑血流量取决于脑的灌注压（CPP）即平均动脉压（MAP）和颅内压（ICP）的差值，即CPP＝MAP －ICP。
3.患者头部应保持于中立位，颈部不要转向左或右侧，也不能前屈或后伸。
4.过度抬高床头如超过40°时可能会引起体位性低血压，并将导致脑灌注减少。
5.尽量减少有害刺激，接触患者时应预先告知，并向其解释操作的程序。操作动作要轻柔，避免震动病床、发出噪音或使用过于明亮的灯光。
6.应将翻身或变换体位性的活动与其他护理措施分开，进行各项操作之间应至少间隔15分钟，以避免ICP 增高的累加效应。
7.头部抬高对低血压患者来说是禁忌的，因为此举会进一步减少脑的灌注。
8.创伤患者应持续保持脊柱固定直至已排除脊髓的损伤。
【物品准备】
担架床或病床，毛巾卷或泡沫板（选择性），颈托（选择性）。
【操作步骤】
1.置患者于仰卧位。
2.保持头部于中立位，不要屈伸或旋转。如果已使用颈托，注意不要压迫颈静脉以防静脉回流受阻，必要时可用毛巾卷或泡沫板固定头部。
3.将床或担架床放于指定的位置。
4.保持躯干与下肢在一条直线上。避免髋部过屈，因其可引起腹内压的升高。
5.在担架或床脚侧放一足部固定板，以防患者在床头抬高时往下滑或位置移动。
6.抽搐患者可能需要使用床栏以保证安全。
7.如果患者必须卧于硬背板上，可使用头高脚低位来抬高患者的头部。
【与年龄相关的注意事项】
1.为保持体位而对儿童使用约束和制动装置，可能会加重儿童的焦虑不安，进而导致颅内压增高。
2.背板可能会导致皮肤破损，尤其是消瘦或老年患者。
【并发症】
1.颈部屈曲或伸展，或头部的左右旋转都会阻碍静脉回流，从而引起ICP 增高。
2.因重力影响而安置的头部体位或过度的不良刺激可引出不正常的姿势。
3.长期保持该体位会发生分泌物蓄积或皮肤破损，应每2小时一次对患者进行翻身。
4.疼痛或焦虑不安均会导致ICP 增高，因此对患者进行翻身及移动时应动作轻柔。
【患者宣教】
1.清醒患者如果有头痛加剧、恶心或视力障碍时应及时报告。
2.向患者解释体位安置将与其他措施一起使用以控制颅内压。将每2小时一次进行体位的变动。
（张悦怡）
操作38：脑室外引流
【目的】
1.监测颅内压（ICP）。
2.计算脑灌注压（CPP＝MAP －ICP）：理想的CPP 为60～100mmHg。
3.调节颅内压。
【物品准备】
脑脊液（CSF）外引流装置，三通，压力传感器（必要时），PVP‐I，50ml针筒等。
【操作步骤】
说明：脑室外引流导管置入的操作通常在手术室进行。ICP 监测的步骤如下：
1.连接冲洗的换能器管道（必要时），用不加肝素的生理盐水冲洗。
2.换能器管道与脑室外引流装置上压力监测口相连。
3.患者取仰卧位，床头抬高30°～45°。
4.连接引流袋，保证各接口连接紧密。
5.用激光点定位零点：侧脑室中点（外耳上方）。
6.将压力传感器放置零点位置。
7.按医嘱调节刻度腔（标尺）的高度，通常是高于零点15cm。当颅内压（ICP）高出理想的ICP值时，脑脊液会自动引流至刻度腔内。ICP 值可通过升高或降低刻度腔（标尺）来调节。
8.开放引流系统。
9.脑脊液（CSF）引流系统的护理。
（1）每班观察并记录刻度腔引流情况。
（2）床头抬高／放低时需调节换能器的位置。
（3）如要移动患者，应先关闭引流，重新调零后予以开放。
（4）引流袋充满时，以PVP‐I消毒引流袋的出口，用50ml针筒抽尽袋内引流液。
10.监测ICP 波形。
（1）测压时需关闭引流系统以获取准确数值。
（2）正常波形如图20‐84，正常ICP 值为0～15mmHg。
（3）如果出现ICP 波形消失或平坦，常提示监测管腔中有堵塞，应报告医生进行处理。
11.计算脑灌注压（CPP）。正常的CPP 应＞60mmHg，如果CPP ＜50mmHg，脑灌注能力即下降；如果CPP ＜30mmHg，常提示缺氧和不可逆的脑损伤。
【记录】
1.ICP 的数值与波形。
2.引流液的量、颜色和性质。
3.刻度腔的高度。
【意外拔管的应急处理】
1.立即按压引流管置管口，以防气体进入造成气颅。
2.立即报告医生。
3.根据医嘱送患者行头颅CT检查。
4.密切观察病情。
【并发症及处理】
