13.同时按两块电极板上的放电按钮，能放电。
14.放电完成后，自动打印的走纸上会显示“TEST100JPASSED”。
15.关闭除颤仪，完成检测。
【双相波除颤仪检测步骤】
（以PHILIP 公司的HEARTSTARTXL 为例）
1.切断除颤仪的电源。
2.确认蓄电池和数据卡都装备完好。
3.确认除颤板固定于仪器支架的正确位置上。
4.持续按住条图键（Strip）的同时打开机器至“手动通”（manual on），系统将自动完成内部检测，显示“PASS”（通过测试）。
5.根据除颤仪的屏幕和语音提示，完成电极板除颤功能的测试（充电→ 放电→ 显示“PASS”）。
6.根据屏幕提示打印检测报告，检测报告会显示检测日期、时间以及检测的项目。
7.如机器有体外起搏功能而需检测一次性电极片的功能，可在连接起搏／除颤电极片的电缆上接上一个专用于检测的50欧姆的测试负载（一般随机配备），然后进行除颤功能和起搏功能的测试；测试完成后自动打印测试结果。
8.在检测报告Checklist一栏中，逐项完成其他的检查，包括：除颤仪是否清洁、顶部有无放置其他物品，有无损坏的迹象；电源线是否完好无损；心电图导线和除颤板有无断裂和破损；电池和数据卡是否安装完好；打印纸是否足够。
9.如果检测显示“Service Unit”，提示机器需要维修而不能使用，应通知临床工程科人员进行维修。
（金奇红 张悦怡）
操作32：同步电复律
同步电复律（synchronized cardioversion）也称为复律、同步直流电休克或同步电休克疗法。同步电复律是中止血液动力学不稳定的快速性心律失常的一种治疗手段。
【适应证】
任何临床情况不稳定的心动过速患者都应立即考虑使用同步电复律。
1.终止有脉搏的快速性室性心律失常患者的异位节律。对于病情稳定的患者，给氧和抗心律失常药物是首选的治疗方法，上述措施无效时可考虑同步电复律；对于病情不稳定的患者，如存在因心动过速引起的症状和体征，包括胸痛、呼吸困难、意识水平下降、低血压（收缩压低于90mmHg）、肺水肿、充血性心力衰竭、心肌缺血或心肌梗死等，此时如果心室率大于150次／分，应立即进行同步电复律。
2.终止迷走神经手法与药物转律失败的阵发性室上性心动过速（PSVT）。电复律是药物复律失败的后备措施。当使用药物复律后出现低血压，应立即选用电复律。
3.终止房颤和房扑。当房性节律伴快速心室率（＞100次／分），发作的时间＜48h，并有临床不适的主诉时可考虑同步电复律。房颤和房扑发作时间如已超过48h，应慎用电复律，可先经食管超声排除心房内血栓，或使用抗凝疗法后，再考虑电复律。复律后应继续抗凝治疗，也可请专科会诊后再决定治疗方案。
【禁忌证与注意事项】
1.对于左房极度扩大或病程较长的房扑或房颤患者，不主张使用电复律。
2.对于病情稳定的患者，如地高辛处于中毒剂量范围，则禁忌使用同步电复律。
3.甲状腺功能亢进是同步电复律的相对禁忌证，因为同步电复律会增加合并此病患者的致命性心律失常的危险。
4.多形性室速（如尖端扭转型室速）时因机器较难识别R 波而无法实施同步电复律，此类患者可先试用药物疗法如硫酸镁或去除诱因，如纠正电解质紊乱等，如情况紧急，可直接使用非同步除颤。
【物品准备】
1.具有同步功能的除颤仪。
2.心电监护仪与导线。
3.心电图记录纸。
4.自黏性的除颤电极片或手动除颤电极板。
5.除颤用导电糊或导电电极片。
6.复苏用物（如抢救车、急救药物、简易呼吸皮囊、吸引器和气管插管用物等）。
7.复律前使用的镇静、镇痛剂。
8.急救起搏设备。
【患者评估】
1.如果病情允许，应获取标准的12导联心电图并进行评估。如果情况紧急，可获取一段心电节律走纸的记录而暂不做12导联心电图。快速的节律包括阵发性室上性心动过速、房扑、房颤和室性心动过速。
2.评估患者的生命体征和与患者频率或节律改变相关的症状。
3.评估周围血管搏动和患者的神志情况，有利于区别复律后的血管栓塞情况。
4.获取患者的血清电解质如血钾、镁、地高辛浓度和动脉血气分析的结果等。
【患者准备】
1.做好患者及家属的解释工作并签署知情同意书（紧急情况下除外）。
2.建立静脉通路并保持通畅。
3.如果病情允许，治疗前应先使用镇静及止痛剂。有效的镇静剂包括地西泮、咪唑安定、巴比妥盐、依托咪酯、氯胺酮和甲己炔类等。可选择的镇痛剂有芬太尼、吗啡和哌替啶。
4.注意保护气道，尤其是使用镇静剂的患者。床边应备好气管插管的器械和设备。协助患者去枕平卧，保证气道开放。复律前应禁食2～4小时，以免误吸（紧急情况除外）。
5.去除患者身上的金属物品，以免烧伤。
6.清除胸部区域所有的硝酸甘油贴膜或膏药，以防电复律时产生不恰当的电流导向。
7.保证周围环境和患者皮肤的干燥。让患者远离潮湿或金属物体的表面。
8.如可能，进行同步电复律的当天应停用地高辛。因为中毒剂量范围的地高辛浓度将增加复律后室性心动过速和室颤发生的危险。
9.使用同步电复律之前应纠正电解质紊乱。低钾与低镁血症将使患者在随后的复律过程中极易出现危及生命的心律失常。
10.置有永久性心脏起搏器或植入性除颤仪（ICD）的患者，必须调整电极片或板的放置部位。电极板或电极片必须离植入性装置至少2.5cm。体内的ICD 电极可能因覆盖部分的心外膜而干扰通向心脏的电流。如果用360J 电击仍无法转律，应考虑改变电极板的位置，如置于前‐后位。
【操作步骤】
1.洗手。打开监护仪和除颤仪。
2.正确安置监护电极，确保患者的心律能恰当显示；选择合适的导联，确保除颤仪在同步模式下能夺获患者的“R”波以减少对患者心肌的损害。
3.按同步按钮以激活同步模式。必须注意：有一些除颤仪在每一次使用后将自动转为非同步模式，而另一些仪器必须复位后才能实施非同步除颤。
4.除颤仪处于同步模式状态后（Sync 的绿灯会亮起），应确保患者的每一个QRS 波都有定标点，必要时调整监护仪上的R 波增幅。除颤仪应在同步状态下放电，如随意放电，可能会诱发室颤。
5.将电极板涂上导电糊。应均匀涂抹，不要用含酒精的纱布代替导电糊；如复律次数超过3次或导电糊干后应重新再涂。确保两块电极板之间没有导电糊的旁路，否则可能会产生电弧。
6.不要过度牵拉导线，确保除颤仪的导线有足够长的活动范围。
7.正确摆放电极板，确认位置正确，并与胸壁接触良好。对于安置起搏器的患者，不要将电极板直接放于起搏器上。常用的电极板放置的位置包括：
（1）上‐下位。将胸骨的电极板置于右锁骨下胸骨的右缘；心尖的电极板置于左乳头与腋中线之间。女性患者的心尖电极应置于左锁骨中线第五、六肋间隙与腋中线之间。
（2）前‐后位。也较为常用。前片电极置于心前区，后片电极放于心脏后方、左肩胛线的肩胛下角处。有研究显示前- 后位放置法的效果更佳。
8.选择合适的能量，可参见美国心脏协会的要求：对于有脉搏的室性心动过速和房颤患者，如使用单相波除颤仪，首次用100J，需要时可按200J －300J －360J 逐渐递加；对于阵发性室上速和房扑患者，首次可试用50J，然后按100J －200J －300J －360J 逐渐递加。双相波机器复律的合适剂量尚待进一步研究，目前起始剂量可选择100～120J，必要时增加。
9.电极板置于患者的胸部时应施加一定的力量，大约使每块电极板承受100N（11kg）左右的压力，目的是使电极板与胸壁保持最大面积的接触。
10.大声喊“闪开”，并浏览四周，确认无人与患者有直接或间接的接触。应连续清场三次，以确保自己和他人的安全。
11.再次确认同步模式状态，同时按下电极板上的两个按钮进行放电，确保放电完成后再放松电极板。
12.观察监护仪上的节律。如果心律未转复，应选择合适的能量再次电击。必要时可重复多次。如果每次电击后除颤仪自动转为非同步模式，应在放电前将其转为同步模式。如果复律成功，记录生命体征并获取复律后心电图的走纸记录。
13.清除电极板上的导电糊。整理用物。
【与年龄相关的注意事项】
1.儿科患者起始剂量为0.5J／kg，随后的电击能量应加倍。
2.儿童患者发生室性心动过速、房颤和房扑并不多见。因此，最常见的使用同步电复律的情况是治疗阵发性室上性心动过速（PSVT）。
3.美国心脏协会建议，10kg 以上的儿童应使用成人的电极板或电极片。因为过小的电极会增加经胸阻抗。
4.婴幼儿的电极板或电极之间的距离应至少有3cm。
5.如果使用手动电极板，必须施以足够的压力，以保证电极板与胸壁的良好接触。
6.新生儿可给予侧面支撑，并采用前‐后位电极放置法。
【并发症】
1.QRS 波感知不良可引起电流的不恰当释放而导致室性心动过速或室颤的发生，尤其是电流在T波的升支段释放时。如果发生室颤，应立即用360J 行非同步除颤。
2.导电物质不足或过量都可能引起烧伤。电极板的准确安置和对其正确施压可减少上述危险。多次电击会增加皮肤灼伤的危险。
3.肺栓塞为较少见的并发症，但在慢性房颤患者中较为常见。电复律前使用抗凝治疗可减少此种危险。
4.脑血管栓塞也较为少见，但仍然需考虑此危险情况，尤其是在心房壁活动度减弱的患者中。
5.电击时如果其他人接触患者或床，可导致皮肤烧伤或室颤。
6.部分患者可有肌肉的酸胀感。
7.偶见一过性的磷酸肌酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）以及天门冬氨基转移酶（AST）的升高。
8.复律后可能会出现一过性的ST段抬高，临床意义未知。
【患者宣教】
1.向患者解释整个操作是对心脏施以较小电脉冲刺激的过程。患者应了解有可能需要进行多次电击。
2.告知患者该操作是在清醒状态下进行的（除非用全麻），但使用的镇静药物将使患者放松和处于一种嗜睡状态。
3.让患者知道电击的感觉。有些患者感觉到电击时有一种短促的、非常尖锐的疼痛。
镇静剂的使用往往可以消除这种疼痛的记忆。
4.复律后的不良反应包括皮肤发红及胸壁轻微的酸胀感等。
5.告知从急诊室直接出院的患者，如有胸痛、气促、下肢肿胀、眩晕、虚弱乏力、视物或语言障碍等征象出现，必须及时寻求急救系统的帮助。
（虞雪琴 金金花 张悦怡）
操作33：经皮体外起搏
经皮心脏起搏（transcutaneous cardiac pacing，TCP）又称为无创性心脏起搏、体外心脏起搏、心前区心脏起搏、临时起搏或经胸体外起搏。
体外起搏是通过两个大的电极经过胸壁刺激心室去极化的临时措施。两个电极片分别放于胸壁的前后，通过电缆与体外脉冲器连接。体外脉冲器通过特定的输出频率和敏感性产生冲动以刺激心肌。当体外的脉冲器通过电极片对心肌产生足够的能量时就可产生起搏，即通常所说的起搏器发放冲动，ECG 上表现为起搏信号。有些体外脉冲器还有体外除颤的功能，这些起搏器可以同时用于起搏和除颤。
当起搏器产生足够的能量引起心肌去极化时出现夺获，ECG 的表现就是起搏信号后跟着的室性波群。该室性波群出现在起搏信号后面，QRS 波起始处宽大，终末时与主波方向相反。
感知力（sensitivity）指的是起搏器探测心脏内在心肌活动的能力。根据感知力设定起搏为固定或按需模式。固定或非同步模式是以固定的频率起搏而不顾患者内在的心率；按需或同步模式的起搏器能感知患者内在的心肌活动，并在患者的心跳频率低于外在起搏器设置的频率时进行起搏。
STANDBY 指起搏器的电极放在患者身上备用，但目前并未使用的状态。
经皮体外起搏常作为血液动力学不稳定患者的临时性措施或经静脉起搏器安装前的过渡。
【适应证】
1.为有明显血液动力学不稳定的心动过缓患者提供紧急的起搏。
（1）血液动力学不稳定的症状及体征包括收缩压小于90mmHg、神志改变、心绞痛、急性心肌梗死、胸痛、呼吸困难，充血性心力衰竭及肺水肿。
（2）TCP 与药物疗法同时使用可以更迅速地稳定患者的病情。
（3）心动过缓包括窦房结功能障碍、高度房室传导阻滞（二度、三度）、心房停顿伴房室交界性或室性逸搏等。
2.因各种原因（如药物过量、酸中毒或电解质异常等）引起的有脉搏的症状性心动过缓，或对阿托品和其他药物无反应的症状性心动过缓，尤其是传导阻滞位于希氏束或以下水平者，或症状严重的高度传导阻滞（二度和三度AVB）或三度AVB 伴有宽QRS 波者，均应尽早考虑起搏，不要因使用药物而使TCP 的应用受到延搁。
