12.连接输液管道，并用胶带将其固定于皮肤，以防牵拉管道的张力引起骨穿针的移位。
13.可通过三通连接延长管输液或通过加压输注液体进行容量的复苏。也可用注射器通过输液管上的加药口推注液体或药物，或在骨穿针后连接肝素帽，用注射器通过肝素帽推注药液。当使用加压袋输液时，应注意不要让空气栓子进入。
14.任何可通过静脉给予的药物均可经IO 途径使用，包括血管活性药物（如肾上腺素）的滴注。所有药物注入后均应随后推注生理盐水。
【穿刺后的随访】
骨髓腔途径建立后应做好下列随访：
1.经常检查穿刺部位有无肿胀征象。
2.检查穿刺部位有无针头移位。从移位的针头内注入液体或药物可导致严重的并发症（如组织坏死或骨筋膜室综合征）。
3.骨髓腔内置管途径仅限于短期使用，一般不超过24小时。如可能，应尽早建立静脉途径，用可长期使用的血管途径替代骨髓腔通路的操作一般在重症监护室内完成。
（张悦怡）
第六部分 电学治疗技术
操作30：自动体外除颤仪（AED）
自动体外除颤仪（automated external defibrillator，AED）是一种通过内置计算机软件自动识别除颤心律，并且按设定的程序提醒操作者如何执行进一步处理的体外除颤仪。掌握AED的操作可以让没有经验的抢救人员在需要时成功地实施早期除颤。
【适应证】
仅限于心肺骤停的患者。在使用AED分析心律前，患者必须处于意识丧失、无脉搏、无自主呼吸的状态。AED可用于院内和院外（包括飞机上）。
【物品准备】
AED机器、一次性电极片、一次性手套、毛巾或纱布、面巾纸、剪刀、备皮刀。
【患者准备】
1.将患者置于一个坚硬、干燥而又远离导电物的表面。
2.脱去躯干上部的衣服。
3.清除需放置电极的胸壁部位的药物贴膜，剔除过多的胸毛，如需用剃刀应避免损伤皮肤。
4.用毛巾或纱布快速擦净、擦干皮肤。
【操作步骤】
AED有四大标准操作步骤：即打开机器、连接电极、分析节律和按指征除颤。具体为：
1.确认患者处于心肺骤停（无意识、无呼吸和无脉搏）状态。
2.呼叫急救系统、设法获得AED。开始CPR，直至AED到位。
3.按ON／OFF 键打开AED的电源（绿色灯亮），AED将显示“连接电极”（connect electrodes） 的信息并有语音提示。
4.将电极置于患者胸部的正确位置。从电极片的一侧开始，稳固地将其粘合于患者的皮肤上。常用前‐侧位法黏贴：一片电极黏贴于右侧躯干的上部，即胸骨右侧的锁骨下；另一片标有“瞲”或“＋”的电极片黏贴在左乳头的侧面，尽可能使电极的中点位于腋中线。也可用前‐后法黏贴：即一片黏贴在心尖部；另一片黏贴在心脏后方、左肩胛骨的下方。
5.将电极导线与AED连接。
6.根据机器的配置，AED将自动进行分析（如全自动的AED）或提示操作者按“分析”（analyze）键。听到“按分析键”（push analyze）的提示时按下分析键。
7.开始分析时，AED将交替显示“远离患者”（stand clear）和“现在开始分析”（analyzingnow） 的信息。分析过程一般持续5～15秒。此时不要接触和搬动患者。
8.探测到需除颤的心电图节律时，屏幕会显示“需要除颤！”（shock advised）并发出语音提示。然后开始第一次的充电。
9.充电完成，AED将交替出现“远离患者”（stand clear） 和“按键进行放电”（push toshock） 的信息。操作者应立即进行清场。除了发布口头指令，还应环视四周以确定无任何人接触患者和床。
10.机器提示“准备放电”（shock ready）同时放电灯（shock）亮，按放电键，AED将按设定的能量进行放电。如15秒内未执行操作，AED将自动解除放电指示。
11.放电后立即开始心脏按压，按30：2的比例进行2分钟CPR后，再按分析键并遵循机器的提示进行操作。
12.如机器探测到不需要除颤的节律，屏幕将显示并发出语音提示：“不需要除颤”（noshock advised），有些机器会发出“开始CPR”（start CPR）的指令。按30：2的比例进行2分钟CPR并遵循BLS 的标准流程实施抢救。
【注意事项】
1.AED仅限于没有反应、没有呼吸和没有脉搏的患者。
2.除颤时间对于除颤的成功至关重要，每延误1分钟，抢救成功率下降7%～10%。因此要尽早获取AED。
3.在AED分析节律时，不要移动和碰触患者，避免周围的电子通讯设备的干扰，以免干扰分析或产生错误的指令。
4.应确保心脏位于两块电极片的中间。避免直接将电极片粘在药物贴膜或植入的装置上。如果装有永久起搏装置，则应距离该装置至少2.5cm以上。AED放电时有可能对植入性的电装置产生干扰或导致其功能失调，除颤后应检查该装置的功能情况。
5.肥胖或乳房较大的患者，应尽可能将电极片置于胸部较平坦的部位；较瘦的患者应沿着肋骨及肋间隙的轮廓放置电极片，从而使粘合紧密。避免电极片与皮肤之间形成气穴或缝隙。
6.AED可用于1岁以上的儿童，建议用儿童专用的电极片。如没有，也可用成人电极片代替。如果成人电极片太大，可以前后放置，切忌2个电极片进行接触或重叠。但不能将儿童电极片用于成人。小于1岁的婴儿不提倡使用AED。
7.AED的大部分操作由机器自动完成，但需要操作者进行人工清场。如果除颤时有人与患者、床或任何与患者相连的导电材料接触，部分电流将通过接触的人体传导而有遭受电击的危险。放电前，操作者应确保没有人与患者、床或其他导电材料相接触，以免造成伤害。
8.不要将标准除颤仪的除颤板放在AED治疗电极或心电图的电极上，不允许AED电极相互接触或与监护电极、心电图导线、敷料或皮肤上的斑点（痣）等相接触，否则在除颤时可引起电弧形成、皮肤烧伤以及电流从心肌的转移。
9.AED有不同的产品，有的配备屏幕以便显示心律和指令，有的还可以存储和打印记录。如果AED不能显示心律或者不能稳定地监测心律，应在专业急救人员到达后更换成标准除颤仪。
（金奇红 张悦怡）
操作31：除颤和除颤仪的维护与检测
一、除颤
利用除颤仪进行放电以消除致命的室颤或无脉搏性室性心动过速心律，使心脏恢复有效的自主心律和泵血功能，从而恢复对周围组织的灌注和氧供。
【用物准备】
除颤仪、除颤电极板、导电糊。
【患者准备】
去除患者身上的金属物品和药物贴膜，让患者躺于干燥之处，必要时擦干患者前胸部和剃除胸毛。
【操作步骤】
1.打开除颤仪，选择Paddle 导联，在胸壁上放置除颤板，以快速获取心电图（此时除颤板相当于心电图的电极）；也可按标准3导联法将除颤仪的导联线与患者胸壁相连，选择Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联获取心电图。
2.快速分析心律，确认为室颤或无脉搏性室速节律，且患者处于心脏骤停状态。
3.确认除颤仪处于非同步状态。一般情况下，除颤仪开机后自动处于非同步状态。如果处于同步状态，则屏幕上会显示“Sync”，此时应关闭同步模式。
4.将电极板涂上适量的导电糊。
5.根据除颤仪的不同类型选择能量。单相波除颤仪选用360J，双相波机器有2种类型，双相截顶指数波选用150～200J，直线双相波选择120J，如不明确是哪一种双相波机器，可选择200J 的默认能量。
6.将电极板置于胸部的正确位置：避免直接放在贴膜上面或其他植入装置上。电极板的放置位置如下：
方法1——标有纵隔（STERNUM）的电极板放于胸骨上端、右锁骨下；标有心尖（APPEX）的电极板放在左乳头的左侧腋中线上。
方法2——标有纵隔（STERNUM）的电极板放在前胸心尖部；标有心尖（APPEX）的电极板放于后背、左肩胛骨的下方。
7.按充电按钮，等待充电完成的提示：机器有声音提示，同时在屏幕上会显示所选择的电量。
8.清场，确保周围的人员和操作者自己都没有直接或间接接触到患者；关闭或移去患者的氧气。
9.在电极板上施加11kg（100N）左右的压力，同时按下两块电极板上的放电键，等待放电完成。
10.立即恢复心脏按压，按30：2的比例进行，应快速、用力地以100次／分的速度进行按压，每次按压后允许胸廓的完全松弛并尽可能减少对按压的干扰。2分钟CPR后，评估患者的心律，如果心律改变，应评估脉搏；如果仍为室颤或无脉性室速，则再次用相同电量除颤1次并继续进行CPR，参照无脉性心肺骤停处理流程实施进一步的抢救。
11.除颤后检查皮肤有无烧伤。
【注意事项】
1.除颤时，电极板不能放在心电图导联线和电极片上，黏贴心电图电极片时应事先避开安置除颤板的位置。尤其是右上和左下两片电极。
2.过多的胸毛会影响电极板和胸壁的接触，使除颤效果下降，除颤前应予以剃除；患者如躺在水中或胸部有水时可以导电，造成除颤时电流的丧失，因此应先将患者移至干燥处并擦干皮肤；操作者自己也需注意安全，除颤时勿站在有水的地板处。
3.患者如装有永久起搏器，除颤电极板应放于离该装置至少2.5cm处。复苏成功后，应重新检查起搏器的功能是否完好。患者如有临时起搏器，除颤前应予以关闭。患者胸部有药物贴膜（如硝酸甘油贴膜）时，应先行去除并擦拭干净。切忌将除颤板直接放在药物贴膜上面，因为贴膜会阻碍能量的传导而使除颤失败，同时还会造成局部皮肤的灼伤。
4.除颤时的电流量受到胸壁阻抗的影响。当胸壁阻抗过高时，低能量的电击将不能产生足够的电流以成功地除颤。为降低胸壁阻抗，应使用除颤专用导电糊而不要用超声检查用导电糊替代。涂导电糊时，应掌握合适的量，导电糊太少将导致胸壁烧伤，太多则可使电流分散而致除颤无效。理想的状况是将导电糊均匀地涂满电极板，放在胸壁时没有外溢。
5.除颤时，应在除颤板上施加一定的压力，使电极板和皮肤紧密接触，以减少胸壁的阻抗，提高除颤效果。
6.成功的除颤依赖于心肌代谢状况。心肌代谢状况的影响因素有严重低温、低氧、酸中毒及电解质紊乱。
7.常规使用自黏性的除颤／监护电极片是比较理想的选择，因其有效性等同于手动除颤板，而且可在心脏骤停前黏贴于患者胸壁，以进行持续的监护和在需要时快速地实施除颤。
急救人员应注意，应尽可能减少最后一次按压和除颤之间的间隔时间，不要延搁除颤的实施。如果可能，在除颤仪充电时也要进行胸外按压。记住心脏按压中断的时间不能超过10秒。
8.婴幼儿除颤。婴幼儿除颤的能量选择为：首次2J／kg，再次除颤可选用2～4J／kg。一般除颤仪都备有婴幼儿专用除颤板；体重大于10kg的婴幼儿，建议使用成人除颤板以减少胸壁的阻抗。除颤时，两块电极板之间的距离不得少于3cm。新生儿可能需保持于侧卧位并使用前后放置的电极片。
二、除颤仪的维护与检测
除颤仪平时应保持在持续充电的状态。应定期进行检测，以保证机器随时处于功能状态。检测频率可根据每个医院的制度而定。建议使用频率较高的科室如急诊室、监护室等应每班检测一次，病房、门诊等使用频率较低的科室可每天检测一次。如机器未能通过常规测试，应通知临床工程科进行检测和维修。临床工程科人员应定期（建议至少每季度一次）对仪器进行保养和检测并记录。不同厂家生产的不同类型的除颤仪，其测试方法可有所不同，故应参照仪器制造商提供的仪器使用说明书，选择正确的检测方法。
【单相波除颤仪检测步骤】
（以HP公司的Code Master XL为例）1.检查电源线、心电图导联、除颤板是否完好无损，打印纸是否足够，安装是否正确。
2.确认电源处于连接状态，电源指示灯和充电指示灯都处于亮的状态。
3.将能量选择开关旋至“monitor on”，打开心电监护屏幕。
4.按导联选择键，屏幕上显示导联Ⅰ （Lead Ⅰ）及导联脱落信息（leads off）。
5.继续按导联选择键直至转换成paddles 导联。
6.按打印键（record）启动打印，持续打印20秒，检查打印走纸上是否有日期、时间、HR、PADDLES、AUTOGAIN 的显示；按标识键（mark），观察走纸上是否有相应的标识显示。
7.再次按打印键关闭打印，按心率报警键（HR alarm），观察屏幕右上角的报警范围是否能够快速切换，4秒钟内是否有报警声音响起。
8.再次按报警键直至关闭报警功能。
9.确定成人除颤电极板置于固定的仪器支架上。
10.将能量选择键旋至100J（测试剂量）；按充电键，充电应在2秒内完成。
11.按同步键，使其处于同步模式状态，确认屏幕上显示Sync。两手同时按放电键，不放电。
12.关闭同步模式，分别按单块胸骨或心尖电极板上的放电按钮，均不放电。
