7.尽量使用可预防针刺伤的安全穿刺用物，如安全型留置针、无针输液接头等，以保护医护人员的自身安全。
8.每次输液前后应检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿情况，询问患者有无疼痛等感染相关的征象，一旦发现穿刺处出现红、肿、痛、静脉炎或皮下渗出时应及时拔除导管并处理。
9.若患者有凝血功能障碍，应注意穿刺失败导致的穿刺部位出血。如果穿刺针穿破静脉的前／后壁，则可导致血肿形成。
【与年龄相关的注意事项】
1.儿童或老年人可能需要用手臂夹板来保护静脉置管部位，可用纱布卷缠绕以约束肢体。以防止患者移动或拔出导管。
2.对于较小的儿童，在穿刺之前将其手臂固定于静脉输液架上可能更有利于操作。
3.婴儿可选用头皮静脉建立通路，但需要大量输液或快速给药时不适用。可以用橡皮带代替止血带来使静脉充盈，用手指阻断并放松静脉来判断血流的方向。
静脉置管应与血流的方向一致。穿刺针置入后，应小心地放松橡皮带。可以用一个塑料给药杯来保护输液管。
4.小儿输液应使用较短的延长管系统以使所给药物更靠近穿刺点。避免给药后需进行较长距离的导管冲洗。
5.对于儿童，穿刺前局麻并非最佳选择，因儿童大多害怕穿刺。麻醉凝胶可用于该部位的麻醉，但需20～60分钟才能起效。学龄儿童可让其决定是否需要局麻。
6.避免对静脉脆性较大的老年患者使用止血带，以减少静脉损伤的风险。
【患者宣教】
1.不要弯曲、夹紧输液器或自行调节滴速。
2.如果穿刺部位出现红、肿、热、痛或渗出等征象时要及时报告。
（赵林芳 张悦怡）
操作28：中心静脉途径的建立
中心静脉途径可进行快速给药和输液、采集血标本检查和置入中心静脉测压管进行心脏电生理、血液动力学等的监测。
【中心静脉的解剖】
1.颈内静脉。颈内静脉起源于颅底，全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧；中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧；下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合为无名静脉，继续下行与对侧无名静脉汇合成为上腔静脉。
2.锁骨下静脉。成人锁骨下静脉为腋静脉的延续，起于第一肋外缘，长约3～4cm，向内行于腋动脉的前下方，至胸锁关节后方与颈内静脉汇合为头臂（无名）静脉，再与对侧头臂静脉汇合成为上腔静脉。锁骨下静脉壁与第一肋、锁骨下肌及前斜角肌的筋膜相粘着，故伤后不易回缩，易导致空气栓塞。
【适应证】
1.严重创伤、休克、循环衰竭等危重患者，需监测中心静脉压（CVP）时。
2.全胃肠外营养（TPN）。
3.需经静脉输入高渗溶液或强酸碱类药物，如多巴胺、高浓度氯化钾等。
4.外周静脉穿刺困难，无法建立静脉通路时。
【禁忌证】
1.凝血功能异常（需根据病情综合评估置管的必要性和选择穿刺静脉）。
2.穿刺局部的皮肤破损或感染。
3.穿刺侧有静脉血栓形成。
4.同侧有经静脉内起搏的装置。
【操作步骤】
颈内静脉和锁骨上／下静脉穿刺的一般步骤：
1.戴帽子、口罩，洗手，准备用物，根据需要选择合适的中心静脉穿刺导管（单腔、双腔或三腔）。
2畅通过胸壁标记，测定从穿刺点到导管所需位置的深度，中心静脉导管尖端的正确位置应在上腔静脉。如导管进入右心房，会增加心律失常和心肌损伤的危险。
3.患者仰卧，去枕，头低位（至少15°），必要时可在肩下垫一小枕，使颈部充分暴露。患者的头转向穿刺对侧（锁骨下静脉穿刺的患者不建议使用小枕，因其反而使锁骨向前更凸出，而使锁骨和第一肋之间的间隙变小，造成锁骨下静脉的穿刺困难）。
4.穿刺区域按常规用PVP‐I消毒，戴无菌手套，铺无菌巾，建立无菌区域。
5.清醒患者用1%利多卡因局麻，每次推注利多卡因前必须先回抽，确保针头不在血管内。
6.根据体表解剖定位，穿刺针接上内有1～2ml生理盐水的注射器，缓慢进针。针尖进皮肤后，保持注射器回吸状态，使其产生一定的负压。一旦穿刺针进入静脉，注射器内应出现血液。此时将针再往内推进少许（约0.2mm）并回抽，回血应非常通畅（如回血迅速且呈鲜红色，说明误入颈动脉或锁骨下动脉，必须立即拔除穿刺针并压迫穿刺点，如时间允许，应至少按压10分钟）。
7.有时穿刺针虽已进入相当深度，但仍未见回血。此时可缓慢退针并保持注射器内一定的负压。如果在此过程中针筒内出现回血，说明穿刺针在静脉内；如果仍未见回血，应拔出穿刺针，重新定位后调整穿刺方向再行穿刺。
8.置入导引钢丝，退出穿刺针和注射器。
9.经导引钢丝放入扩张器，以扩张皮肤和皮下组织，然后退出扩张器。
10.经导引钢丝置入中心静脉导管至预定的深度，接上针筒，回抽血液到针筒内（避免导管内空气进入血循环），用生理盐水冲洗导管。
11畅通过缝合或其他方法固定导管，用无菌敷贴保护穿刺点。
12.导管接静脉输液器或延长管进行用药。
【并发症】
1.心律失常甚至心跳骤停。
2.误穿动脉、产生血肿。
3.神经损伤、霍纳综合征（颈部交感神经节受损，表现为典型的三联征：眼裂变小、瞳孔缩小及同侧面部少汗）。
4.气胸及血气胸。
5.空气栓塞。
6.淋巴管损伤。
7.局部或全身感染。
8.血栓形成，导致肺栓塞。
【注意事项】
1.中心静脉置管过程需要中断CPR并存在误穿动脉、气胸等并发症的风险，故在CPR期间不建议进行该操作。
2.中心静脉穿刺应由经过培训的医生执行。
【股静脉解剖】
股静脉由腘静脉向上延续而成，同时还收集大隐静脉血液。其全程与股动脉伴行，向上延伸至腹股沟韧带后方续为髂外静脉，然后与髂内静脉汇合形成髂总静脉；两髂总静脉汇合形成下腔静脉。股静脉在腹股沟韧带的稍下方位于股动脉内侧，如患者的股动脉搏动能够触及，操作医生可用手指触及搏动的股动脉来定位，搏动内侧即为股静脉穿刺点。
【股静脉穿刺步骤】
1.体位。平卧位。如时间允许，可先剪或剃去毛发。
2.穿刺点与进针。采用股动脉搏动、髂前上棘和耻骨联合连线中点的体表定位方法，在股动脉内侧2～3cm处进针，针尖方向指向头侧，与皮肤成30°～45°角。
3.置管方法。具体步骤参照颈内、锁骨下静脉穿刺。
【股静脉置管的优缺点】
1.优点。股静脉穿刺不会干扰CPR的进行，即使外周静脉塌陷，仍能成功地进行穿刺。
股静脉穿刺成功后，可置入到达下腔静脉的中心静脉导管，通过该导管注入的药物可迅速起效。
2.缺点。需要依靠股动脉搏动来定位，因此在CPR期间缺乏股动脉搏动的情况下，股静脉的穿刺比较困难。CPR期间，由于横膈以下静脉的回流量下降，如果置入的中心静脉导管较短而不能到达下腔静脉，药物经该导管到中心循环的时间，与外周静脉所需的时间类似；因此，CPR患者应选用长达下腔静脉的导管，用药后也需推注一定量的液体，使药物能快速到达中心循环。
【特殊并发症】
穿破股动脉或股静脉，都可在局部形成血肿。股静脉的血栓形成不仅可以延伸到深静脉，而且可上升到髂静脉或下腔静脉而导致严重后果，因此，一般情况下不建议进行下肢静脉的穿刺。
心跳骤停时，由于股动脉压力和氧分压很低，穿刺回抽的血液很难与股静脉血区别，因此可误造成股动脉置管。此时，如果在股动脉内注入肾上腺素类的强血管收缩药，可引起相应下肢的缺血性损伤。
（赵林芳 张悦怡）
操作29：骨髓腔内途径的建立
当静脉途径无法快速建立时，骨髓腔（intraosseous，IO）可作为快速、安全地进行给药，输注晶体、胶体和血制品的可靠途径。骨髓腔内置管提供了进入骨内未塌陷静脉丛的通路，且在30～60秒内即可完成。适用于从早产儿到成人的所有年龄段人群。
【适应证】
复苏药物、液体和血制品可安全地经骨髓腔途径输入，也可通过此途径进行儿茶酚胺类药物的持续滴注，适用于所有需要快速输血、输液或给药以进行循环支持的情况。一些诊断性检查，如电解质、血培养、血气和血红蛋白含量等标本也可以通过骨髓腔的穿刺途径获得。
【禁忌证和注意事项】
1.骨髓腔穿刺的绝对禁忌证包括：
（1）穿刺部位附近有骨折和挤压伤。
（2）骨脆性增加的情况如成骨不全或骨硬化症。
（3）先前已在同一骨骼部位进行过穿刺的尝试。
2.应避免在明显的软组织感染处进行穿刺。
3.不要经骨髓腔内途径输入对骨髓有毒性的药物（如某些抗生素）。
4.经骨髓腔输注药物或液体，与经血管途径包括中心静脉给药和输液相比，其作用效果和药物水平是相似的。但需注意：经骨髓腔途径给药后，应用5～10ml的生理盐水推注，以促使药物快速进入中心循环；当使用黏滞度高的药物或液体进行快速容量复苏时，应使用压力泵、加压袋或人工施压以克服静脉阻力。
【并发症】
主要有胫骨骨折、下肢骨筋膜室综合征或严重的药物外渗（尤其在穿刺困难或穿透双侧皮质时容易发生）和骨髓炎。但是经骨髓腔输注药物和液体后，并发症的发生率不到1%。
小心地进行穿刺常有助于预防上述并发症。
【骨穿针的选择】
应使用硬质针头穿刺，如有专用于骨穿刺的针头如Jamshidi 类骨髓腔穿刺针则最为理想。由于探针在穿刺过程中能预防穿过骨皮质时的堵塞，因此有探针的骨髓腔穿刺针好于没有探针者。可使用市场上的骨髓腔专用穿刺包，内有骨穿专用针头。
【穿刺部位】
可以选择许多部位进行骨髓腔穿刺输液。生长板下的胫骨近端是幼儿最常用的穿刺部位。较大的儿童和成人，可进行置管的部位包括胸骨、内踝上方的胫骨远端、外踝或内踝、桡骨远端、尺骨远端、股骨远端和髂前上嵴等。
【物品准备】
1.大口径的骨髓穿刺针（16G 或18G）。常用的骨穿针包括：
Jamshidi 骨穿针：15G ～18G，有可调节的塑料套用以控制穿刺深度。
Cook 骨穿针：16G ～18G，相对较大、较圆的可连接手柄，不同类型的针头包括：斜面状、笔尖形、40°套管型等。
Sur‐Fast：有一螺纹状柄，帮助更妥善地固定针的位置。
B .I.G .骨注射枪：有两种规格：蓝色盒装的15G 针（适用于成人及大于6岁的儿童）、红色套装的18G 针（适用于0～6岁儿童），该针头设有扳机样装置，能将套管针置入骨内。
2.其他常规物品包括：手套、皮肤消毒液、胶带、抽吸用注射器、输液器具和等张晶体液、冲洗用生理盐水、纱布、输液加压器（选择性）、固定部位的砂袋或夹板等。
【操作步骤】
以胫骨粗隆的穿刺部位为例，说明骨髓腔通路建立的步骤。
1.进行血管穿刺时应严格掌握无菌操作原则。用合适的消毒液消毒穿刺区域及周围的皮肤。
2.找到膝关节下的胫骨粗隆，穿刺点大约在胫骨粗隆下1～2指，骨隆突内侧的胫骨平坦区域。
3.穿刺过程中，探针应保持固定的位置以预防针头被骨或组织堵塞。
4.针头推进时应固定腿部。注意，操作者的手不要置于患者腿的后方。
5.以垂直于胫骨的角度进针（在其他部位穿刺时，可稍稍偏离最近的关节腔以降低骨骺或关节损伤的风险，但又尽可能地使针头垂直于骨骼以避免弯曲）。螺旋形轻轻转动并施加一定的压力使针头置入而不是用力推进针头。有些骨穿针有螺纹，此时应沿顺时针方向旋转入骨。
6.继续推进针头以穿过骨皮质，直至突然出现“脱空感”（表明针头进入骨髓腔）。如果针头置入位置正确，将在没有支撑时仍能维持原位。
7.拔出探针并连接注射器。针管内如有骨髓组织和血液吸出则可确定已置入正确位置。可将获取的血标本送化验室检查。（注意：并不是每一次都能吸出骨髓组织或血液）
8.注入少量生理盐水并观察置管部位有无水肿。还应检查置管部位的后侧肢体，以防用力过猛而穿入或穿透骨皮质的后方。正常情况下，生理盐水能畅通地输入而没有局部的肿胀。
9.如果输注液体的测试不成功（如观察到置入部位或附近区域有渗出或水肿），应拔出针头并在另一骨骼部位尝试穿刺。如果骨皮质已被贯穿，在同一肢体再次置入另一针头可导致液体和药物从原先的穿刺点漏出并渗透至软组织，从而引起潜在的损伤。
10.固定针头。可有多种方法。用胶带将针头的边缘予以固定。如需要，在针头的两边垫以纱布以提供额外的支撑。也可用止血钳夹住穿刺针并用胶带粘于踝或腿部以固定针头位置。注意勿将针头钳夹过紧。此法可增加针头部位的稳定性。
11.使用骨注射枪（B .I.G）穿刺法。旋出圆柱形外壳上的套筒以调节刺入的深度。向内挤压安全卡锁的各边缘以去除卡锁。固定好肢体位置，紧握住穿刺针（否则反冲装置会将操作者的手回推而使针头无法进入骨内），将针头对准穿刺点扣动扳机。向着外壳的两翼方向推动装置的尾部，使其进入骨内。移去骨穿枪，从外壳分离穿刺针。盖上消毒敷料，固定针头与输液管道。可将安全锁置于穿刺针的周围起加固作用，也可将一小塑料杯盖于穿刺针上，以提供进一步的保护。
