一、心脏骤停与心肺复苏
1.CCU心脏猝死的处理原则
（1）猝死的判断：如为心跳骤停，立即行心肺复苏（CPR）；通过呼叫寻求帮助。
（2）抢救小组和设备及时到位：将患者安置在硬板上；利用面罩和简易呼吸器给予100%氧吸入；继续予胸外按压。
（3）抢救小组负责人职责：评价患者情况；指导和监督抢救成员的工作；及时处理各种紧急情况；询问有关病史及相关资料。
（4）及时识别心律失常：监测和记录ECG，不干扰和中断CPR操作；做好除颤准备工作。
（5）掌握适应证，及时除颤：正确掌握除颤电能量；建立外周（肘前静脉）或／和中心（颈内、锁骨下静脉）静脉通路；正确合理应用药物，注意药物的适应证、剂量及给药途径。
（6）气管插管：准备吸引器；气管插管时注意中断CPR 时间应＜30s；听诊两肺呼吸音，以检查插管位置是否合适；机械通气，加压给氧。
（7）在CPR 过程中不断评价患者对治疗的反应：大动脉搏动情况；自主心搏和自主呼吸；机械通气的效果；自主心律恢复后的血压变化；若患者对各种抢救措施无反应时，决定何时中止CPR。
（8）以下情况可考虑停止CPR：
①经气管插管和给氧，给药治疗后仍然为心室停顿或濒死心律者；
②原发原因不能行进一步治疗者；
③心肺复苏已进行达1h 而心和脑死亡证据仍然存在者；
④确知在开始CPR之前心脏和呼吸停止已经超过15min以上者。
（9）准备记录复苏全过程：采集动、静脉血标本，包括血气分析等，根据化验结果及时调整治疗方案。
（10）维护抢救现场秩序，遣散与抢救工作无关的人员。
2.CCU心肺脑复苏术步骤
国外有学者将心肺脑复苏术分为A、B、C、D、E、F、G、H、I等9步。
（1） Ⅰ 期心肺复苏（BLS）
A＝Airway（开放气道）：①判断意识丧失；②呼叫急诊医疗服务体系；③开放气道。使用仰头举颏法、仰头抬颈法或双手抬颌法。
B＝Breathe or breathing（人工呼吸）：①面罩通气；②气管内插管。
C＝Circulate 或Circulation（胸外心脏按压）。
（2） Ⅱ期心肺复苏（ALS）D＝Drugs 或definite therapies（药物或病因治疗），包括：给氧、开放静脉和药物治疗。
E＝Electrocardiogram（心电监测）：必须尽早开始心电监测，以协助诊断、给药或除颤。
F＝Defibrillation（除颤）。
（3）复苏后生命支持（PLS）
G＝Gauge（评估心跳骤停的原因和评价可治的原因）。潜在的可逆转原因包括：①血容量过低；②药物过量；③组织缺氧；④心调脏压塞；⑤酸中毒；⑥张力性气胸；⑦高／低血钾；⑧冠脉血栓形成；⑨体温过低；⑩肺动脉血栓形成或栓塞。
H＝Hypothermia（低温疗法）：保持正常体温或低温，因为体温升高增加大脑的需氧量。
I＝Intensive care unit（重症监护）：每一个心跳停止的患者必须在CCU／ICU接受重症监护。
同步电转复的步骤：
（1）适当镇静。
（2）打开除颤器。
（3）连接监护导联，确定监视器正确显示患者心电波形。
（4）按下同步按钮。
（5）寻找R 波上的同步信号。
（6）如需要，调整监视器以使每个R 波上均显示同步信号。
（7）选择适当的转复能量。
（8）将电极板置于患者身上（或将导电糊涂于电极板上）。
（9）将两个电极板分别置于患者胸骨右缘和心尖部。
（10）大声通知其他同事：“除颤器充电，注意撤开！”
（11）按下充电按钮。
（12）当除颤器充电后，进行最后的人员撤出过程。在每次电击前，大声喊出：
①“当我数到3时将进行电击。1，我已撤开。”（检查确保实施电击者未接触患者、床以及设备。）②“2，其他人员撤开。”（检查确保其他人均未接触患者和床，尤其不可忘记进行人工通气的人员，注意不应接触包括气管插管在内的通气设备和气管插管的连接部。）③“3，全部撤开。”（在按下电击键前再检查自己一次。）
（13）每个电击板加压。
（14）同时按下放电按钮。
（15）查看心电监护仪。如心动过速仍持续，根据需要增加电击能量。
（16）每次同步电复律后需重新调节同步按钮。因为大多数的除颤器的默认状态为非同步，以确保电复律引起室颤后可迅速进行非同步除颤。
二、血容量评估与处理
1.血容量不足
（1）症状：面色苍白、疲倦、乏力、精神萎靡。
（2）体征：
①静息时心动过速，立位较卧位心率加快＞15bpm；
②静息时低血压，立位较卧位SBP下降＞15mmHg；
③皮肤黏膜干燥、弹性差，颈静脉塌陷。
（3）处理：治疗低血容量的目的是纠正并维持足够的血容量，以保证组织灌注。选择静脉内补充NS、白蛋白或血浆，亦可使用5%GS。人体对血容量变化远比对总量变化敏感，故低血容量纠正的速度应与其丢失速度相近似，且应在补充一半丢失量后重新评估容量水平。CCU的低血容量患者（包括右心梗死）应在CVP指导下补充液体量。
临床上可见血容量不足同时伴水肿的患者，常系低蛋白血症所致。可选择静脉内补充25%白蛋白或代血浆（如低分子右旋糖酐），不宜使用NS 和红细胞。
2.血容量过剩
（1）症状：气促、坐位、焦虑不安、浑身不适、急性病容。
（2）体征：
①呼吸频率加快；
②静息时心动过速，立位较卧位心率减慢＞15bpm；
③两肺底湿啰音或哮鸣音或胸腔／腹腔积液体征；
④颈静脉充盈或怒张，可闻及S3；
⑤肝颈反流征阳性，肝肿大；
⑥浮肿。
（3）处理：治疗高血容量的目的是改善心功能（强心、利尿、扩血管等），以维持足够的组织灌注。老年患者利尿时应注意治疗过度而使血容量不足。
三、电解质和酸碱失衡
1.高钾血症的病因
（1）肾功能衰竭、肾上腺皮质功能不全；
（2）严重创伤、大面积烧伤；
（3）补钾过多或输入大量库血；
（4）酸中毒、低血糖、休克；
（5）长期使用保钾利尿剂或ACEI 类药等。
2.低钾血症的病因
（1）摄入不足（厌食、禁食）；
（2）丢失过多（腹泻、呕吐）；
（3）排出过多（排钾利尿剂、激素）；
（4）胰岛素治疗；
（5）代碱／呼酸；
（6）周期性麻痹。
3.低钠血症的病因
（1）缺钠性
①急性肾衰多尿期、肾小管性酸中毒；
②大量、长期使用利尿剂；
③肾上腺皮质功能不全；
④渗透性利尿；
⑤钠经肠道丢失过多；
⑥大量抽腹水／胸水。
（2）稀释性
血钠＜135mmol／L，血浆渗透压降低，血钾、氯、蛋白均下降。
①中枢病变（大量饮水）；
②抗利尿激素过多（肿瘤、创伤、药物）；
③肾衰、顽固性心衰、肝硬化腹水等。
4.低钙血症的病因
（1）钙吸收障碍（VitD 缺乏、吸收不良综合征）；
（2）钙丢失过多（利尿剂、肾衰）；
（3）甲状旁腺功能减退；
（4）出血性坏死性胰腺炎。
血钙＜2.1mmol／L，尿钙下降。
5.高钙血症的病因
（1）大量应用VitD；
（2）甲状旁腺功能亢进；
（3）肾癌；
（4）多发性骨髓瘤。
血钙＞2.75mmol／L，血磷下降。
6.代谢性酸中毒的病因
（1）休克、心脏停搏；
（2）肾衰、尿毒症；
（3）糖尿病性／饥饿性酸中毒；
（4）肾小管功能不全、发热；
（5）与麻醉有关。
血气分析：pH＜7.35，BE 下降，PaCO2代偿性下降，AG 正常或升高。
7.代谢性碱中毒的病因
（1）胃酸丢失过多（呕吐、幽门梗阻）；
（2）大量使用碳酸氢钠等碱性药物；
（3）使用利尿剂（DCT）或继发于低钾血症。
8.呼吸性酸中毒的病因
（1）呼吸抑制（吗啡、肌松药、颅脑外伤）；
（2）肺部疾病（COPD、肺炎、哮喘、肺心病）；
（3）呼吸道梗阻；
（4）气胸；
（5）呼吸肌麻痹（脊髓灰质炎、重症肌无力）。
9.呼吸性碱中毒的病因
（1）过度通气（癔病、发热、脑炎、颅脑损伤）；
（2）与麻醉有关（麻醉药、麻醉方法、麻醉处理不当）。
血气分析：pH ＞7.45，PaCO2＜35mmHg。
四、呼吸困难
1.CCU医护人员对于呼吸困难的患者应注意以下几点：
（1）何时开始？程度如何？持续多长时间？
（2）是否突发，且在数分钟内加重？常提示气胸、肺栓塞或急性肺水肿。
（3）生命体征如何？是否发绀？是否非常紧张？
（4）是否有COPD 或哮喘病史？
（5）是否动用辅助呼吸肌呼吸？
（6）心衰和肺栓塞是急性呼吸困难的最常见原因。
（7）静息时呼吸困难持续＞10min常提示病情严重、预后不良。
（8）可危及生命的情况：
①张力性气胸；
②低氧血症／气道阻塞／哮喘持续状态；
③肺栓塞、肺动脉高压；
④心脏压塞；
⑤急性左心衰竭；
⑥重症肌无力。
2.CCU医务人员对于呼吸困难患者应采取的措施包括：
（1）吸氧，2～4L／min鼻导管给氧，必要时面罩或加压通气。
（2）确定上呼吸道清洁通。
（3）确定呼吸频率：
①＞20bpm，考虑低氧血症或由于疼痛、紧张引起的焦虑不安所致。
②腹部与横膈矛盾运动（膈肌活动无力）常提示预后不良，可能需要机械通气。
③＜12bpm，考虑呼吸中枢抑制，见于镇静剂、麻醉药过量或脑血管意外。
（4）评估血压、心率等生命体征。低血压时常提示心衰（基础心脏病、肺栓塞或心脏压塞所致）。
（5）详细了解病史，认真听取患者的气促描述，排除呼吸系统和循环系统疾病以外原因的假性呼吸困难，如过度通气、植物神经功能紊乱等。
（6）检测氧饱和度，抽动脉血查血气分析，必要时床边胸片和心超检查。
3.CCU医务人员应了解以下几种类型的呼吸困难：
（1）端坐呼吸：气促在躺下数分钟内发生，坐直或将两腿下垂于床旁数分钟即可缓解。常见于急性、严重的左心衰竭或肺静脉高压（如二尖瓣狭窄患者）。一般持续1～5min，常不超过10min。
（2）夜间阵发性呼吸困难：气促在患者卧位1h 后发生。患者常在临晨1～3点之间因严重呼吸困难而憋醒，伴有咳嗽、咯粉红色泡沫样痰和窒息感，起床、坐或站立、双腿下垂10～30min后才能缓解。常见于左心衰竭伴外周肺水肿的患者。
（3）Cheyne‐Stokes 呼吸：呼吸逐渐增强、增快和减弱、减慢交替，每周期持续1～2min，后呼吸暂停10～30s。常见于脑血管意外、颅脑外伤和严重左心衰竭伴脑部疾病患者。
（4）Kussmaul 呼吸：呼吸较深且伴长的吸气和呼气周期。常见于酮症酸中毒、尿毒症和水杨酸盐过量的患者。
4.心血管系统体检时应注意：
（1）颈静脉充盈／怒张（JVD）、颈静脉压力（JVP）升高见于：
①各种原因所致的心衰；
②心脏压塞；
③上腔静脉阻塞（单侧JVP 升高，无搏动）。
注意：COPD 患者JVP 可在呼吸困难期间升高，吸气时下降。
（2）杂音和奔马律：二尖瓣脱垂和主动脉瓣狭窄患者的收缩期杂音很响亮，但在严重心衰、低心排时杂音可能柔和、较轻，也可能消失。严重主动脉瓣狭窄患者急性肺水肿期间可能会死亡。严重呼吸困难的心衰患者常存在S3奔马律。
（3）观察心脏大小和异常搏动情况：单纯二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄患者的心脏一般不大。心肌梗死、室壁瘤、严重瓣膜病变和心肌病患者可见心尖部异常搏动。
（4）观察双下肢水肿情况：如遇卧床多日的呼吸困难患者，应检查骶前水肿情况。
（5）尽可能运用辅助检查（心超、胸／腹部B 超、CVP、胸片、血气分析等）以证实体检阳性表现：
①胸片可证实肺水肿和／或间质性水肿；
②心超可评估心脏大小、心功能、瓣膜病变程度、心包积液等情况（基础心脏病情况）；
③CVP 监测可证实静脉压水平并可指导治疗；
④血气分析可发现低氧血症；
⑤脑钠肽（BNP）可鉴别呼吸困难的主要原因（心原性还是肺源性）。
5.处理
（1）吸氧（鼻导管或面罩）4～8L／min，必要时予以机械通气，直至氧饱和度正常、低氧血症得到纠正。
（2）嘱患者将下肢垂于床边，尽可能使患者处于直立位。
（3）40～80mg速尿静推，或同时加用激素（地塞米松10mg或甲强龙40mg）和／或喘定0.25g。
五、胸痛
1.CCU医务人员对于胸痛患者应注意以下几点：
（1）病情是否稳定？胸痛严重程度和疼痛部位？
病情不稳定是指SBP＜100mmHg 或HR＜40bpm／＞150bpm 或出现意识模糊。
（2）生命体征如何？是否伴发呼吸困难？
①USAP 和心梗患者血压可正常，部分AMI、肺栓塞、心脏压塞也可出现血压下降，SBP＜100mmHg 时应予以积极治疗。
②下壁心梗可致心动过缓或传导阻滞。
③AMI可出现端坐呼吸，吸气时疼痛可能与胸膜或心包受累有关。
（3）既往心绞痛或心梗史，本次发作是否与以前相似？
（4）可危及生命的情况：
①AMI；
②急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂；
③张力性气胸；
④肺栓塞；
⑤急性心脏压塞。
心原性休克患者可出现大汗淋漓、面色苍白、焦虑不安、意识模糊等症状。
