2.CCU医护人员应警惕一些少见但重要的胸痛原因：
（1）心脏①主动脉瓣狭窄；
②肥厚型心肌病或HOCM；
③肺动脉高压。
（2）肺
①胸膜炎／肺炎；
②肺部肿瘤；
③纵隔气肿。
（3）胸壁
①肋软骨炎；
②流行性胸痛／肌肉痛；
③肋骨骨折。
（4）胃肠道
①溃疡；
②反流性食管炎；
③食管裂孔疝／憩室。
（5）神经骨骼
①肋间神经炎；
②颈椎间盘疾病。
（6）皮肤及其他
①带状疱疹；
②植物神经功能紊乱；
③癔症。
3.心原性胸痛的特征
（1）AMI的胸痛性质是压榨样、挤压感和沉重感。
（2）AMI的胸痛部位是在胸前区、胸骨下，常伴有出汗、恶心、呕吐和气促。
（3）AMI的胸痛可持续数分钟至几小时。
（4）直立活动后胸痛加重是典型心绞痛的特征。
（5）心包炎的疼痛常较剧烈、呈刺痛，取坐位、前倾或站立后可缓解，平卧或深吸气时则加重。
（6）夹层动脉瘤形成的疼痛常为剧烈撕裂样，突然发生，有濒死感，可持续数小时，可放射至背部。
4.非心原性胸痛的特征（1）直立步行后疼痛减轻、平卧时疼痛加重常提示反流性食管炎、裂孔疝或憩室。
（2）随吞咽而加重的胸痛常提示食管疾病或心包炎。
（3）疼痛随呼吸或咳嗽而加重则提示可能存在胸膜炎、气胸、肋骨骨折、心包炎、肺栓塞、肺炎或肋软骨炎。
（4）常局限于某一点，无特征性放射。
5.CCU医务人员对于胸痛患者体检时应注意：
（1）视力障碍或偏瘫或肢体麻木：动脉夹层分离。
（2）湿啰音：AMI伴左心衰竭、肺栓塞或肺炎。
（3）胸腔积液：胸膜炎或肺炎。
（4）两上肢血压不等或下肢脉搏减弱／消失：动脉夹层分离。
（5）颈静脉压升高：张力性气胸、AMI伴右心衰。
（6）二尖瓣反流（MR）杂音：乳头肌功能不全。
（7）主动脉瓣反流（AR）杂音：主动脉根部夹层。
（8）心包摩擦音：心包炎。
（9）斑丘疹或疱疹：带状疱疹。
6.处理
可危及生命的情况（AMI、主动脉夹层、肺栓塞等）必须尽快查明，并予以对症处理。AMI胸痛发作6～12h 内予以溶栓或急诊PCI 可有效抢救患者生命。CCU医务人员对于胸痛患者应采取以下常规措施：
（1）吸氧2～3L／min，开通静脉通路。
（2）根据病情，有选择地做如下床边检查：
①ECG：一旦明确AMI，不必等待心肌酶学检查结果，临床医生应做好溶栓或PCI 准备；
②心肌酶学：肌钙蛋白、CK ＋CK‐MB、肌红蛋白等；
③床边胸片和／或心超；
④必要时CT 或MRI；
⑤D‐二聚体等。
（3）ACS：硝酸甘油＋吗啡，并做好溶栓治疗或急诊PCI 的准备工作。
（4）主动脉夹层：备血、止痛、降压并减慢心率，与胸外科医生商量以决定下一步治疗方案（胸外科急诊手术、介入手术、药物保守治疗）。
（5）气胸：肺压缩＜20%可密切观察；＞20%或有症状者可穿刺抽气或闭式引流；症状严重的张力性气胸患者应立即用16号针头穿刺减压。
六、发热
1.CCU医护人员对于发热患者应注意以下几点：
（1）对于起搏器植入和曾行介入手术的患者应警惕感染性发热（特别是由于表皮葡萄球菌引起）。介入手术前、中、后应防其受凉而致呼吸道感染。术前、后应预防性使用抗生素。
（2）既往是否有间隙性发热或不明原因发热？是否有心脏瓣膜疾病和／或换瓣手术史？是否近几个月内接受过口腔手术、泌尿生殖系手术或其他外科手术？
（3）除细菌感染所致的发热外，肺栓塞和药物过敏反应也是值得注意的发热原因。
（4）长期卧床患者，病原体除细菌外，可能合并有真菌、立克次体、衣原体等二重感染。
（5）亚急性细菌性心内膜炎的病原体以草绿色链球菌和粪链球菌多见，而急性患者的病原体以金黄色葡萄球菌多见（包括换瓣后不久的患者）。毒品成瘾者常为右侧心内膜炎，赘生物大且易脱落，肺栓塞的发生率高。
（6）可危及生命的情况：
①感染性休克；
②心内膜炎腱索断裂致低血压和心原性休克；
③心内膜炎致心脏穿孔、传导阻滞、栓塞等并发症。
2.CCU医护人员对于发热患者体检时应注意：
（1）发热伴低血压者（感染性休克的先兆）应尽快静脉补液，以补充血容量。
（2）Roth 斑或结膜、巩膜淤点／淤斑（亚急性心内膜炎）；湿啰音或肺实变（肺栓塞或肺炎）；新出现的心血管杂音、Osler 结节、Janeway 损害、杵状指、贫血、脾肿大等（心内膜炎）。
3.处理
（1）血常规及血培养、胸片及心超等检查。
（2）严格掌握退热药和激素的使用指证。
（3）心内膜炎内科治疗：大剂量青霉素200～300万U，6次／d＋庆大霉素1～1.2mg／kg，3次／d（无青霉素过敏者）；万古霉素15mg／kg，2次／d；伴有真菌感染者应加用大扶康。
（4）心内膜炎外科手术指征：
①病情恶化致充血性心衰者；
②不稳定的人工瓣膜或人工瓣膜心内膜炎的感染已控制者；
③明显恶化的二尖瓣或主动脉瓣反流致心衰者；
④真菌性心内膜炎（赘生物大者）；
⑤内科正规治疗6周后症状未控制或复发者；
⑥栓塞、主动脉窦瘤、间隔或瓣环脓肿等并发症者。
七、咳嗽
1.CCU医务人员对于咳嗽患者应注意以下几点：
（1）是干咳还是排痰性咳嗽？痰的性质和量？服用可达龙或ACEI 类药物可致干咳（10%～20%）。
（2）是否有呼吸困难、发热、咯血、胸痛、发绀等伴随症状？
（3）夜间频繁咳嗽可致失眠并影响他人。吸烟与咳嗽有关。
咳嗽可致晕厥（迷走反射性）。
（4）除呼吸道疾病和胸膜疾病等常见病因外，心血管疾病（如二尖瓣狭窄或其他原因所致的左心衰竭、肺淤血、肺水肿；左房巨大压迫支气管；肺栓塞；肺动脉高压等）也可引起咳嗽。
（5）左心衰竭所致的咳嗽夜间明显，常伴呼吸困难和大量粉红色泡沫痰。严重二尖瓣狭窄患者咳嗽在运动时或性生活时突然发生。
（6）可危及生命的情况：
①咳嗽性晕厥；
②剧咳诱发肺大泡破裂而致气胸或纵隔气肿；
③肺不张、重症肺部感染。
（7）CCU患者有异物（饭菜等其他食物、呕吐物）误吸的可能。
2.心血管源性咳嗽
（1）增加左心房压力的疾病：各种原因的左心衰竭、二尖瓣狭窄、左房黏液瘤。
（2）肺栓塞。
（3）主动脉瘤等压迫支气管。
（4）肺动脉扩张、巨大左房、主动脉瘤等压迫喉返神经。
（5）Eisenmenger综合征等先天性心脏病。
（6）心血管病药物：ACEI、可达龙等。
3.处理
咳嗽是一种保护性反射动作，但长期、频繁、剧烈咳嗽可影响工作、学习和生活，属病理现象，应予治疗。
（1）寻找病因和诱因，并予治疗或避免。
（2）保持舒适体位，保持环境洁净，保持空气清新，保持适当温度（20～24 ℃ ）和湿度（40%～50%）。
（3）嘱患者尽量避免花粉（鲜花和干花应禁止进入CCU）、烟雾等的接触。避免食用辛辣等刺激性食物。
（4）胸部物理治疗（CPT）：CCU护士应对有痰液积聚的患者定时做肺部叩击和震颤，指导患者呼吸和吸氧，防止肺不张等并发症。正确使用机械吸引，尽可能减少痰液积聚。好的一次CPT 胜过一次抗生素的疗效。有咯血、低血压、肺水肿、气胸、肋骨骨折者禁止叩击。CPT 时间15～20min／次，宜于餐前30min完成。慎用利尿剂，适量补液以防止痰液粘稠而不易咳出。
（5）慎用止咳药和祛痰剂。
八、肢体疼痛
1.CCU医务人员如遇上／下肢疼痛患者应注意以下几点：
（1）上／下肢疼痛的程度、确切位置、起病缓急、性质和持续时间等。动脉栓塞患者疼痛剧烈、起病急，如能自溶再通则持续时间短。静脉栓塞者患侧肢体肿胀明显、疼痛较轻、起病较缓慢。
（2）是否曾行介入手术（动静脉瘘或假性动脉瘤或内膜损伤、血栓形成）？是否卧床时间过长？是否有房颤病史？是否有二尖瓣狭窄、室壁瘤、心肌病、换瓣术后等心脏病史？
（3）评估上／下肢疼痛的伴随症状：
①伴发热应考虑深静脉血栓形成；
②伴关节炎症等改变应考虑痛风、类风湿性或风湿性关节炎；
③伴皮肤红斑、周围水肿应考虑浅静脉炎。
（4）评估生命体征：可引起血压升高和心动过速。
（5）“4P”征提示动脉栓塞：疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、脉搏消失（Pulselessness）和感觉异常（Paraesthesia）。下列情况也有助于动脉栓塞的诊断：单侧肢温下降；局灶性坏疽；动脉搏动消失；曾行经动脉的心导管操作；有心肌病、风湿性心脏病、房颤的相关体征等。
（6）深静脉血栓形成的体征：触痛、红斑、肿胀、皮温变化、浅静脉怒张、Homans 征（平卧屈膝，将足背屈时出现疼痛）阳性。
（7）可能危及生命的事件：
①下肢动脉血栓形成：如不积极治疗，可在6h 内发生坏疽。
②继发于深静脉血栓的肺栓塞：可致严重呼吸功能不全或死亡。
③彩色血管Doppler 检查是必需的诊疗手段。
2.深静脉血栓形成的常见危险因素和可能性判断。
①向患者讲解有关外周动脉疾病的基本医学常识。
②向患者解释外周动脉疾病的治疗目标，包括控制危险因素的重要性、怎样通过步行训练改善症状，以及治疗目标即改善生活质量。全面了解防治方法的益处，可使患者更好地坚持治疗。
③患者应了解，在外周动脉疾病患者中，冠心病和脑血管疾病死亡的风险（每年5%～10%）高于进展为严重肢体缺血和截肢的风险（每年＜1%）。
改善生活方式
戒烟
①吸烟是与外周动脉疾病发生、发展相关性最强的危险因素，间歇性跛行患者继续吸烟与进展为行走不能的跛行、严重缺血、截肢、需外科治疗等密切相关。患者应了解，戒烟可迅速获得心血管方面的益处。
②基本目标：完全戒烟。
③评估患者的吸烟量，积极鼓励患者及其家属戒烟。
④识别愿意戒烟的患者。
⑤制定戒烟计划，如需要，可采用药物（尼古丁替代物、安非他酮）、心理咨询，以及参加戒烟班等方式。
控制体重
①患者的体重与出现跛行性疼痛的距离直接相关，超重的间歇性跛行患者减肥后可延长行走的距离。
②目标体重指数：19～23kg／m2。
调节血脂
改善饮食摄入：每日摄入饱和脂肪酸﹤7%、胆固醇﹤200mg。
步行锻炼
①步行锻炼是外周动脉疾病最有效的治疗方法，可以增加步行的距离、改善生活质量，以及提高社会功能。
②步行锻炼包括：由医师指导自行进行的步行锻炼；在医师监督下进行的步行锻炼。
a.在监督、指导条件下进行步行锻炼的患者可达到最佳效果。
b.在没有监督、指导条件下进行步行锻炼也有效。
c.在无监督、指导条件下进行步行锻炼的患者，锻炼在开始前需要给予详细的指导。
③推荐锻炼计划：
a.每周3次，每次持续至少30min。
b.每次锻炼时，患者需坚持锻炼直至接近疼痛极限。
c.锻炼计划需持续至少6个月。
九、水肿
1.CCU医务人员对于水肿患者应注意以下几点：
（1）是急性发生，还是慢性、渐进性、凹陷性水肿？
①肢体静脉血栓形成、腔静脉阻塞综合征、过敏反应等所致的水肿常急性发生，临床医生应高度重视。
②甲减患者可出现非凹陷性、黏液性水肿。
（2）是全身性还是局部性水肿？是双侧还是单侧水肿？是面部浮肿还是双下肢浮肿？是否伴有胸水、腹水、心包积液？
①心原性水肿一般仅累及双足和踝部。
②单侧下肢是典型的下肢静脉和淋巴管阻塞性水肿。静脉性水肿为软的凹陷性，不累及脚趾；淋巴管性水肿为硬的凹陷性，累及脚趾。
③局限于上肢和脸部的水肿常由上腔静脉阻塞所致。
④单侧上肢水肿可能是由静脉或淋巴管阻塞所致。
⑤体液量积聚到一定程度时，才会出现双下肢水肿。右心衰竭数天后可出现水肿，右心衰竭最常见的原因是慢性左心衰竭。
急性左心衰竭几乎不会导致明显的双下肢浮肿。水肿一旦发生，常伴有程度不同的呼吸困难和JVP 升高（颈静脉怒张）。
⑥特发性水肿表现为身体下垂部位水肿，妇女多见。
⑦心原性水肿多从双下肢开始；肾源性水肿多从颜面部开始；
肝原性水肿多为腹水，也可从踝部开始。
（3）生命体征如何？
右心衰竭患者心率常加快，血压可升高。
（4）营养状况及服药情况如何？
①低蛋白血症（营养差或重度蛋白尿所致）患者可出现水肿，单用利尿剂常无效，应补充白蛋白。
②激素、甘草、萝芙木制剂等可致药源性水肿。
2.CCU医务人员对于水肿患者体检时应注意：
（1）颈静脉怒张（左心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化）；肝颈反流征阳性（肝硬化、右心衰竭）；木僵呆板面容（甲减）；脸面部水肿（肾源性）。
（2）呼吸音低下（胸水）；胸壁浅表静脉曲张（腔静脉阻塞综合征）；肝肿大（心原性、肝原性）；腹水（肝、心、肾原性）。
（3）对凹陷性水肿的评估：将两个指腹分开约1cm，在胫骨前施加一定压力，持续10s，可出现0.5～2.0cm 深的凹陷性水肿。
（4）双侧JVP 升高＞3cm 提示心力衰竭。水肿在腹水发生后数周出现且伴JVP 升高则提示缩窄性心包炎。如无JVP 升高则考虑肝硬化。
