登陆注册
8914500000004

第4章 CCU(2)

(1)不稳定型心绞痛(USAP)症状缓解,ECG稳定,心肌酶谱正常;

(2)AMI症状明显改善(一般监护3~5d),无明显心衰和心律失常等并发症,不再需要心电和血液动力学监测;

(3)左心功能不全、心原性休克、心脏压塞等症状得到控制,不再需要心电和血液动力学监测;

(4)心律失常或高血压基本控制,症状缓解或消失;

(5)心脏介入手术后监护1~5d,期间未发生心律失常、心衰、AMI等情况者。

五、CCU诊疗程序

1.患者入住CCU后由主管(住院)医师或值班医师与转送医师交接了解患者情况(护士也对应交接),对正在使用的医疗仪器(临时起搏器、IABP、微泵等)的患者应了解仪器的工作参数。

2.主管(住院)医师或值班医师详细询问病史并行体格检查,向副主诊(主治)医师汇报病情,必要时向主诊医师或科主任通报。

3.副主诊(主治)医师再次询问病史并行体格检查,决定治疗方案。

4.危重患者入住CCU时或住院期间病情有重大变化或出现突发事件,随时向主诊(主任)医师汇报病情,及时组织抢救或考虑调整治疗方案。

5.住院患者如患有其他系统疾病(消化、神经、内分泌等)时,及时联系相对应的专业科室或医院进行会诊。

6.向患者家属交代病情及诊疗计划,签订知情同意书等医院相关文书,告病危/病重通知并签字。住院期间如有病情变化,随时向家属通报。

7.护士密切观察病情变化和生命体征,及时向主管(住院)医师汇报,主管(住院)医师也应随时向上级医师汇报患者病情变化。

8.日班主管(住院)医师负责处理白天CCU患者的诊疗工作,每天2~3次查房,并及时、完整、真实地记录患者的生命体征、病情变化以及对治疗的反应。

9.夜班一线住院医师接班后巡视CCU患者,记录病情变化和生命体征。危重患者随时请示上级医师(二线副主诊/主治医师),调整治疗方案并记录。次日晨交班前再次巡视CCU患者并记录。

10.副主诊(主治)医师每日2~3次巡视患者,及时调整治疗方案,必要时随时向上级医师汇报。

11.抢救危重患者时副主诊(主治)医师在场指导,并向上级医师汇报。

12.将患者转出送至中转监护病房(遥测病房)或普通病房时,向接班医师详细介绍病情及注意事项。如直接从CCU出院,向病人和家属做好疾病治疗和预防的宣教工作。

13.预计将患者转出或出院前与家属联系,告之相关情况。

六、CCU患者转送

AMI或其他心血管急症患者在急诊室或其他科室进行病情评估或向CCU转送过程中可发生致命性心律失常,因此,快速向CCU转送患者是十分重要的。

院内转送过程(急诊室→CCU;其他科室→CCU;DSA 室→CCU)中应注意:

1.转送患者前电话通知CCU,做好床位、抢救设备、人员到位等准备工作。

2.转送患者时应有一名医生和/或一名护士陪同。

3.连接便携式监护仪,准备便携式、电池供能的除颤仪。

4.开通至少一条静脉通路(使用套管针),可用生理盐水或5%葡萄糖液维持。转送过程中患者使用便携式氧气袋,行鼻导管吸氧。

5.准备必要的抢救药品(如阿托品、利多卡因、胺碘酮等,需用注射器准备好)。

6.如患者带有动脉鞘或临时起搏器导线,必须保证其鞘管和导线固定,避免发生出血或导线拔出等情况。

7.转送在确保安全的前提下尽可能要快。应事先通知转送途中的电梯作待命准备。

院际转送过程中应注意:

1.转送患者前应将患者的一般情况、病情发展和已采取的抢救措施等简明扼要地向接收方CCU工作人员进行汇报,并在途中保持适当联系和沟通。

2.转送患者时应有2名掌握高级生命支持(ACLS)的医务人员陪同,其中1名必须是医生。

3.转送患者前,必须确保气道开放;必须保持2条静脉通路,并有足够液体维持;必须时刻牢记途中可能需要ACLS复苏。

4.转送时应准备:

(1)保障呼吸通畅的相关设备:气管镜、气管插管、氧气瓶、面罩、带瓣式呼吸气囊、便携式吸引器等。

(2)保障静脉径路通畅的相关液体和必需的抢救药物。

(3)心电监护、除颤仪及血液动力学监测。

(4)经静脉或体外临时起搏器。

(5)心包穿刺包等相关器械。

七、CCU护理

1.患者入住CCU时的护理

(1)查看病历、向患者或家属询问病史及目前病情变化,并立即与主管医师联系。

(2)连接心电监护仪。

(3)测血压、心率(脉搏)、氧饱和度等。

(4)如有呼吸困难或氧饱和度偏低,可予吸氧和半卧位。

(5)记录12导联ECG(AMI患者常规18导联)。

(6)抽血检测电解质、血气分析、心肌酶谱等相关检查。必要时床边心超和/或胸片检查。

(7)建立1~2条静脉通路,必要时深静脉置管和/或有创动脉压监测。

(8)测体温。

2.患者入住CCU后的一般护理

(1)观察并记录患者的生命体征(HR、P、T、RR、BP)和进出量、氧饱和度、全身状态等。

(2)观察ECG变化、识别心律失常并及时报告医生。

(3)协助医生进行血液动力学监测,包括CVP 和动脉血压等,分析评估心泵功能。

(4)整理和维护各种线路和管道。

(5)根据医嘱抽血化验,及时反馈心肌酶学、血气分析、电解质等报告结果并通知医生予以必要的处理。

(6)对患者及其家属进行心理护理。

(7)如遇患者突然意识不清、ECG提示室速或室颤,在医生未到达前,CCU护士可作以下处理:

①心前区捶击;

②胸外心脏按压;

③吸氧及保持气道通畅;

④简易呼吸器人工呼吸;

⑤准备电除颤并予以实施;

⑥建立静脉通道;

⑦呼叫医生到位负责抢救。

(8)冠心病患者给予不必要的氧疗可引起潜在危险,PaO2>100mmHg 时可引起冠脉痉挛,因而CCU患者接受氧疗时,应常规行氧饱和度监测。AMI患者需氧疗时,可采用鼻导管,吸氧浓度一般为25%~40%,以保持PaO2在80~100mmHg 之间;

COPD患者吸氧浓度宜低,PaO2在60mmHg即可。吸氧浓度>50%,持续24h即可致冠脉痉挛和肺水肿。

八、CCU的主要设备

1.心电监护仪:包括中央监护仪、床旁有线监护仪、无线遥测监护仪及心电记录仪等。有线监护仪结构简单,心电信号受外界影响小,易于维修;无线监护仪的心电信号易受干扰,设备及维修较复杂。一般的监护仪配备温度、呼吸、血压(无创和有创)、CVP等连续监护装置。中央监护仪具有多功能的心率、心电、心律失常、压力和呼吸的显示、报警和记录单元。

使用该仪器应注意以下事项:

(1)线路必须有序、整齐;

(2)报警上、下限参数应合理设置,报警声音应控制,尽可能减少对患者睡眠和休息的影响;

(3)贴电极应在背肩部,不得贴在可影响心外按压和电复律的心前区;

(4)在病情允许的前提下,尽可能允许患者有床边活动的机会,不主张24h 无原则地连续监测。

2.血液动力学监测:有创监测即由Swan‐Ganz 导管、压力监测仪及心排出量监测仪组成,适用于AMI和严重心衰患者,尤其对判断有无右室梗死和心原性休克有重要的临床意义。

3.电除颤仪和体外起搏器。

4.临时起搏电极和起搏器。

5.供氧、吸引器装置和急救车。

6.主动脉内气囊反搏术(IABP):适用于AMI伴心衰或并发症(室间隔穿孔、急性二尖瓣脱垂、室壁瘤等)所致心原性休克,反复发生的USAP和心脏手术后的低心排综合征等。

九、监护仪使用中的常见问题

监护仪使用中的常见问题包括:

1.粘贴电极部位过敏。心电监护时间越长,过敏者越多。轻者皮肤瘙痒、发红,重者形成小水疱。应每日更换电极,每次更换时可稍移动粘贴位置,尽可能贴在皮肤稍厚的肩背部,必要时可在电极粘贴部位涂皮炎平或皮康霜。

2.医护人员过分依赖仪器所提供的信息。医护人员应注意并识别伪差,当机测血压过高或过低,或血压与临床情况不符时,应用手测血压加以验证。报警上、下限的设定要合理,报警时,医护人员应及时到达患者床边,查明原因并予以处理。

监护仪可对患者身心带来不适或损害:

1.拥挤:各种仪器设备占据病房的空间,使患者的活动空间缩小。这种过度拥挤可对患者思想上产生压力。尽可能整合监护资源,暂时不用的应移走。

2.噪音:各种仪器设备工作的声音、报警声、谈话声、走路声和治疗操作声都是噪音的来源。CCU是医院噪音最强的地方之一。噪音可刺激交感神经,使患者感到烦躁不安、血压上升、心率加快、压力感和焦虑感加重、疼痛加剧,从而影响患者睡眠和休息。

为降低噪音,医护人员应轻走路、轻讲话、轻操作、轻关门;监护仪报警声尽量调低,并且一旦报警,及时关闭。患者病情稳定后及早转出CCU或停止监护;抢救危重患者时应注意保护周围患者;规定探视时间,做好宣教工作,取得家属理解,以达到共同保持病房安静的目的。

3.感觉超负荷和感觉剥夺:重复单一的报警声可给患者以异常刺激;持续的心电监护使患者丧失了时间概念。感觉超负荷和感觉剥夺可产生许多生理和心理效应,导致病情加重,住院时间延长。

4.视觉干扰:CCU患者面对各种显示器上闪烁的指示灯、运动中的心电/呼吸及压力曲线波形、医护人员忙碌的身影,可引起恐惧不安、情绪紧张,常可致病情加重。

5.睡眠剥夺:CCU的噪音,特别是报警声,持续的心电监护,特别是血压监测,可严重扰乱患者的睡眠周期。频繁的睡眠干扰可使患者感到紧张。CCU医护人员有责任为患者创造一个良好的睡眠条件。调整室内光线,减少外界对患者的感官刺激;做好夜间护理并集中进行,以助患者入睡;必要时可常规使用安定、思诺思等药物。

6.恐惧和焦虑:恐惧来自生命遭到威胁的不安全感,焦虑主要是由新环境所致。严格的探视制度致使患者与外界隔离,各种仪器噪音和光线刺激、同病室危重患者的抢救或死亡,均会对患者心理、生理产生较大的影响。这种影响刺激交感神经系统,使体内儿茶酚胺类物质分泌增加,导致血压升高、心率加快、心肌收缩力加强,从而使心肌耗氧量增加,诱发心肌缺血、恶性心律失常,严重者可发生心肌梗死、室颤、心原性猝死。入住CCU时宣教和心理治疗十分重要。

7.强迫静卧感:在监护或抢救过程中,患者全身多部位被各种联线和导管所缠绕,活动受到限制,难以保持舒适的睡眠和休息姿势,使其有一种强迫静卧和捆绑感,因而易产生情感上的忧郁和焦虑。医护人员应尽可能帮助患者变换体位,减少因监护仪带来的不适感,并向患者说明如何活动可不影响监护结果。

8.个性丧失:在CCU病房,医护人员往往被监护仪所指导,他们关注的常常是疾病和损伤,而对患者的其他状态无暇顾及。

医护人员谈论病情和监护仪上的参数而不与患者交谈,会使患者感到医护人员更关心监护仪器而不是患者本身。

同类推荐
  • 文化与健康:医学人类学实践

    文化与健康:医学人类学实践

    医学人类学是研究在不同文化和社会群体中,人们如何解释“疾患—健康”的原因,他们所信赖的治疗类型,也研究这些信念与实践,如何与人的生物、心理和社会变化想联系。
  • 本草纲目(中华实用方剂大典)

    本草纲目(中华实用方剂大典)

    《本草纲目》最早出自李时珍之手,撰写于1578年,初刊于1593年。全书共载药1800余种,其中1000余种为植物药,其他为矿物及其他药物,由李时珍增入的药物就有374种。书中附有药物图上百幅、方剂万余首,其中约有八千多首是李时珍自己收集和拟定的。每种药物分列释名、主治、发明和附方等项。书中不仅修订了我国古代本草学中的若干错误,而且还综合了大量的科学资料,对药物进行了相对科学的分类,特别是李时珍对动物药的科学分类,说明他已具备了生物学进化思想。
  • 《未刻本叶氏医案》释按

    《未刻本叶氏医案》释按

    本书笔者将《未刻本叶氏医案》编为1180条,并打乱重新编排,把治疗相同病证的条文归纳在一起,分为72种中医病名,分列在温热病、内科病、妇科病、五官科病、外科病项下,又将讨论病机、治法、脉象、舌苔的条文归纳为“论病制方”“依法制方”“论脉制方”“凭苔制方”各节,还将为数不多的连续病案放在最后。本书是作者对《未刻本叶氏医案》多年的研究成果,既适合初学中医者阅读,又可供研究。
  • 解读中国第一病:让我们携手应对乙肝的挑战

    解读中国第一病:让我们携手应对乙肝的挑战

    中国是世界人口大国,就发病人数而言,又是肝炎大国。肝炎、肝硬化和肝癌三者之间,既存在疾病发生、发展的因果关系;又是三个完全不同的疾病。
  • 中医治病的奥秘:辨证论治

    中医治病的奥秘:辨证论治

    中国医学有数千年的历史,是中国光辉灿烂的古文化的一个重要组成部分,为人民群众解除了疾病和痛苦、为中华民族的发展作出了巨大贡献。中医的核心内容即是辨证论治和整体观念。辨证论治是中医学的特点与精华,是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。辨证论治是我国特有的,根据病理变化进行治疗的一种临床诊疗原则,它的形成与发展经过了两千多年的漫长过程。《中国文化知识读本·中医治病的奥秘:辨证论治》介绍了中医辨证论治的起源、阴阳五行学说、中医外科守护、心理疗法、针灸辨治等内容。
热门推荐
  • 没有轮回

    没有轮回

    他是下任圣域统治者,神魔之子,却惨遭亲王反叛大祸。堕入忘川河,为保留记忆等待千年。千年后,石碑现,帝王降世,降临少年身。慕容家,妖灵族,等死吧。哪怕变成僵尸,我都要为双亲报仇!只要是正义的一方,无论手段多么卑鄙都可以被原谅!
  • 铁路大时代

    铁路大时代

    官场,很多时候就像一个舞台,有些人靠的是演技,有些是舞台效应,但绝大时候,还要看你入不入戏!…………………………………………………………………………………项目总工舒城,因工程事故,重生到二十年前,一个关乎到他命运的转折点上。重生之后,舒城发现,在这个平行空间里,除了铁路倒退了十年之外,其他的一切,和前世一样。而未来十年,正是高铁世代,祖国的高铁,正以惊人的速度发展。面对这样一个铁路行业的大时代,舒城该何去何从,是按部就班的沿着前世的步法,还是打破枷锁,走向一条从未走过的道路。………………………………………………………………………………敬以此书,献给为铁路工程事业奋斗的兄弟姐妹们。
  • 烈焰,爱是宠

    烈焰,爱是宠

    爱是什么?青梅竹马的宠溺不是爱,满心欢喜的付出不是爱,强取豪夺的占有不是爱,仇深似海的报复不是爱。爱,是烈焰,爱是宠。
  • 依卡宁亚

    依卡宁亚

    传说,世界诞生在弥撒的眼睛里。一眼为黑,一眼为白,弥撒看的见所有的生命轨迹跟河流走向,在我们白的世界里……超梦四杀,龙族,吸血族还有妖族,最强大的战士还有魔法,还有剑玄录、创世之晶、白水镰,A级S级SS级……缅怀我们永远的美好回忆《超魔杀帝国》,祭奠我们心中的终极大神小分队长。一切尽在《依卡宁亚》。
  • 重生之超级算师

    重生之超级算师

    前世母亲的蹊跷而死,父亲的步步追杀,终是让她命丧黄泉。这一世,还是没来的及挽救母亲,只得带着母亲的遗愿,躲着父亲的步步紧逼,大隐隐于世!做为一名合格的算师,当时以匡扶正道为己任!算师:知天命天命是什么?天命是一个人的前因后果。(本文纯属虚构,请勿模仿。)
  • 第一宠婚:BOSS大人,别撩我

    第一宠婚:BOSS大人,别撩我

    (宠文+甜文)……席晚原本以为她只是惹了一个来路不清的陌生男人,可令她没想到的是,她惹上的是一匹狼。得知身份不一般,想要划清关系时,却已经来不及。几次三翻被欺负,她终于生气了:“你还要脸吗?”男人沉默两秒:“要脸干什么,要你就够了。”
  • 切鲁斯之轮

    切鲁斯之轮

    萨鲁姆德,八大陆之上,魔法与科技的碰撞,数十种智慧生物文明的冲突,诸神的诅咒与护佑。谁能从乱世中苟活,谁能颠覆乾坤!“从今而后,你就没有了平庸的资格。”
  • 僵尸的传说

    僵尸的传说

    天地初开,日月成形。天地日月之灵气孕万物而生。再其过程当中,孕一异物而生,名曰:僵尸!。僵尸亦求天道,与天地同寿,遂寻其法。从而使僵尸一族分为两系,一系为追求天道而吸食日月之精华,称为月尸;一系为追求天道而吸食血之精华,称为血尸!在这本书中,你可以看见华丽的魔法;你可以看见高深的武技;你可以看见沉寂千年的秦皇陵;你可以看见东方的修真者;你可以看见传说中的亚特兰蒂斯大陆;总之.你可以了解许多传说中的事情!
  • 恰逢夏默时

    恰逢夏默时

    高中生张文甲高考失利之后,通过复读艰辛的一年考上了大学,在复读期间认识了一批学生,也认识了日后的女朋友夏小沫,上了大学之后,张文甲对夏小沫表白了心意,两个人于是的走上了爱情的道路……经过了期间大大小小的事情,在大学里面,张文甲和同学及朋友发生了一系列的趣事并留下了美好的回忆……转眼大学生活即将结束,面对爱情与将来的选择,迷茫与无奈的阶段,梦想的破碎与生活的担忧,大四的他们已经做好了选择
  • 残恋之地狱伪天使

    残恋之地狱伪天使

    世界上没有任何人可以相信。所谓的承诺都是骗人的。她银白色的双瞳里隐藏着丝丝的冷酷。被诅咒的彼岸花,生生世世不能够再相见。生长在黄泉路上的花,开一千年落一千年。那残凌的回忆,不堪回首。