LC与开腹胆囊切除手术相似，术后也出现胆囊切除术后综合征。由于LC普及开展，有关LC胆囊切除术后综合征的病例明显增加。胆囊切除术后综合征是指胆囊切除术后病人原有症状仍然存在或重新出现的一组病症，如恶心、消化不良、嗳气、腹胀、腹痛、发热、黄疸等。其发生率为5%-10%。症状发作时间多在术后1-6年。胆囊切除术后综合征是一笼统的症状学概念，它包括器质性病变和功能性病变。近年来随着B超、CT、MICR和ERCP等诊断技术的提高，胆道系统器质性病变如胆总管残留结石、胆囊管残端过长、小胆囊形成和胆总管狭窄等似乎已经独立，被广泛认为是一种确切的疾病，需要手术或EST治疗，临床疾病诊断中很少冠名为胆囊切除术后综合征。胆囊切除术后综合征逐渐演变成原因不肯定、随病程延长而逐步缓解的、以消化道症状为主的一种综合征。胆囊切除术后综合征是症状学诊断，病因诊断上应区别对待，如果能找到确切器质性病因，应根据病因直接诊断，不需要冠名为胆囊切除术后综合征，如果病因不肯定，可下胆囊切除术后综合征诊断。
一、胆囊切除术后胆道系统的器质性疾病
如胆总管残留结石、小胆囊形成和胆总管狭窄等，它们属于胆囊术后综合征的范畴，与胆囊切除手术有关。其临床表现有轻有重，多种多样，常表现为反复发作的上腹部疼痛或向右肩部放射，伴有恶心、消化不良、嗳气、呕吐、厌油；有时表现为急性胆绞痛，甚至出现发热，黄疸等胆管炎症状。尽管上腹部不适原因复杂，特异性不强，但症状趋向于胆道系统疾病。病因诊断有赖于B超、CT和ERCP检查。B超检查可显示小胆囊、残留胆囊结石和继发性胆总管结石。MICR及螺旋CT胆道成像检查可明确胆管疾病。ERCP检查可明确显示残余胆囊管长短，内有无残余结石，残余结石的大小及与肝外胆管的解剖位置关系，同时可进行胆道造影、胆道取石及十二指肠乳头切开，它能够给临床手术治疗方案提供重要参考依据。
二、胆囊切除术后非胆道系统的疾病
指来源于胆道系统以外的疾病，术后的70%上腹痛与胆囊切除术无关。这些疾病在施行胆囊切除术之前已经存在，腹痛不因切除胆囊而缓解，如过敏性结肠、胰腺炎、溃疡病、返流性食管炎、肝炎、食管裂孔疝、冠心病等。LC术后近期比较常见的是过敏性结肠的腹泻和返流性食管炎的呕吐，对症治疗多可缓解。胃、十二指肠溃疡的腹痛容易误诊，多数患者表现为夜间或晨时上腹痛，伴有腰背部反射痛，少部分患者出现溃疡出血，溃疡极少发生穿孔，胃镜检查可明确诊断。LC术后近期出现冠心病的心绞痛是比较危险的，特别是LC术后早期下床时，因立位性低血压可诱发急性心肌梗塞，应特别警惕。
三、胆囊切除术后综合征（不确切病因）
部分LC术后患者出现的消化道症状，却很难找到确切的病因，影像学检查几乎不可能发现肠粘连、胆囊床手术瘢痕形成和神经瘤增生等影像特征。即使影像学发现一些阳性特征，也未必能确定病因。ERCP可发现胆囊管残端过长，只要胆囊管残端没有结石、炎症和梗阻，也很难解释胆囊切除术后综合征的症状，应慎重考虑手术治疗。胆囊切除术后患者B超复查都可发现胆总管扩张，多数患者没有症状，合理的解释是胆囊切除后失去原有的主要胆汁储存器官，肝外胆管出现代偿性扩张，有症状的患者常常诊断为胆囊切除术后综合征，病因诊断为Oddi括约肌功能障碍，但是由于定义和诊断标准不够准确，临床诊治的差异比较大。
（一）胆囊管残端与LC胆囊切除术后综合征的关系
LC胆囊管的解剖和处理是手术的关键步骤，区别于开腹手术的操作是电刀的切凝损伤、无腹部大切口和诱发腹腔粘连的刺激性操作少，LC手术后即时性内脏疼痛明显，术后3-5天很快缓解，患者较快地恢复日常工作和生活，由于患者对内脏疼痛的感知性比较强，有关胆道系统的胆囊切除术后综合征表现比较明显。残余胆囊、胆总管残余结石比较容易发现，较难发现的是胆囊管残端问题。①胆囊管残端遗留较长：开腹胆囊切除术时胆囊管残留的建议长度为0.3-0.5cm，因腹腔镜手术的视觉和操作的缺陷，胆囊管的判断是以胆囊壶腹为标志，为了避免损伤胆管和血管，很少解剖胆囊管的近端，LC术中很难预测胆囊管残端预留长度，LC所留下的胆囊管残端往往较长。残留的胆囊管虽然较长，只要无结石、炎症、梗阻，是不会产生腹痛症状，长期观察无症状，不是再次手术切除的指证。残留的胆囊管残端本身不会引起严重的临床症状，过长的胆囊管残端内可形成结石并逐渐扩大形成“小胆囊”而表现明显的临床症状，需要手术治疗。②胆囊管内可残留结石和炎症：胆囊管残端遗留的炎症多见于急性胆囊炎行LC留置较长胆囊管时，术后近期可出现明显的胆管炎症状（无胆管扩张），消炎、利胆治疗多可缓解，复发性极小。胆囊管内可残留结石多因腹腔镜手术技术或胆囊管解剖因素（炎症、粘连、并行、螺旋开口等），不能充分解剖胆囊管而致使胆囊管残端遗留结石，胆囊管残留结石的早期症状相似于胆结石的症状，有时可表现为胆绞痛，B超和CT很难发现胆囊管残短小结石，ERCP有助于显示残留胆囊管的结石。晚期的表现是胆囊管残留结石掉入胆总管引起的胆总管结石的症状，ERCP或手术探查时可发现明显的胆囊管残留结石或胆囊管过长。③胆囊管残端的反应：LC术后胆囊管残端的病理组织学改变是慢性炎症、纤维组织增生、神经瘤增生和钛夹的异物反应等，残端的神经瘤增生曾被认为是胆囊术后综合征的一个原因，其重要性未得到认可。
胆囊管内可残留结石一旦诊断明确，特别是症状明显时，应积极手术治疗。对于LC后胆总管结石的再手术时，应解剖和处理胆囊管残端，以免胆囊管残端再生结石再掉入胆总管。胆囊管残端过长或胆囊管残端的反应所引起的症状给予对症治疗，此类患者的症状比较轻，自愈性较高，除非发展成为胆囊管残端结石或症状严重并能排除其他疾病，一般情况下不考虑手术治疗。
（二）缩窄性乳头炎和Oddis括约肌狭窄
是指发生于十二指肠乳头的炎症纤维化狭窄，两者间的确切的界限很难区分，国内笼统地称为Oddis括约肌狭窄，90%的患者合并胆囊结石或胆总管结石，被认为“胆囊切除术后综合征”的主要原因。细小的胆石是通过排出时其机械作用引起乳头炎和随后的Oddis括约肌狭窄。Oddis括约肌狭窄常继发于胆石病，其临床表现不易区别胆石病的症状。Oddis括约肌狭窄常见的症状是持续性胀痛，饭后加重，并放射至胸背部第12胸椎及第1腰椎平面而表现为上腹的“对穿”性疼痛，下午至夜间12时以前加重，至清晨则有减轻，进油食和饱餐后加重。胆囊炎及胆石病引起的腹痛多呈间歇性，一般无持续性的顽固性疼痛。Oddis括约肌狭窄的患者，术前常因胆结石行胆囊切除，漏诊的Oddis括约肌狭窄并未处理而表现术后遗留症状，并逐步加重。Oddis括约肌狭窄缺乏典型、特异性高的临床表现，诊断上依靠影像学和内镜检查，影像学特点是胆总管扩张，扩张的程度随着病程的延长而增大，狭窄段呈光滑的“漏斗状”；十二指肠镜检查可发现炎症或纤维化病变的乳头；诊断比较敏感的方法是十二指镜测压；胆总管探查术时，10F导尿管不能通过胆总管管下端可说明有Oddis括约肌狭窄。Oddis括约肌狭窄的症状有轻有重，症状较轻的患者多采用消炎利胆保守治疗，1-2年效果不佳，可考虑手术治疗；症状较重或继发胰腺炎，可考虑手术治疗。手术治疗方法包括EST、括约肌成形术。
胆囊切除术后综合征是症状学诊断，大多数胆囊切除术后综合征的患者可以找到确切的病因，也可找到确切的治疗方法，临床上切记不能以胆囊切除术后综合征的“主要病因”Oddis括约肌狭窄或功能失调遮盖一切，谨防误诊。胆囊切除术后综合征包括很多确切的疾病，许多疾病术前已经存在，应重视术前的鉴别诊断，特别是胆总管结石、过敏性结肠、胰腺炎、溃疡病、返流性食管炎、食管裂孔疝、冠心病等，以防漏诊。对难以确定病因的患者可以诊断胆囊切除术后综合征，必须随访观察，大部分患者随着病程的延长逐渐缓解，仍有少部分患者症状逐渐加重，病因逐渐明显，应及时发现和处理。
（付京 于颖）
