国内外大宗资料统计已证实LC创伤小，总体并发症和死亡率低于开腹手术。近年来LC的技术日益成熟，已经成为胆囊良性疾病的普及治疗方法，随着开展LC数量的增加和适应证的扩大，胆囊良性疾病并存心脑血管疾病的患者越来越多，LC围手术期猝死的发生逐渐增多。根据我院近十年来开展LC的临床实践，几乎每年都有猝死病例的发生，统计术前猝死4例，术后猝死5例，猝死发生率为0.02%，现将我院发生的围手术期猝死的病例和原因分述如下：
一、术前猝死病例与经验教训
1.术前猝死4例，成功救治1例。
例1 71岁，女性，高血压、冠心病病史，术日早晨上厕所时猝死。
例2 51岁，男性，肥胖，有高血压病史，四天前上腹胀痛伴晕厥两次，急诊入院行心电图检查未见异常，心肌酶谱未见异常，B超发现急性胆囊炎，其后常感右上腹胀痛，阵发性加重，入院后第二天下午右上腹胀痛突发加重时猝死。
例3 31岁，男性，糖尿病，反复胆绞痛，合并慢性胰腺炎，保守治疗的第15天下午，突发剧烈头痛时猝死。
例4 47岁，男性，造影诊断脑血管葡萄状血管瘤12年，多次脑出血，反复胆绞痛12天主述入院，担架抬入病房，入院后六小时于当日下午胆绞痛发作，继发剧烈头痛后猝死。
2.术前突发心肌梗塞成功救治1例。
例1 56岁，男性，急性胆绞痛时急查心电图提示心肌梗死，给予扩脉和冠脉放置支架治疗好转。
3.术前猝死的特征。①猝死的突发性：本院发生术前猝死4例，从诱发症状到死亡的时间特别短，最长时间只有两分钟，基本上没有抢救的机会，复苏救治基本无效。②猝死多发生在下午（14-20时），除例1患者术日早晨上厕所时猝死。其余三例猝死发生在14-20时。③猝死前有近期胆绞痛多次发作史，胆绞痛多呈一过性、多发的特点，而且死前一或两天有发作病史。④猝死的原因是心脑血管疾病，心肌梗塞比较常见，多见于老年人、高血压、冠心病和肥胖患者；脑血管畸形出血也常见，多见于年轻或中年患者。
4.胆心综合征与高血压、冠心病。胆心综合征系胆管、胆囊疾病引起的心肌缺血、心律失常，这是由于胆管、胆囊疾患时，其病变刺激通过迷走神经传导到大脑的脑干网状结构，产生兴奋再经通向心脏的迷走神经传播到心脏，引起冠状动脉痉挛，极少数引起心脏骤停而死亡。老年人患有原发高血压和冠心病比较常见，常常已经出现心血管器质性改变，然而，老年人又是胆结石的高发人群，患有胆结石的高血压冠心病老年患者会越来愈多，高血压冠心病老年患者一旦出现胆绞痛的胆心综合征将会产生什么样的影响？有关此方面的研究比较少。本院术前猝死患者，猝死前有近期胆绞痛多次发作史，胆绞痛多呈一过性、多发的特点，而且死前一或两天有发作病史，最终的猝死表现为心肌梗塞。可能与胆绞痛的胆心综合征诱发冠状动脉痉挛或加重冠状动脉狭窄供血减少有关，但也不能排除疼痛的刺激因素。
老年高血压和冠心病患者的胆心综合征表现：单纯的胆心综合征一般以急性发病多见，患者可有不同程度胸闷、心悸、心前区不适、心前区疼痛、剑下疼痛等，诱因主要为受凉劳累、脂肪餐后。胀痛、刺痛、放射痛、心悸、气急、出汗、恶心等症状与心绞痛发作相似。高血压和冠心病老年患者出现的胆心综合征有很明确的诱因如情绪激动和高脂餐。没有必要去区分胆心综合征诱发的心绞痛与高血压冠心病本身出现的心绞痛，但是必须清醒认识心绞痛是复合因素造成的，含有很重比例的胆心综合征或胆绞痛的疼痛刺激因素，在心绞痛的内科治疗过程中，始终贯穿着宁高勿低选用抗生素有效控制胆囊炎症的胆绞痛。同时也用加强对胆绞痛的非显性胆心综合征认识，高血压和冠心病老年患者的胆绞痛包含着胆心综合征的冠状动脉痉挛因素。无论是胆绞痛还是心绞痛，关键的措施是宁高勿低选用抗生素有效控制胆囊炎症的胆绞痛，减少胆绞痛的胆心综合征或疼痛对心脏的反复刺激，以预防胆囊炎症期间的突发心源性猝死。
非梗死性心肌缺血与心源性猝死，非梗死性心肌缺血是冠状动脉不完全闭塞或短时闭塞的表现，易反复发生而造成猝死，但无急性心肌梗死的病理学证据。可能的发生机制是冠脉痉挛所产生的致命性心律失常有关。例2的猝死原因可能与此有关。
5.胆绞痛与脑血管畸形。本院术前两例猝死与脑血管畸形有关，其中一例有明显的脑血管葡萄状血管的诊断和反复脑出血病史。脑血管畸形也称脑血管瘤，但非真正肿瘤，而是先天性血管发育异常，胚胎期脑血管胚芽异常发育而形成的畸形血管团。大多数有动脉及静脉成分，即脑动静畸形，此病缓慢发展。脑血管畸形是一种少见的脑血管畸形，多见于年轻或中年患者，男性多见。脑血管畸形的临床表现为颅内出血、癫痫、阵发性非典性偏头痛和进行性神经功能障碍等，颅内出血是最常见的临床表现，颅内出血作为首发症状的病例占75%，首次出血的死亡率为10%，发生两次以上出血的死亡率上升为20%。诱因是体力活动、疼痛、用力、情绪激动及大小便。青年人发生自发性颅内出血时应首先考虑为脑血管畸形，对表现为长期癫痫、长期头痛伴有不同程度神经功能障碍的青年人，也应考虑脑血管畸形的可能。辅助检查可做头颅CT和脑血管造影，确定脑血管畸形的诊断。本院术前两例猝死于脑畸形血管破裂出血，很明显的诱因是胆绞痛。
胆绞痛表现为右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，它是一种内脏张力性疼痛，对血压、循环和迷走神经系统刺激大，最常见的反应是随突发的胆绞痛而发生血压突增，因血压急性剧增导致脑畸形血管的破裂出血。预防措施是宁高勿低选用抗生素有效控制胆囊炎症的胆绞痛，减少胆绞痛的刺激性血压急性剧增对脑血管的反复刺激，以预防胆囊炎症期间的突发脑出血猝死。
6.术前猝死的前驱征兆如下：①胆绞痛伴心前区胀闷；②胆绞痛发作伴有冷汗；③胆绞痛伴心率失常；④胆绞痛伴突发高血压；⑤胆绞痛伴濒死感；⑥胆绞痛伴紫绀；⑦胆绞痛伴头痛。
7.术前猝死的预防措施：①常规测血压、脉搏、脉氧和相关病史询问（心脑血管疾病史）；②心脑血管疾病症状的鉴别和会诊，控制原发病如高血压、糖尿病和高血脂；③应积极有效控制胆绞痛，对高危人群给予消炎、禁食、能量极化液和吸氧等治疗；④避免过多活动，千万注意在厕所、去检查的路上，特殊患者推车检查；⑤尽管医护人员采取了各种防范措施，心脑血管意外的猝死也是难以避免，医生根据重点患者告知，发生率为0.03%，原因是胆心综合征容易引起已有肥胖、老年、高血压患者的高负荷心脏的冠状血管痉挛而致心肌梗塞，胆绞痛可诱发血压剧增导致脑血管或畸形血管破裂引起脑出血，我们将竭尽全力保护您的心、脑功能，但是现代技术无法预测和预防，告知患者家属配合和谅解。
二、术后猝死病例与可吸收的经验教训
1.术后猝死5例，成功救治2例。
例1 56岁，女性，无心血管病史，术后四日拔除腹腔引流管后准备出院散步时晕厥倒地，回病房15min后死亡。
例2 74岁，男性，高血压病史，术后两日带腹腔引流管，急忙上厕所小便回病床后2min猝死。
例3 68岁，男性，高血压病、冠心病史，术后一日ICU病房搬回普通病房的路上死亡。
例4 65岁，女性，高血压病史，术后一日ICU病房搬回普通病房时死亡。
例5 53岁，男性，高血压病史，术后三日上完厕所回病床上猝死。
成功例1 52岁，女性，无高血压病、冠心病史，术后28h，腹腔引流管疼痛，刚下床时出现紫绀，吸氧，心电图提示快速多源性室性心律。
成功例2 47岁，女性，甲低患者，手术车退回，搬上病床时，出现休克，血压降至0，紫绀，经升压治疗缓解。
2.术后猝死的特征。①猝死的突发性：本院发生术前猝死5例，从诱发症状到死亡的时间相对术前猝死要长一些，最长时间有20分钟，但是，基本上没有抢救的机会，复苏救治基本无效。②猝死多发生在上午（8-12时）。③猝死前都有立位活动或上厕所，与立位性低血压有关。④猝死的原因是心血管疾病，多见于心肌梗塞。⑥多见于老年人、高血压、冠心病和肥胖患者，也可发生于瘦弱的老年人。⑦猝死患者的胆囊病变严重，手术时间较长约20分钟，都带有腹腔引流管和出现引流管口疼痛。
3.腹腔镜微创术后有效血容量低储备的认识。
（1）胆结石伴胆囊炎的患者术前已经存在有效血容量低储备：患者入院要求手术治疗的胆结石患者，大多数经历了食后腹胀和胆绞痛的痛苦，已经出现了不同程度的厌食和营养不均衡。我院进行术前流行病学调查发现，患者首次出现胆结石胆囊炎症状到入院手术的平均时间8月，消炎和利胆保守治疗平均费用为3000元，平均体重减少6公斤。老年、体质差、低甲、肾上腺功能减退、高血压和冠心病患者因恐惧手术，发病到手术的时间比较迟，体重下降更明显，平均体重减少8公斤。急性炎症的患者术前3-10天几乎没有进食，在外院治疗只重视抗生素消炎治疗，多忽视水电解质的补充。高危人群急性胆囊炎入院时多数有电解质紊乱和低蛋白血症。对于胆结石不要以为小病而忽视营养状况的判断和治疗，高危人群应重视术前营养的支持。特别是效血容量低储备的认识。
（2）腹腔镜手术对机体血容量和血循环的影响：①LC手术的全麻、CO气腹和手术体位都对血液、循环系统造成了一定的影响，心脏功能处于反应性调节，表现为心脏活动的增强，术后即时表现为高血压，持续六小时或更长时间，这种高血压反应是机体调节，更重要的是高危患者血容量的低储备动员，一旦出现储备动员的匮乏，高危患者最明显的表现是心动过速或心率加快，而血压一直以高为主，极少表现为休克。当然，也应与心脏功能差或心脏器质性疾病患者可出现明显的心悸、气短和早搏等鉴别。②腹腔镜手术的操作精确性比开腹手术高，对腹腔的干扰小，但电刀的电凝和电切损伤手术即时性反应小，随着电凝热烫伤的水肿、渗出反应和结痂脱落，术后24小时以后腹腔炎性反应逐渐加重，上腹部脏器的反应性水肿和渗出加重，这明显削弱血容量的储备，随着病程的延长，术后3-5天，腹腔脏器的水肿消失，血容量的储备有望恢复。③腹腔镜手术肠功能恢复快，在通气的过程中，肠蠕动加强也会导致第三间隙的液体丢失，从而削减血容量储备的减低。④术后猝死的患者胆囊炎症比较重，手术时间相对要长，LC手术的全麻、CO气腹和手术体位都对血液、循环系统造成了的影响也要大一些，本院发生的病例都带有腹腔引流管，腹腔镜手术的腹腔引流管刺激性疼痛比开腹手术的引流管要大，因而，引流管的疼痛刺激对血容量的影响不可忽视。
（3）腹腔镜手术恢复期“微创”认识的误区：腹腔镜手术因没有腹壁大切口，疼痛反应比较轻，疼痛反应轻而误认为整体手术都反应轻，实际上，腹腔镜手术的48小时的内脏反应并不比开腹手术小，主要是CO2气腹术后血循环反应性调节、电凝热烫伤的水肿渗出反应和肠蠕动恢复期的第三间隙液体丢失等反应叠加，从而削减血容量储备的减低。因腹腔镜手术属于“微创”，忽视胆结石患者的营养状况和积极的术前准备，譬如老年和急性胆囊炎开腹胆囊切除手术需要输血和输液准备，而LC基本上不备血和不输血，有时术前准备时输液纠正电解质紊乱有可能忽视，这本身极易造成血容量的储备匮乏。这样造成的影响使麻醉、气腹和术中出血的耐受性极差，甚至导致术中心、肺、血液循环系统的危症。即使这样勉强地度过腹腔镜手术关，术后心率快的表现经常熟视无睹，似乎“微创”可以代替一切，临床实践中可经常发现LC早期下床时的晕厥现象，年轻患者多能恢复，老年高血压患者是不能耐受立位性低血压，容易出现心脑血管的意外。
4.术后的晕厥诊断。
晕厥是指突然发生短暂意识丧失的一种综合征。多数晕厥发病机制是脑供血/供氧不足，在脑血流突然中断5-10秒或收缩压突然降至60mmHg以下时，即可发生晕厥，低氧血症时更易发生。晕厥特点为突然发作、意识丧失时间短（一般1-2min左右）、常不能保持原有姿势而晕倒在地、在短时间内迅速苏醒和少有后遗症。晕厥可分为心源性晕厥、血管反射性晕厥、血源性晕厥、脑源性晕厥和药源性晕厥，术后常见晕厥的原因。术后晕厥都附加着手术创伤、疼痛和饮食障碍等多种因素影响着血循环，血容量的突然变化常是晕厥的直接诱因，除了脑源性晕厥是高血压外，大部分晕厥是低血压。手术后的血压降低不仅是晕厥的诱因，也是高危患者猝死的诱因，因而，高危患者的晕厥是猝死的前兆，甚至是猝死的前奏过程。LC术后卧床晕厥极少发生，术后晨起下床活动、排尿、排便和咳喘容易出现晕厥，年轻和无心肺疾病的患者出现的晕厥多见于低血糖或体位性低血压，这种晕厥发作时常伴有面色苍白、冷汗、手抖、恶心等自主神经功能障碍等症状，多无后遗症。老年、体质差、低甲、肾上腺功能减退、高血压、冠心病和肥胖（大胸廓小胸腔）的高危患者，晕厥是一种危险的征兆，卧位起立时发生直立性低血压性晕厥，排尿、排便、咳嗽等动作时发生迷走反射性晕厥。对于术后出现的晕厥，必须有清醒的认识。术后晕厥首先考虑的是低血压，对于高血压、冠心病和肥胖（大胸廓小胸腔）的高危患者，术后高血压突变为低血压，极易诱发冠状动脉痉挛和加重缺血而引起严重心律失常和心肌梗塞，这是导致心源性猝死的主要原因。对于老年、体质差、低甲和肾上腺功能减退患者，本身就存在血容量储备小，一旦出现导致晕厥的低血压，这种低血压可降至0，直接导致心脏骤停。
一、心源性晕厥
1.心律失常：严重的快速性心律失常（阵发性心动过速、极速型房颤或房扑、心室扑动或颤动等）和过缓性心律失常（病态窦房结综合征、二度II型以上房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三分支传导阻滞、心室停搏等）。
2.急性心脏泵功能衰竭：急性大面积心肌梗死、急性爆发型心肌炎、人工心脏瓣膜功能异常等。
3.临床表现：心源性晕厥常有呼吸困难、发绀、胸闷和胸痛等症状。查体可发现器质性心杂音、异常心音如开瓣音、奔马律/心律不齐等。
二、血管反射性晕厥
1.血管迷走性晕厥：血管抑制型、心脏抑制型、混合型。
2.直立性低血压性晕厥：疾病性（脊髓痨等）、药物性、特发性。
3.迷走发射性晕厥：排尿、排便、咳嗽等动作所致。
4.诱因和表现：常在疼痛、精神紧张或见到血液时发作，晕厥发作时常伴有面色苍白、冷汗、手抖、恶心等自主神经功能障碍等症状。
三、脑源性晕厥
1.精神源性晕厥：重度抑郁症、癔症、恐惧症等。
2.脑血管病如脑动脉硬化、出血和梗塞。
3.表现：常有面色潮红、呼吸缓慢而不规则等体征，血压显著增高；可有一时性偏瘫、肢体感觉异常、偏盲、言语障碍或病理反射阳性等表现。
四、血源性晕厥
1.低血糖性晕厥：疾病性（胰岛素细胞瘤等）、代谢性（垂体功能不全、胃大部切除术后倾倒综合征等）、药物性（胰岛素等）。
2.重度贫血性晕厥：造血不良、红细胞过度破坏、急慢性出血等。
3.血气异常性晕厥：低氧血症、过度换气综合征等。
五、药源性晕厥
1.心血管药物：血管扩张剂、抗高血压药、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药等。
2.抗精神失常药物：吩噻嗪类、抗抑郁药、中枢神经抑制剂等。
5.预防措施。从本院发生的术后猝死和危险晕厥的病情变化中，除了少部分原因不清外，大部分原因与术后突发低血压活动有关，也与原发病和身体状况有关。
（1）术前详细询问病史和查体，重点问及心脑血管、既往晕厥和内分泌疾病等。
（2）术前营养状况评价，对于老年、急性胆囊炎、体质差、低甲和肾上腺功能减退患者，应积极加强围手术期的营养支持，术前或术后给予白蛋白或血浆是非常必要的。对于内分泌障碍的患者应及时补充激素，同时也应积极输入水和电解质纠正电解质紊乱、扩充血容量。
（3）术前积极控制原发病，加强主要脏器的营养支持和功能保护，同时掌握好手术适应证。
（4）手术操作轻柔、准确；麻醉应避免血压过高、过低等血循环不稳定状态。
（5）术后严密监护，心率异常或心律失常及时会诊和处理，严密观察血压和脉氧变化，对于引流管口疼痛反应重的患者给予镇痛药。
（6）术后护理，高危患者术后48小时严禁下床，需要急诊检查尽可能采用床边检查，如果需要远距离地他处检查，平车推去，尽可能减少立位的活动；早期发现尿潴留，及时导尿；呕吐频繁或腹胀明显的患者尽早行胃肠减压。
（7）控制原发病如高血压、糖尿病和高血脂，术后六小时可给予治疗原发病的口服药。
（8）根据病情给予白蛋白、能量和止酸等药，保护主要脏器功能，预防并发症。
（9）术后两天以后，逐渐恢复正常，但仍应避免过多、过激活动。
近五年我院积极改进术后猝死的防范措施，老年、体质差、低甲、肾上腺功能减退、高血压和冠心病患者强制性要求术后48小时内床上活动和排便，严禁下床活动，术前或术后给予人血白蛋白补充胶体，常规应用能量极化液，这些措施收到了明显的预防效果，近5年没有再发生术后猝死的病例。
6.术后猝死的防治措施。本院发生术后猝死五例，从诱发症状到死亡的时间相对术前猝死要长一些，最常见的前驱症状是晕厥，如果提高认识、果断采取措施，还是有救治的希望。
（1）晕厥的处理：患者卧位起立、活动、排尿和排便等动作后发生的晕厥，立即给予吸氧、监护仪的监测和建立静脉通道，根据监护仪的监护结果可初步判断病因并及时处理，急查心电图和急会诊进一步明确病因和治疗。
（2）猝死的急救处理：凡术后晕厥或晕厥后的病人，出现血压低下，心律失常，喘息呼吸，意识消失，脸色青灰，应立即怀疑心搏骤停或即将停止，及时进行复苏术。
ABC急救治疗：当即进行A、B、C三个步骤。A步骤：首先保持呼吸道通畅。简单有效的方法是使病人头向后仰，下颌上提，从而舌根离开咽后壁，恢复气道通畅。及时观察、感觉和倾听有无呼吸气流进出口腔，若无呼吸气流，即进行B步骤。B步骤：口对口或口对鼻人工呼吸。应观察病人胸廓起伏，以查明人工呼吸的有效程度，并以手指探测病人颈动脉有无搏动，如无脉搏则接着进行C步骤：人工循环即胸外心脏按压。虽有人认为人工循环是第一位的，实际上三步是紧密相连的，如有多位医务人员在场，当然亦可同时进行。在心电图监测下的病人，能真正及时发现心跳停止，有时在胸部一次拳击即可恢复心跳。此法可用于：①室速或室颤早期；②完全房室传导阻滞引起的心跳停止。但对慢性缺氧所致的心跳停止，拳击无效，也不用于婴儿复苏。施行胸外心脏按压时，应将病人平卧于硬板上。按压时，要压下4-6cm，放松时手掌根部也不应离开胸壁。按压期限占整个周期的50%-60%时，血流最为理想。因此要求在按压最强点时，做一明显停顿，反对行迅速地、跳跃式或冲击式按压。胸外按压时心排血量仅为正常的30%-40%，故按压不能稍停，一般不超过5秒。气管内插管时，停止心脏按压亦不应超过15秒，以免影响原已很小的组织血流。根据颈动脉搏动和瞳孔对光反射观察其效果。
复苏用药：可从静脉内、心内注药或气管内给药，首选静脉给药。常用药物有肾上腺素0.5-1mg，该药直接兴奋心脏传导系统，提高心肌应激性，增强心肌收缩力，扩张冠状血管，改善心肌供氧，且有刺激心脏起搏点的作用，给自主心律恢复创造条件；使外周血管收缩，血压增高，增加冠状动脉血流量。心室颤动时，用肾上腺素可使细颤变为粗颤，有利于除颤的成功，故为首选药物。心跳停止后，可给碳酸氢钠1mmoI/kg静滴。心率慢，低于50次/min，可静注阿托品0.5-1mg，必要时5分钟后可重复使用直至心率至80-100次/min，最大剂量不应超过2-2.5mg，如无效，可换用异丙肾上腺素（1mg/250ml）静滴，但要注意血压下降以及对缺氧心肌易毁心律失常。如除颤成功而有室性早搏或室速，可静注利多卡因50-100mg，使颤域提高。为防止再发，可以1-4mg/min的速度静脉持续滴入。
及早除颤复律：一旦明确室颤，迅速实施电复律，首次非同步电除颤胸外所用能量一般为200-350J。无效时可静脉注入利多卡因50-100mg或溴苄胺5-10mg/kg，降低除颤阈，提高二次电除颤成功率。若心室颤动为细颤，可立即静注肾上腺素1mg，使之变为粗颤，易于成功。
（周群）
