LC手术自其开展应用以来，始终伴随胆管损伤的异议，尽管，LC誉为胆结石的治疗金标准，但胆管损伤率高于开腹胆囊切除术，不难看出LC的复杂性，相比开腹手术，LC是“危险的解剖”、“危险的病理发现”和“危险的手术操作”。LC胆管损伤率高与解剖、病理和手术操作有关。
（一）解剖因素
1.胆囊形态和位置的变异。
大多数胆道系统的变异是因为原肠的原始胚胎变异或肝囊空腔化障碍所致。胆囊异常表现在它的数目、形态、体积及位置等方面。包括先天性胆囊缺如、双胆囊、隔膜胆囊（中隔胆囊）、憩室胆囊、租囊下垂、肝内胆囊、横位胆囊、异位胆囊（位于肝右叶的后下方、肝左叶下方、肝圆韧带沟内）等。胆囊缺如虽罕见，但可带来不必要的和可能危险的外科手术。
2.胆囊管的变异。
常见的变异有：①胆囊管与胆总管共壁；②胆囊管呈螺旋形进入肝总管的后内侧；③胆囊管过短；④胆囊管与肝总管并行一段距离进入肝总管；⑤胆囊管开口于低位开口的右肝管，手术时可能误将右肝管当做胆囊管处理。
3.副肝管的出现与变异。
副肝管的出现率一般为10%-20%，90%的副肝管位于胆囊三角区内，多汇合于肝总管或右肝管的右侧壁，但是，亦可能汇至胆囊管或胆囊直接开口于右副肝管上。因而，副肝管损伤得几率比较大。
（二）病理因素
胆囊病理改变的后果主要是LC平面视角很难判断胆囊三角区的大体关系，其二是LC操作难以准确解剖出胆囊管，其三是为解剖出胆囊管而伤及胆管。这些胆囊病理因素主要包括炎症、粘连、嵌顿结石和脂肪堆积。
（三）技术因素
主要表现为训练不够、经验不足和固执的操作手法。具体体现如下几点：
（1）判断失误，将胆总管误认为胆囊管；
（2）牵引显露过于机械和过度牵引；
（3）胆囊管钛夹不紧或脱落；
（4）止血过程盲目施夹或电凝
（5）分离胆囊时向肝脏过深而伤及肝床下肝管。
LC胆管损伤特点
（一）胆管横断伤
Davidff称之为LC“典型”损伤，也有称之为牵引显露不良的胆管损伤。肝外胆管横断伤是最常见最严重的损伤类型，约占肝外胆管损伤的75%-45%。其原因为：①初学者易将胆囊壶腹向上和向内牵引，胆囊管与胆总管形成一直线，将胆总管误认为胆囊管的延续而施夹或者切断。②正常胆总管比较细，有的患者胆总管细如“火柴棒”，很容易将较细的正常胆总管误认为胆囊管。③胆囊三角区炎症和粘连分离未到小网膜孔，未彻底显露肝十二指肠韧带外缘，辅助显露胆总管的自然走向。④解剖变异。⑤解剖方法错误，未能先从胆囊壶腹部开始解剖，而是先解剖胆囊管，未最后证实胆囊壶腹-胆囊管的“漏斗”结构。⑥胆囊颈部嵌顿结石或结石部分“卡入”胆总管，保留太长的胆囊管而误伤胆总管。肝外胆管横断性损伤又可分为三种：第一种是肝外胆管缺损性横断伤，即胆总管横断，部分或全部肝总管切除。第二种是胆总管横断伤，即胆总管上段和肝总管下段横断，肝外胆管缺损较少或无缺损。第三种是左或右肝管横断，多见于左、右肝管低位汇合，右侧横断多于左侧。根据临床手术中是否伴有胆漏易发现而又分为胆漏性和非胆漏性的胆管横断伤。
1.胆漏性胆管横断伤。这种胆管损伤伴有胆漏，术中容易发现和及时处理，术后预后相对要好一些。常见的过失和胆管损伤的征象。A：将胆总管误认为胆囊管切断，其后又发现“胆囊管”。B：将胆总管误认为胆囊管切断，其后又发现“通往胆囊的粘连束带并钝性、锐性或电凝后漏胆”。C：胆囊管和胆总管施夹、切断后，出现漏胆。D：将胆总管误认为胆囊管切断，其后又发现“通往胆囊的粘连束带并大部剪断后漏胆”。E：炎症粘连较重时，将胆总管误认为胆囊管切断，其后又发现“通往胆囊的肝粘连带并切断后漏胆”。F：胆囊三角区止血或并行胆囊管细长，误夹胆囊管损伤胆总管，切断胆囊管后漏胆。G：胆囊壶腹与肝总管粘连，将肝总管误认为胆囊动脉或其后支施夹切断后漏胆。H：胆囊管畸形汇入副肝管，误认施夹后漏胆。
2.非胆漏性胆管横断伤。这种胆管损伤不伴有胆漏，术中很难发现，往往术后出现黄疸才发现，数后48小时能及时开腹处理，其预后相对要好一些。但是，有的患者误诊时间长，甚至出现胆漏，多需要两次以上手术，预后比较差。
（二）胆漏性胆管局部锐器损伤
主要是肝总管或胆总管的局部破损，特点是术中可发现明确的胆漏，放置T管或局部缝合可治愈。引起胆漏性胆管局部锐器损伤的原因主要有以下方面：①术者操作不熟练采用分离钩刺破肝外胆管。②分离钳强行分离胆囊管时。将肝总管戳通成胆管洞性损伤或将壁薄的肝总管撕破。③剪刀尖端刺破肝总管。④牵拉胆囊管用力过猛，将胆囊管汇入的肝总管上方撕破。
（三）迟发胆漏性或梗黄性胆管电热损伤
这种胆管损伤多不伴有术中胆漏，术中很难发现，往往术后出现迟发胆漏和黄疸才发现，有时术后三天以后出现胆漏，胆漏出现的早晚与电热损伤的范围和强度有关，有的患者过早拔除腹腔引流或引流管放置时间长，一旦出现迟发性胆漏，往往引流不畅出现胆汁性腹膜炎，即使二次手术进腹也只能作引流，往往需要三次手术，这种患者的预后最差。根据电热损伤的特点，我们将常见的电热伤分A……D型。
（三）主胆管横断伤胆肠Roux-Y吻合
LC术中发现的损伤胆总管或肝总管管腔比较细，胆管缺损比较大，不宜采用胆管十二指肠吻合术，其术后胆漏和狭窄比较高。最佳方法是胆肠Roux-Y吻合，主要适用于胆管被切除一段、胆总管游离过多且横断、胆总管切断的断端回缩、胆总管断端血供差、胆总管电热伤。虽然胆肠Roux-Y吻合的难度比较大，如果处理恰当，手术后的效果比较好。LC术中发现胆管损伤被迫采用胆肠吻合要求比较高，突出的特点是胆管管腔细小和损伤部位高。因而对胆肠吻合技巧要求更高。
1.胆肠吻合技巧要求。①吻合口要大，可将胆管纵行剪开，或向左肝或右管剪开扩大，再与空肠吻合；②胆管和肠管血运要好，如果胆管电烫伤，还需切痂，最好游离胆管约0.3-0.5cm，空肠在切断系膜时一定要保证供血良好；③吻合口无张力，肠管上提时无张力，如患者较肥胖、结肠系膜肥厚，可采用结肠后胆肠吻合，将空肠固定于肝门处以减少吻合口张力；④粘膜对粘膜一层吻合。
2.胆肠吻合注意事项。①旷置肠管的长度以45-60cm为宜，以便减少反流机会；②胆管空肠采用端侧吻合，把切断的胆管，纵行剪开或向肝左右管剪开再与空肠侧吻合，缝合时缝针应外进里出，结打在吻合口外，一般用4-0无损伤线缝合，针距约2mm；③空肠与空肠采用端侧吻合，距屈氏韧带10-15cm切断空肠，近端空肠端与远端空肠侧吻合，将近端与远端空肠并行缝合3-4针，使其顺蠕动以防反流；④用Y管引流胆汁，将T管短臂剪成半糟状，并缝合成Y形，放人肝左右管内，通过吻合口从空肠潜行一段引出，最后经腹壁戳孔引出体外。Y管引流一般放置3-6月。
3.胆肠吻合的方法选择。大多数LC术中发现损伤的胆管内径只有3-5mm，相当于“火柴杆”粗细，粘膜对粘膜的吻合要求特高，可能出现的错误是胆肠吻合时将胆管腔缝闭或向左右肝管切开扩大吻合口时使胆管损伤更高。有的外科医生采用：①胆管套入法，指胆管内放置支撑引流管后，将胆管断端套入至空肠端内而不做准确的空肠粘膜与胆管粘膜吻合，这种手术方法可以避免术后发生胆汁瘘，有可能发生胆管狭窄的机会。我院曾采用此种胆肠吻合6例，术后无胆漏，术后随访8年，1例出现胆管狭窄。②近年来，有的外科医生将血管吻合技术引入胆肠吻合，即在空肠切一小口，间断全层缝合做成一粘膜外翻的小口，再用6-0血管不吸收缝合线将胆管和空肠外翻小口连续缝合，不放置引流管，此种方法术后胆漏率高，术后3-7自愈，长期效果还不清楚。我院曾采用无支撑引流的胆肠吻合3例，术后随访两年无胆管狭窄和胆管炎，但是，术中一定要放好腹腔引流，胆漏率比较高，应重点预防和引流。
（四）LC胆管损伤即时手术修复的效果评价
LC术中发现胆管损伤采用的直接修复或胆肠吻合，胆管被损伤的部位和性质不同，胆管修复的方法和技巧选择也有较大差异，效果差异比较大，主要的并发症是胆漏和胆管狭窄，总体上胆漏率为5%-3%，过去的统计胆管狭窄率差异较大，约为5%-28%，近年来无损伤缝合线的应用和血管吻合技术在胆管损伤修复的应用明显降低了狭窄率，现在的狭窄率应低于5%。
1.胆管损伤即时修复后的胆漏：主要原因缝合技术不可靠、修复的胆管口张力太大和还有其他部位损伤的漏诊等，临床上应注意腹腔引流通畅，防止引流管堵塞导致继发性胆汁性腹膜炎。单纯因缝合技术引起的胆漏，术后3-9日多能自愈，如果因为胆管损伤口张力大或其他部位的漏诊，术后胆漏量大，漏胆时间长，病程多数大于14日，有的可达三月之久。胆漏的患者术后胆管再狭窄率比较高，可能与胆盐沉积于胆管损伤周围，加重疤痕愈合和挛缩最终导致胆管狭窄。
2.胆管损伤即时修复后的胆管狭窄：修复后的胆管狭窄有一明显的循环规律，狭窄-胆管炎症-结石形成-肝损害。根据我院的临床经验，根据狭窄出现的时间和严重程度将胆管修复后的狭窄分为修复后近期狭窄和慢性狭窄两种。①修复后近期胆管狭窄：指术后六月内反复出现的胆管炎，胆管炎的平均发生频率＞1次/2月，间歇性或持续低热的慢性胆管炎累计时间＞1月。临床上一旦出现近期胆管狭窄预示胆管损伤即时修复技术和方法的失败，主要原因是胆管损伤处修复处的张力太大或血供差而致的缺损性疤痕愈合，患者可表现为腹腔引流、T管或胆肠吻合支撑管引流过程中胆管炎，患者基本饮食量和质量明显受限，患者衰竭比较明显，这种情况下往往都需要再手术行胆肠吻合术。②胆管损伤即时修复后慢性狭窄：指胆管损伤修复术六月以后出现的频繁胆管炎，最初经抗生素和利胆药极容易控制，患者可维持基本的饮食量和质量，随着病程的延长，胆管炎发生越来越频繁，最终经抗生素和利胆药治疗不能控制间歇性或持续低热的慢性胆管炎，部分患者合并胆管梗阻近端的结石形成。一般情况下多见于胆肠吻合口的狭窄，多发生于胆肠吻合术后两年以内，少数发生于修复手术两年以后，我院曾发生一例胆肠吻合八年出现的胆管狭窄。这种慢性狭窄治疗比较困难，主要原因是肝门部疤痕多、粘连多和肝内胆管呈慢性炎症增生，再次胆肠吻合的狭窄率要比首次胆肠吻合术的狭窄率高，尽管如此，胆肠吻合术是最佳的补救措施，其他内支架不适于这种胆管损伤的良性病变，即使选择了内支架支撑，其后的胆管炎发生频率也比较高，支架异物也可诱发胆管再生结石，长期效果很难肯定。
二、LC胆管损伤术后开腹手术处理
LC术后因胆漏、胆汁性腹膜炎或黄疸而发现胆管损伤明显减少。近年来，由于ERCP或EST的广泛开展，胆管损伤的再开腹率明显下降，LC术后发现的胆管损伤处理更趋于微创化。①一般情况下较小的单纯胆外漏，只要保持引流通畅，大多可以自愈。②较大的胆漏通常联合EST鼻胆管引流或胆管内支架引流治愈。③再手术处理主要应用于胆汁性腹膜炎和主胆管的横断伤、闭锁性损伤和电热伤。下面主要介绍再开腹手术处理的适应证和方法。
（一）腹腔引流术或/和T管引流
1.适应证。主要适用于：①没有放置腹腔引流管或放置腹腔引流管引流不通畅而出现胆汁性腹膜炎；②主胆管横断伤或电热伤，患者病情危重且患者不能耐受复杂胆肠吻合手术；③主胆管横断伤或电热伤，胆囊三角区炎症重解剖不清或胆管组织炎性脆烂不能缝合的主胆管损伤；④主胆管横断伤或电热伤，手术医生的胆肠吻合技能不成熟。
2.手术步骤。①清理肝下、隔下各间隙和盆腔的胆汁积液和渗出液；②用小纱布蘸附胆囊床检查有无新鲜漏胆，明确有无迷走胆管胆漏或右肝管有无损伤，对于小的漏胆可以直接缝合处理；③检查胆囊管钛夹是否可靠夹闭，如果是施夹不紧引起的漏胆，可以再结扎处理，如果发现是夹闭部分胆总管或全部夹闭胆总管，应取出钛夹，若患者当时全身和胆管局部情况不允许胆肠吻合手术，可放置腹腔引流或T管引流，一月后再处理；④初步分离解剖胆总管，如果能解剖出胆总管，最好探查胆总管，注水寻找漏胆部位和缺口大小，对于胆管较小的伤口直接缝合，T管支撑引流3-6月；⑤胆囊三角区局部炎症太重，胆总管已经横断、胆总管官腔太细或壁太厚，不易苛求寻找胆总管以免引起胆总管的继发性损伤，可取出全部钛夹，结扎明显的血管断端，寻找漏胆点，许多患者因近期再手术或全麻而不分泌胆汁，很难找出漏胆点，此时不宜耽搁手术时间，尽早放置腹腔引流结束手术；⑥检查十二指肠有无漏胆，小心十二指肠穿孔或误伤而出现的胆汁性腹膜炎；⑦放置腹腔引流，根据胆管损伤修复的可靠性和腹膜炎的胆汁量大小而定，小网膜孔必须放置乳胶管两根并标志好，如果胆汁量大，可在右侧隔下、结肠沟和盆腔各放置乳胶引流管一根。
（二）胆肠吻合
主要适应于三天以内或三月以后的主胆管损伤。主胆管闭锁性损伤如被扎、缝扎或钛夹夹闭致梗阻性黄疸，这种黄疸早期缓慢出现，3-5天呈进行性加重，多不伴有右上腹剧痛、寒战高热的特点，一般情况下临床以观察为主，手术后3-5天确定为胆管闭锁性损伤，主胆管夹闭性损伤超过24小时可以引起被夹胆管壁的坏死，原则需要胆肠吻合修复胆管。①单纯梗黄性主胆管闭锁，一旦确诊，应尽早剖腹探查，此时胆管近端扩张，胆肠吻合口比较大，术后效果较好。②主胆管闭锁性损伤伴胆管炎，术后3-5日手术时，多数患者胆管炎症较重，胆管壁脆易撕破，多数只能行T管引流和腹腔引流术；如果患者体质差、胆管炎病情重，抗感染治疗无效的应行PTCD引流，待病情稳定后再手术治疗；也可选用开腹T管引流手术，此次手术后3-6月再行胆肠吻合术。③主胆管闭锁性损伤伴胆漏，此种胆管损伤患者术后早期即出现胆漏，也出现较重的黄疸，临床诊断比较困难，多数患者失去了早期（术后一日内）胆肠吻合治疗机会，仅能行腹腔引流或T管引流，术后3-6月再行胆肠吻合术。④胆管被灼伤致胆管狭窄或闭锁，临床表现渐进性黄疸，肝外胆管近端不扩张者，但肝内胆管扩张，胆肠吻合手术时应切除疤痕性胆管组织，胆肠吻合口的位置比较高，多数都位于肝门部，手术难度比较大；有的电热损伤致肝外胆管几乎闭锁，甚至累及左右肝管甚至更高位的胆管，手术处理非常棘手，手术效果差。
（三）瘀胆性肝硬化手术治疗
胆管狭窄引起胆管长期梗阻致瘀胆性肝硬化，主要原因为：①早期胆管损伤未处理致胆管狭窄，仅行腹腔引流；②胆管横断伤T管引流后，拔出T管致胆管狭窄；③胆肠吻合术后吻合口狭窄。手术治疗采用切除狭窄胆管且行胆肠吻合，解除胆道狭窄或梗阻，使胆汁引流通畅，瘀胆性肝硬化多可缓慢恢复；严重的瘀胆性肝硬化可以引起门脉高压，手术时因门静脉压力增高、血管扩张，出血多，可先处理门静脉高压，再处理胆道，只要解除胆道狭窄，门静脉高压则自然减轻甚至消除。晚期瘀胆性肝硬化或多次胆道手术无法再肯定胆肠吻合的效果，也可选择不得已的肝移植治疗方法。
三、Strasbery胆管损伤分类与治疗
A类 一些与胆管相通的小胆管侧壁损伤或胆囊管处理不当漏胆，典型的临床表现为胆囊床处的胆瘘或“胆汁瘤”。
B类 结扎胆管的一分支，多为右侧的副肝管，此时不形成“胆汁瘤”临床上亦可能不被发现，有潜存胆管炎的可能性。
C类 右侧副肝管切断性损伤并发生胆汁漏。
D类 胆总管或肝总管的侧壁伤，致胆汁漏。有时因电刀导致的此类损伤可发展为狭窄而变成E型损伤。
E类 指大胆管全周损伤或手术后的胆管狭窄（Bismuth的分类）。治疗主要是胆肠吻合手术
四、本院61212例LC，51例胆管损伤，其胆管损伤与治疗具体情况
