开腹胆囊造瘘手术是救治危重急性胆囊炎的重要方法，主要适应于老年、高龄或全身状况差估计无法实施胆囊切除术又保守治疗无效的患者，它可使病人安全渡过危险阶段，为二期手术创造条件。开腹胆囊造瘘术主要有两种方法，一种方法是局麻下选择小切口，优点是创伤小，缺点是麻醉不完善和手术野很小，特别是病情危重、伴有腹腔渗出需要引流者、胆囊位置深、胆囊炎症被网膜完全覆盖或附近器官紧密粘连时，识别和游离胆囊很困难，而且很难引流腹腔的渗出液。另一种方法是全麻或硬膜外麻醉下开腹胆囊造瘘，优点是麻醉完善和手术野大，缺点是创伤大。腹腔镜胆囊造瘘手术是将小切口和大手术野相结合的方法，它对患者麻醉和气腹的耐受性要求较高，对胆囊条件要求较低。腹腔镜胆囊造瘘手术毕竟是一种微创手术，术后恢复快，并发症相对低。腹腔镜胆囊造瘘术后腹腔粘连较少，为二次腹腔镜手术的成功实施奠定较好基础。因而，腹腔镜胆囊造瘘术是救治危重急性胆囊炎的重要补充方法。腹腔镜胆囊造瘘手术基本上可分为腹腔镜胆囊造瘘手术和腹腔镜辅助胆囊造瘘手术。
一、适应证
1.高危或老年患者的急性结石性或非结石性胆囊炎。
2.胆囊粘连重、解剖困难，尤其是胆囊颈部粘连重，Calot三角呈封冻状态，强行切除有一定的危险性，同时又无胆管的病变。
3.胆囊炎症、水肿、周围组织严重粘连，局部解剖关系不清，强行胆囊切除有损伤肝外胆道和肠管可能。
4.胆总管下端梗阻性黄疸术前减黄。
二、禁忌证
1.严重的心、肝、肾或肺功能不全，或处于严重的中毒性休克状态。
2.急性胆囊炎发作严重使胆囊壁严重发脆、坏疽、穿孔和脓肿形成。
3.胆囊周围粘连严重，暴露胆囊十分困难。
4.术前或术中发现其他需要手术处理的病变，如胆囊、胆管肿瘤。
三、术前准备
一般准备同LC，积极治疗并存病，改善心肺功能，重点是通过输血浆提高有效循环血量和纠正电解质紊乱，应坦诚向家属交代手术的危险性与中转开腹的可能。手术室应准备缝合、取石器械、各种引流管、胆道镜和输尿管镜。
四、腹腔镜胆囊造瘘术
腹腔镜胆囊造瘘术是通过腹腔镜胆囊切开、取石、放置造瘘管和缝合等步骤完成，要求镜下的缝合和取石技术比较高。主要适应于术前或术中发现胆囊粘连或炎症严重，强行切除胆囊可能导致肠管或胆管损伤。
1.麻醉、体位与手术台布局同LC。首先必须保证麻醉平稳，对于血压和心率不稳的患者，应给予血浆或白蛋白等胶体溶液维持血容量。根据生命体征的变化缓慢建立气腹或间歇性给气，采用缓慢充气速度（2L/min）建立气腹，使患者有适应气腹的时间，对有心肺功能不全者应将气腹压力控制在10mmHg左右。套管的穿刺部位依次选择A、B、C、D三个位点。
2.腹腔镜探查决定行胆囊造瘘术，胆囊穿刺抓钳固定胆囊底，用粗针穿刺胆囊减压，再用电钩或剪刀贴近固定处切开小口，将冲洗吸引器插入胆囊内将胆汁吸净。将胆囊的切口稍加扩大，用冲洗管或分离钳从胆囊颈向胆囊体方向推挤结石，使之从胆囊切口排出，用取石钳将结石放入标本袋中。也可通过腋中线戳孔D点或锁骨中线C点插入10mm戳鞘，将10mm取石钳插入胆囊直接取石。无损伤钳钳夹胆囊壶腹部，再用冲洗吸引器通过胆囊底切口伸入胆囊内进行冲洗，以防止细小结石冲入胆总管。放开夹于胆囊壶腹部的无损伤钳，将胆道镜或输尿管镜放入胆囊腔内，了解胆囊腔的情况。
3.放置胆囊造瘘管，常用的胆囊造瘘管有蘑菇头乳胶管和Folex气囊导管。可将准备好的胆囊造瘘管通过剑突下戳孔放入腹腔。在腹腔内将造瘘管通过胆囊切口放入胆囊，连续缝合缩紧过宽的切口，造瘘管两侧用可吸收缝线缝合胆囊造瘘口打结，再将可吸收线缝合造瘘管壁上并打结，使造瘘管与胆囊底固定。如果已有胆囊底部穿孔，应先清理穿孔周围的胆汁和脓液，电凝钩凝切穿孔周边的坏死组织，利用穿孔处行胆囊取石和置入导管。先连续大边距（1.0-1.5cm）全层缝合清创后的胆囊瘘口，以缩小瘘口，置入蘑菇头引流管，间断全层缝合关闭胆囊瘘口，可吸收缝线将胆囊造口和造瘘管缝合以固定。直视下通过右腋前线或右锁骨中线戳孔引出导管。反复冲洗腹腔并取净腹腔残留结石。检查无活动出血及胆漏后，肝下间隙放置一乳胶引流管，以防止术后胆漏、腹腔积液和感染的发生。将气腹排放至最低限度，轻轻拉直胆囊造瘘管，尽可能将胆囊底与腹膜缝合一针，如缝合困难也可用钛夹将胆囊底与腹膜固定。腹壁皮肤与造瘘管再缝合固定。
五、腹腔镜辅助下胆囊造瘘术
采用低气腹压显露、探查腹腔、分离胆囊和放置腹腔引流，腹腔镜定位下选择距胆囊底部最近的腹壁位置，切开腹壁将胆囊拖出腹壁并直视实施胆囊取石、放管和固定操作，腹腔镜辅助下胆囊造瘘术实质上是腹腔镜手术和腹壁微小切口胆囊造口术的结合，它发挥了探查腹腔视野大，容易明确胆囊病变的程度和引流管放置位置可靠等腹腔镜技术优点，同时，也发挥了小切口手术的取石、放管和缝合固定等操作简单、快、可靠的优点。
1.麻醉、体位、气腹与腹腔镜胆囊造瘘手术相同。套管的穿刺部位依次选择A、B、D三个位点。
2.探查腹腔，腹腔镜依次探查肝上间隙、肝下间隙、右下腹和左侧腹腔，检查腹腔有无渗出液、胆囊是否穿孔和肝脏情况。冲洗腹腔渗出液。顿性分离胆囊，重点游离胆囊底体部。张力高的胆囊应先气腹针穿刺减压，以减少胆囊内污浊胆汁污染腹腔，穿刺点选在胆囊底部中央，距离腹壁最近的部位，至少离开肝脏3cm，以免胆囊距肝脏太近难以提出腹壁。
3.胆囊取石和置管，根据腹腔镜探查的定位，取右肋下斜切口约1.5-2.0cm，先刺入10cm的穿刺锥，腹腔镜提钳夹住胆囊底部，退出穿刺鞘，止血钳扩撑或逐层切开腹壁扩大穿刺孔，将胆囊底部尽可能提出腹壁，在腹壁外或腹壁切口处剪开胆囊底部，组织钳固定胆囊底部切口。冲吸引器插入胆囊内将胆汁吸净。取石钳伸入胆囊内取石，必须清除全部结石，如结石嵌顿在胆囊管处，可通过腹腔镜止血钳将其挤入胆囊内取出。将胆道镜或输尿管镜放入胆囊腔内，了解胆囊腔的情况。荷包或连续缝合胆囊底部切口边缘，置入蘑菇头导管，深入4-5cm，收紧缝线并打结，并将胆囊底部缝合1-2针固定于腹壁切口的前鞘层。为避免术后导管滑脱，也可将导管缝合一针固定在胆囊壁上。腹壁皮肤与造瘘管再缝合固定。
4.胆囊造口完成后，重新给予气腹，冲洗腹腔。检查无活动出血及胆漏后，肝下间隙放置一乳胶引流管，以防止术后胆漏、腹腔积液和感染的发生。
六、腹腔镜胆囊造瘘手术主要并发症
1.胆瘘。胆囊造瘘造瘘口缝合关闭不满意或导管滑脱致胆汁流入腹腔，导致胆汁性腹膜炎。胆囊造瘘晚期，因胆囊管不通，拔除造瘘管后窦道长期不愈合，并有黏液流出。另一种晚期并发症是拔除导管后经窦道口流出大量胆汁，可能与胆总管下端梗阻有关，这类病人应再次手术处理。
2.腹腔感染。因术中污染或术后感染，胆汁漏入腹腔可导致肝下或膈下感染，严重者可形成脓肿，应早期发现和处理。
评价：胆囊炎患者经消炎治疗多能缓解，少部分患者治疗效果差，可转变为急性胆囊炎不能缓解、亚急性胆囊炎不能进食或频繁急性发作，这些患者的特点是体质差和胆囊病情复杂，多数医院主张开腹胆囊大部切除术。也有部分医院试用腹腔镜胆囊切除术或胆囊大部切除术，以达到一次治愈目的。但是，上述方法面临许多风险，首先是患者的麻醉、手术耐受性差；其二是解剖胆囊而带来的胃肠损伤、胆管损伤和出血等风险；其三是术后肺部、伤口感染和其他并发症。开腹胆囊造瘘手术可减少上述方法的风险，仍然存在腹壁切口疼痛而带来的心、肺和血循环功能干扰。腹腔镜手术创伤小、恢复快，术后并发症较低，但也存在操作相对复杂等缺点。总体上，胆囊造瘘手术常需要二次手术，胆囊造瘘手术是复杂胆囊病情保守治疗无效的情况下迫不得已而采用的方法。目前，临床应用最多的是开腹胆囊造瘘手术；腹腔镜胆囊造瘘操作复杂，应用极少；腹腔镜辅助下胆囊造瘘术正处于探索阶段，解放军第451医院将此项技术应用于恶性黄疸减黄和探查肿瘤，收到了较好的效果。
（周群 王克成）
