胆囊结石继发胆总管结石的发生率为6%-10%，其中49%无临床症状，B超对胆总管结石诊断不十分敏感，继发胆总管结石的胆囊结石患者常出现误诊，LC后胆总管残余结石率为2%-4%。因此，提高腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术（LCDE）技术和放宽其适应证是减少LC后胆总管残余结石率的关键。
一、胆总管探查术的发展
1884年开展了开腹胆总管切开探查取石手术，Kehr使用“T”形管引流胆道提高了手术安全性。1931年，由Mirizzi首先提出术中胆道造影，以后各家不断改进技术并推广应用，使胆道手术的清石率大大提高。1965年Shore研制了纤维胆道镜，从而使胆道疾病的诊治水平上了一个新台阶；1990年Hunter等在腹腔镜下配合电视X线机用输尿管取石网经胆囊管取石成功，1991年Stoker报道了腹腔镜经胆囊管途径的胆总管探查术和腹腔镜胆总管探查术，从此，胆总管结石的治疗开始进入腹腔镜时代。经过10多年的发展，临床上应用的腹腔镜胆总管探查术有三种。
1.腹腔镜经胆囊管途径的胆总管取石。胆总管继发结石来自胆囊结石经胆囊管掉入胆总管，部分患者胆囊管较宽，也成为腹腔镜下进入胆总管的通路。如果取石成功，胆囊管夹闭处理，不必放置“T”，患者住院时间短，但是，位于胆管上段结石取出较困难，目前国内外都在探索经胆囊管途径的胆总管取石方法。目前经胆囊管行胆总管探查的方法有三种：①气囊导管扩张冲洗法：LC手术时作术中胆道造影发现胆总管结石后，将Fogarty导管经胆囊管口到达胆总管内，如有可能应将管子插入十二指肠内，有时该导管可能将结石推入十二指肠内，从而清除胆总管内结石。另外一种用气囊将胆总管结石拖出，根据导管刻度，轻轻地将气囊充气，然后慢慢将气囊导管拖出胆囊管，以便尽可能将胆总管内的残石取出，这种方法带有一定盲目性。②电视X光监视下取石篮套石：将Domfia篮经胆囊管放入胆总管内，在C型臂电视X光机监视下注入一定量胆道造影剂，了解结石部位后，将取石篮套住结石取出。③输尿管镜或细纤维胆道镜（直径3mm）取石：气囊扩张胆囊管，将细纤维胆道镜经胆囊管送达胆总管内，胆道镜用电视摄像监视仪监视，通过金属取石篮套取结石，该法在直视下操作，成功率高。
2.腹腔镜经胆总管途径的胆总管取石。此方法与开腹手术方法相似，胆总管的切开部位有两种，一种是经胆囊管、胆总管弧形切开，切开胆总管壁较少，易于缝合结扎；第二种方法是胆总管前壁切开，血管也较少，不易出血。取石方法根据结石的部位有所区别，在切口或上端的结石，直接采用在尖钳钳夹结石取出，在胆总管上下远端，采用纤维胆道镜探查取石篮取出结石，术后是否放置“T”争议比较多。
3.腹腔镜下经皮胆总管途径的胆总管取石：目前国内、外采用的经胆囊管途径、纤维胆道镜取石，此法费时、费力，需要扩展导管、胆道镜等昂贵设备；腹腔镜经胆总管途径的胆总管取石受腹腔镜直戳鞘的限制，胆总管切开、取石、胆道探子探查胆总管下端等操作困难。解放军第451医院提出了腹腔镜下经皮胆总管探查、“T”引流术，它模拟开腹手术方法，根据剑下戳孔——胆总管切口——胆总管上下段的弯曲和长度，研发了腹腔镜专用的经皮取石钳组、胆道探子、胆管导入器、腹腔镜专用硬质胆道镜、软锥鞘，现已获专利，简化了手术的操作，缩短了手术时间。
二、腹腔镜下经皮胆总管探查、“T”引流术的方法
采用常规方法建立气腹和4孔手术通路，显露“三管一孔一脏器”，向外上侧牵引胆囊壶腹部，适当分离肝十二指肠韧带浆膜，向下轻推、分离十二指肠上缘，尽可能辨别清楚有无胆囊管与胆总管并行情况，显露胆总管外上侧，打开胆总管的浆膜，在十二指肠上缘1-2cm处，分离显露胆总管前壁约2×1cm裸区，以备粘膜对粘膜缝合，输液针垂直穿刺胆总管并抽出胆汁，弧形电针纵行打开胆总管外上侧一小孔（2-3mm），有较新鲜胆汁溢出，纵行扩大切口至1-2cm；退出鞘套，沿原腹壁戳孔插入取石钳进腹腔及胆总管，取净胆总管结石；再插入胆道探子探通胆总管下端；然后插入胆管导入器，导入尿管冲洗肝外胆管，再导入纤维胆道镜检查或直接插入硬胆道镜检查胆总管确无残留结石，其后再导入T管，3-0 Dexon线连续毯边缝合胆总管，采用串线打方结，最后完成LC，小网膜孔放置烟卷引流条和乳胶引管流各一根。术后6周胆道镜检查并拔除“T”管。
三、腹腔镜下经皮胆总管探查、“T”引流术的临床应用情况
本组收集近3年的742例，最小年龄为12岁，最大年龄为87岁，其中中重度梗阻性黄疸163例，急性胆管炎73例，急性胰腺炎36例。术中发现胆道结石628例，因肝内胆管结石未取净结石4例，壶腹部肿瘤伴肝转移2例，胆总管下端狭窄17例，阴性探查16例。全组病人无死亡和肠瘘。手术时间15±45min，中转开腹18例，术后胆汁漏4例（3d后自愈）。术后1.5月拔除T管时胆漏10例，其中1例再开腹引流治愈，9例经原窦道插入导尿管引流治愈。术后胆总管残余结石经胆道镜取出3例，术后胆道镜检查发现胆总管下端腺癌再手术1例。随访6-12月无胆管狭窄的症状和B超影像表现。
