LC快速推广的过程中，手术适应证也由不复杂胆囊情况扩大到急性、萎缩胆囊炎等。胆囊与周围组织的炎性粘连、胆囊三角区的炎症、解剖变异等危险的病理发现越来越多。Dr Mahumd模拟开腹胆囊大部切除的方法，自胆囊底部劈开至胆囊颈部的腹腔镜胆囊大部切除术，但是，污浊的胆囊内壁广泛暴露和吸光，严重降低腹腔镜的照明度和视野，中转开腹率为11.8%。对于此种复杂胆囊情况，解放军第451医院提出LC的“胆囊颈部横断技术”。它指因炎症或变异无法解剖胆囊管的情况下，在胆囊颈部横断或胆囊颈部粘膜下分离后横断胆囊颈部，取出或挤出结石，从胆囊腔内判别胆囊与肝外胆管的位置关系，留置胆囊颈部后壁并电灼粘膜、缝合处理，余胆囊顺行切除。与Mahmud腹腔镜胆囊大部切除术和开腹胆囊大部切除术相比，“胆囊颈部横断技术”有如下特点：①遵循“三管一孔一脏器”的显露原理，显露小网膜孔就可显露胆囊的大体外形，容易判别是否是“哑铃形”胆囊，以免手术不到位而致残留小胆囊；显露胆囊颈部、肝门部、肝十二指肠韧带和十二指肠的大体形状，容易判别胆囊三角区的可能变异管道。②遵循“伤胆不伤管”的手术原则，从胆囊颈部横断，从胆囊腔内较易发现胆囊管的外口、瘘口（Mirizzi综合征）、变异管道是否与胆囊相同等；也可经胆囊腔内的通路造影显示肝外胆管。③胆囊颈部横断后，不影响肝门部、肝十二指肠韧带和十二指肠的关键部位的大体形状显露，然而自胆囊底部劈开的游离胆囊壁会遮盖手术野的关键部位，影响判别和操作。④胆囊颈部横断的切口较小，胆囊内壁裸露范围小，腹腔镜的照明度和视野清晰度高于胆囊底部劈开的方法，裸露胆囊内壁的污染和吸光性明显小于它。
一、“胆囊颈部横断技术”的方法
①胆囊与大网膜、十二指肠、结肠的炎性粘连或内瘘的分离，轻轻提起胆囊，使胆囊与粘连的组织有一定的张力，用冲洗器触感有无脏器存在的实质性包块，如疑有肠管等脏器组织与胆囊粘连紧密、则试行钩背打开胆囊炎性的浆膜层，从胆囊浆膜下分离，直至显露小网膜孔；若胆囊与周围粘连组织粘连致密不能分离时，可能有内瘘存在，可从周围的易分离的组织分离，最后集中在难分离的组织，切开胆囊壁，寻找可能的胆囊壁的内瘘口，残留此处部分胆囊壁，最后缝合关闭可能的内瘘口的胆囊壁侧；如果粘连范围大，没有把握（技术能力达不到），应及时中转开腹。②炎性胆囊三角区的解剖，显露小网膜孔后，从胆囊壶腹下缘打开浆膜，钩背轻轻推开胆囊管和壶腹部与肝总管的疏松粘连，紧贴胆囊管壁分离，可显露胆囊动脉和其他的变异管道，对较粗的怀疑胆管的管道，建议术中造影或中转开腹，谨防伤及右肝管。③“冰冻”胆囊三角区的解剖，无法解剖胆囊管和胆囊壶腹部的后壁，试行浆膜下分离胆囊颈部，以防伤及十二指肠和胆总管，显露胆囊颈部后，纵向切开胆囊颈部，取出或挤出结石，从胆囊腔内较易发现胆囊管的外口、瘘口（Mirizzi综合征）、变异管道是否与胆囊相同等；也可经胆囊腔内的通路造影显示肝外胆管；保留胆囊壶腹和胆囊管后壁并予于电灼粘膜，采用腹腔镜下缝合胆囊颈部残端，余胆囊顺行切除。④胆囊管和肝总管并行并难以分离时，若胆囊管内有“串珠”结石，用剪刀沿胆囊管的外侧纵向剪开，至于终止胆囊管近段的最后一枚结石上缘，剥出结石，确切证实未伤及胆总管，胆囊管残壁细线小边距缝合处理，余胆囊顺行切除。
二、临床应用情况
解放军第451医院收集近一年“胆囊颈部横断技术”成功治疗的患者78例，急性胆囊炎17例，亚急性和慢性胆囊炎26例，萎缩性胆囊炎21例，Mirizzi综合征4例（胆囊腔内发现胆囊颈部后壁粘膜糜烂渗胆汁）。采用腹腔镜下缝合处理胆囊颈后壁残端，腹腔放置两支引流管，全组病人无死亡、肠瘘和术后黄疸，术后胆漏2例，3-5天自愈；平均住院时间7天，随访半年，未发现胆管损伤和残余小胆囊。
“胆囊颈部横断技术”是一种解剖知识和腹腔镜下缝合技术要求很高的手术方法。常采用电剥离钩低张力分离粘连组织、胆囊颈部和胆囊管，电剥离钩是“裸铁”范围最小而且具有操作灵巧和触觉感较好，比较容易做到炎性增厚的胆囊浆膜下分离粘连组织，也比较容易做到胆囊浆膜下解剖胆囊颈部、胆囊管，若操作粗糙，易伤及结肠、十二指肠和胆管。另一个技术性难点是腹腔镜下的缝合技术，术中要预留好两侧的胆囊颈部残壁，以备缝合之用，采用连续毯边缝合，根据胆囊颈部情况，掌握好缝合边距，若缝合过深易伤及胆管，缝合技术不到位，易引起漏胆。腹腔镜医生应根据具体情况灵活掌握。
（王克成 周群）
