腹腔镜及器械进入腹腔是腹腔镜手术的必要步骤，包括建立气腹和经腹壁放置套管两步骤。常用的穿刺部位是肚脐，也有选择左侧第九肋间或阴道后穹隆处，临床上很少用，多选择脐孔的正中、下缘或上缘。该处是腹壁各组肌肉筋膜汇合处，最薄。应注意肚脐的对应解剖位置器官是空肠、后腹膜的腹主动静脉分叉处，或左、右髂总动脉汇合处的上端。如果操作失误和疏忽监护，可导致出血、肠瘘和心律失常等严重并发症。下面介绍操作方法和并发症预防措施。
（一）建立气腹的方法
1.闭合细针穿刺法：此种方法常用Veress针经脐周穿刺方法建立气腹。Veress具有双层针鞘，外鞘前端有锐利的切割缘，内鞘前端圆钝，后端带有弹簧。在脐上或下缘切口10mm。术者与助手用布巾钳提起切口左右两侧腹壁，使腹前壁与腹内脏器分离，穿刺者右手拇、食指捏住Veress针尾，右掌尺侧贴近腹壁，使Veress针与腹壁垂直，以持续的压力将针刺入腹腔，多数有“突破”感。有的术者还采用滴水试验以验证气腹针是否在腹腔内，如证实气腹针在腹腔内，即接通CO2输气导管，开始注气。此法优点是简单、省时。缺点是失败率相对较高，一旦误伤很难及时判断和处理。
此种方法主要适应于腹部无手术史、腹膜炎史、正常体重的患者。术前必须触清脐周有无包块、腹壁的薄厚、脐与腹主动脉的位置关系。在LC手术中多选择脐上缘为佳，以为日后的再腹腔镜手术留有余地。LC应注意以下几个问题：①Veress针的安全机制有赖于内鞘后端精巧的弹簧。若弹簧已变形，针尖入腹后内鞘将无法弹出，容易损及腹内脏器，每次穿刺前常规检查Veress针内鞘能否正常弹出。②特别注意麻醉不满意，腹肌不松弛等情况下，穿刺建气腹易伤及肠管。③根据气腹机的腹腔测压表可观察是否气腹针进入腹腔，多数全自动气腹机都有标示。若气腹机提示最初腹腔压低约2-4mmHg，气流量大约2-5L，可显示气腹针进入腹腔。④建立气腹困难者，或者多次穿刺失败者，多因腹膜外脂肪厚或腹膜外积气增加了腹壁厚度，再穿刺可能也无效，建议改开放式建气腹，以免引起其他部位的气肿。⑤气腹压1.5kPa（11.5mmHg）、腹壁松弛时，行第一戳孔穿刺，置入腹腔镜详细检查腹腔内有无脏器损伤，腹膜后有无血肿。最常见的表现是脐下肠管表面积血或血肿，此时应高度重视误伤的可能性。
2.开放法（开腹法）：1971年Hassun创用此法，其方法是在预建立气腹的部位，先切开皮肤、皮下组织、前鞘等腹壁层，进入腹腔。然后置入并固定Hassun锥鞘，给予充气。主要用于肥胖、多次穿刺失败、有腹部手术史、有明确腹膜炎史的病人等。在国外肥胖较多，闭合法穿刺失败率高和穿刺损伤率高，有的学者对所有的腹腔镜手术均采用该法建立气腹和随后的第一孔穿刺。此法的缺点是费时，术中漏气。最大的优点是可在腹部任何部位建立气腹，很少发生腹膜后大血管损伤和气体栓塞。对既往有上腹部手术史的患者，切口应选择距原切口约5cm的可能粘连较少的中腹部。
3.直接锥鞘穿刺法：先在脐部作一1-2cm皮肤切口，用组织钳分离皮下组织至筋膜，术者和第一助手分别提起两侧腹壁，右手腕部旋转用力将穿刺锥鞘直接穿入腹腔，然后充气、置入腹腔镜检查是否进入腹腔，此法被称为一次性入腹法。此法在国内外应用较少，本院少数人惯用此法。此法进入腹腔的“突破”感比Veress针强，建气腹时间短，迅速置入腹腔镜检查是否进入腹腔。本院应用此法约1000多例，未发生1例误伤并发症。此法的缺点是易伤及粘连于脐周组织。应严格掌握适应证，操作者经验丰富、手感灵敏，选择无腹部手术史、无腹膜炎史，体型中等的患者。对过瘦的患者严禁采用此法，以防伤及腹腔大血管。
（二）与气腹相关的并发症监控
LC选用CO2气腹，适宜的腹内压力为1.6-1.9kPa（12-14mmHg）。在建立气腹的过程中，随着腹内注入CO2气体的压力增大，横膈上抬，膈肌运动受到限制，导致肺的顺应性降低，肺活量减少；下腔静脉回流受阻，回心血量及每搏心输出量减少。与气腹相关的术中急性并发症主要有皮下气肿、气胸、心包积气、气栓、高碳酸血症等。麻醉监护表现重点注意以下变化：①气道压增加或肺顺应性降低，通气困难；②无明确原因的血氧饱和度下降；③无法解释的血动学改变等；④无法解释的深反射消失等神经反射消失；⑤难以控制生命体征的致死性衰竭；⑥能够准确排除麻醉机故障和麻醉用药失误。胸部查体重视发现皮下气肿、气胸和心包积气的体征。气腹并发症防治措施：①终止气腹和手术；②加强重症监护；③摄胸片、血气分析，必要时中央静脉插管；④病因治疗；⑤保护重要脏器功能，维持生命体征平稳。
（三）与CO2气体相关的并发症观察
1.体温下降：CO2气体进入腹腔时的温度约为21℃。如气体未做预处理，冷气体可引起体温下降。气体流动的对流效应也可导致体温下降。气体的加压释放所导致的气体湍流可增加肠道表面的蒸发。另外，全身麻醉和手术也可使患者体温下降。输入60L气体可导致体温下降0.3℃。体温下降可引起心率减慢、心律失常、胃肠道的运动减弱，可能导致肠麻痹。如果腹腔镜手术时间长或医院条件好，最好选用加温气腹机。用于人工气腹的气体含水量低。CO2的含水量＜0.02%。充注干燥气体可使腹膜干燥，并导致腹膜表面间质细胞丢失或脱水。一般情况下，LC手术时间不超过30min，这种影响甚微。
2.腹腔镜物镜头模糊：当腹腔镜首次放入腹腔时，其镜头常发生雾化导致模糊不清，相对冷而干燥的镜头被置于温暖而潮湿腹腔环境中，导致露水形成并凝结于镜头的表面。在开展腹腔镜手术的早期，常通过加温腹腔镜来预防腹腔镜镜头模糊，现在可将防雾剂（已有市售）涂抹镜头达到良好的效果，微量碘氟也可防雾，如果上述方法不能奏效，应检查腹腔镜目镜头起雾，这可能与腹腔镜进水密封损坏有关。
套管的插入
腹腔镜手术需要在腹壁放置几个套管，其目的是建立一个腹腔镜或操作器械进出腹腔的通道，并防止漏气及皮下气肿的发生。置入的套管按其作用可分为主套管又叫内镜套管和工作套管又称辅助套管。其中内镜套管是盲目放置，其他套管是在腹腔镜的监视下放置。常用的戳鞘有前端锥形套管、带有保护鞘套管及钝头套管三种基本类型。
（一）内镜套管的盲插入法
该套管通常作为腹腔镜进出腹腔的通道，其位置多选在气腹针穿刺的部位（脐中、上或下）。因为盲插要特别小心。具体要点如下：①提起固定腹壁要牢靠，术者与助手用布巾钳提起切口左右两侧腹壁，使腹前壁与腹内脏器尽可能远离，以防腹壁突然的滑脱易使锥尖刺入过深而损伤腹内脏器，如肠管、肠系膜血管、大网膜血管以及腹膜后大血管。②握持戳鞘方法要可靠，术者用右手握住套管并将锥柄抵住掌心，以防其后缩，拇指与中指、环指、小指紧握套管体部，示指紧靠于套管管体并前伸，防止突然刺入腹腔时套管锥进入过深，损伤内脏和血管。③旋转穿刺力量可控，将锥尖放入脐部切口内，用腕部的力量和反复旋转使套管穿入腹腔。④能准确判断进入腹腔，套管穿透腹壁时有突破感，并有气体自空心管锥或套管侧孔溢出，发出嗤嗤响声；此时应将管锥退出，套管较易推入；接上气腹机可显示腹腔压力；将腹腔镜经该套管放入腹腔，证实套管是否进入腹腔并检查在穿刺过程中有无意外的损伤。
（二）其他辅助套管可视插入法
插入腹腔镜监视下放入其他套管，危险性极小。LC方法通常有四个腹壁戳孔作为手术操作通道。①A孔：位于脐中、上或下1cm处，安置10mm套管，置入腹腔镜和导入CO2气体。②B孔：位于剑突下2-3cm，安置10mm套管，在放置剑突下套管时，要从镰状韧带基部右侧穿入，以防损伤镰状韧带中的血管。此套管用于导入电凝钩、剪刀、针持、分离钳等，此通道也是手术的主操作通道。③C孔：位于锁骨中线与右肋缘稍下方的交点下2-4cm处，安置套管，供术者抓持胆囊。④D孔：位于右腋前线与右肋缘下稍下方的交点，放入5mm套管，供助手显露术野用的无创钳出入。
（三）套管穿刺的并发症及预防
套管穿刺最严重的并发症是刺伤腹腔内大血管，如下腔静脉、腹主动脉或髂血管，病人常因急性大出血、失血性休克而死亡。由于脐部第一套管针穿刺是盲穿，因而多发生在该套管穿刺时。套管针穿刺造成的其他并发症包括肠穿孔、大网膜血肿等，均是因为操作不当所致，多见腹腔镜初学者的操作。预防措施包括：①充分的气腹，使气腹压大于10mmHg，使腹壁远离脏器，是安全穿刺的必要保证。②穿刺方向须与穿刺部位的腹壁垂直，而不是与地面垂直。③当怀疑肠管与脐周腹壁粘连时，应直视下行小切口开腹放置钝尖套管法最为安全。④初学者应在经验丰富的腹腔镜医师指导和控制下操作。
（袁志林）
