LC手术野显露清楚是腔镜外科的第一必要条件。腔镜外科胆囊切除术显露的方法包括：①改变体位；②器械推位；③腹腔空腔脏器的排空。这些方法具体体现在胆囊的显露。
一、病人手术体位与并发症
LC采用头高脚低的仰卧位，左侧倾斜10-15度。头高脚低位的目的是使胃肠脏器下垂而扩大胆囊区域以便手术操作。左侧倾斜使胆囊集中术野中而便于操作。全麻肌松采用这些体位时，由于腹腔内容物的重力关系和血液静压的变化，可引起呼吸和循环等系统的生理功能的相应改变。容易诱发CO2蓄积、血压下降、心率过快和气管插管移位。因此，手术医师及麻醉医师对此应给予积极预防。
二、器械推压牵拉
改变体位并不能全部解决显露问题，还需术者、助手用器械牵拉、推压一些非游离的脏器或丰满的脂肪组织，使手术野显露良好。腹腔镜胆囊切除术需上推胆囊底部，使胆囊和肝脏上移，暴露出胆囊蒂部和Calot三角区。若大网膜、十二指肠或横结肠与右肝粘连，则应仔细分离粘连，使粘连的脏器离开胆囊以便显露胆囊颈部和胆囊蒂。一些脂肪肥厚或胆囊肿大致使胆囊部和胆囊蒂显露不清楚时还需下压脂肪或胃、十二指肠，使术野显露良好。
手术器械多为尖细、小巧，且为远距离操作，用力不易掌握，牵连、推压的部位又常在视野之外，稍有不慎易发生胃肠穿孔、系膜血管撕裂出血等脏器损伤。常用的方法有“推压”法和“钳拉”法。①“钳拉”法常用钝头无损伤抓钳或分离钳，多用提拉胆囊显露胆囊腹侧解剖关系，对于壁厚的萎缩胆囊也可采用带牙的小抓钳较易固定牵拉胆囊。有时也用于牵拉粘连的大网膜和结肠，只要用力适当，一般不会造成脏器穿孔，钳拉急性粘连组织易导致出血或渗血应慎用。②“推压”法常用冲洗器、剥离棒或扇形拉钩，理想的推压器械是头端圆钝不易刺伤、头端面积尽可能大而不易戳伤、器械光滑手感良好而能感受到推压的力度，不能使用尖锐的器械。它适应于实质性器官、结肠、大网膜等，而且适应于急性炎性粘连组织，操作时应当轻柔、小心。在我医院主要运用冲洗器，它不仅有“推、压”辅助显露的作用，而且可冲洗清除积血和雾气，清晰视野。
三、腹腔空腔脏器的排空
排净空脏器内的气体也是腔镜外科手术中显露术野的一种方法，影响LC手术的空腔脏器主要是胃、十二指肠、横结肠等。采用术前清洁灌肠以减少横结肠胀气、术前或术中下胃管以减少胃、十二指肠积气。实际上多数医院术前并不采用灌肠或下胃管，可采用术前一日流质饮食、术前不下胃管、手术尽可能安排在上午等措施，麻醉诱导时挤压上腹部预防气体进入胃肠，这种不下胃管的方法在我院万例LC运用效果可靠。多数患者可避免上腹部空腔脏器的积气。也应该注意下面一些特殊情况：①急诊LC手术的患者应下胃管；②术中发现明显胃扩张积气者，严禁勉强手术，应及时在术中下胃管，主要原因是视野太小、不清，操作空间太小，器械最易伤及胃血管；③胃下垂患者，一旦胃积气，建气腹盲穿时易伤及胃，应下胃管；④禁食患者下午结肠积气比较明显，手术尽可能安排在上午；⑤若术中发现胆囊与明显积气的十二指肠、结肠粘连，分离困难时应及时中转开腹。
四、胆囊显露
在LC手术中，胆囊和肝脏呈下垂位置，无损伤提钳将胆囊底部向头侧牵引显露胆囊全貌。左肝叶肥大遮盖视野可用拉钩辅助显露。肝缘韧带肥大遮盖胆囊时，经穿刺孔将肝缘韧带缝吊在腹壁上。Calot三角区的显露，术者左手的无创伤抓持钳夹持住胆囊壶腹，将胆囊向外上方拉开，助手用小吸引器反牵引，使整个肝十二指肠韧带、胆囊壶腹及Calot三角区前面得到充分的显露。根据三角区分离中的具体需要，术者宜在显露时对胆囊壶腹的夹持位点、力度和提拉方向进行细微的调整。以充分显露胆囊Calot三角内胆囊管、肝总管、胆总管的解剖关系。
（冯建军）
