腹腔镜胆囊切除术（LC）是在现代高科技基础发展起来的一门外科技术，也是在传统外科技术基础上延伸出来的外科技术。LC遵循传统开腹胆囊切除术的基本原则和操作过程。LC的具体操作方法有其独特的技术和特征。它的特点是气腹显露、杠杆式操作、平面视觉、电外科分离和缺乏“手”的灵活性等。本章从LC的基本过程叙述腹腔镜外科的显露、止血、结扎和缝合等基本操作技术。
LC和常规开腹胆囊切除术在手术治疗原则上并无差别，腹腔镜手术医生应有熟练的开腹手术技术和腹腔镜手术培训资历。在此基础上，掌握LC的基本程序和过程，下面重点介绍LC的基本过程。
（一）术前检查和准备
患者入院后，询问病史，常规测血压、脉搏、呼吸、体温、体重，同时进行全面身体检查。进行开腹胆囊切除术的基本化验和影像学检查。①血、尿、便三大常规检查，还要进行潜血试验、尿淀粉酶、血型和凝血酶测定。②肝功、肾功、电解质和血糖检测。③心电检查，胸透和B超检（肝胆胰脾及双肾）。怀疑胆管疾病或肿瘤时，有针对性作CT、ERCP或MRCP检查。明确术前胆囊良性疾病诊断，确定有无手术适应证。常规术前准备和术前谈话。清除脐部脏物。
决定腹腔镜手术应取决于下列条件：
（1）病史、术前检查和诊断。
（2）腹腔镜医师自身水平和技术能力。
（3）有无LC适应证。
（4）病人可接受中转开腹手术。
（5）设备、器械能满足手术。
（二）病人全麻、体位、消毒及医生位置
病人常采取仰卧位。垫放好电极板。按开腹胆囊手术常规消毒腹壁，应先消毒脐窝。LC无须剃除阴毛。静脉复合麻醉（手压上腹部以免胃肠胀气影响手术野）。再取头高15-20度，向左倾斜15度，以便充分显露胆囊三角区。术者位于病人左侧，一助在右侧，持镜者（二助）位于术者右侧。
（三）气腹针建立CO2气腹
脐轮上缘或下缘（统称A点、脐轮上缘）作长约1.2-1.3cm弧形切口，切开皮肤，皮下，术者和助手用巾钳提起肚脐两侧皮肤，用弹簧气腹针垂直穿入腹壁，当通过筋膜和腹膜时，有一个明显突破感，气腹机可提示腹腔压力低或进腹气流量大，说明穿刺针已进入腹腔。开始充气时应低流量注气，即l——2L/min，一旦证实气腹针在腹腔，患者能耐受气腹，即可调至高流量注气，5-20L/min。气腹成功的标志是腹部膨隆并叩鼓音，最好气腹压达到10mmHg以上，生命体征稳定，麻醉深度适中，肌松满意，无皮下气肿。
（四）肚部穿刺（A点）和腹腔初步探查
建立气腹成功后，行A点穿刺。提起肚脐两侧皮肤，助手右手持10mm锥鞘垂直或锥尖稍向上方从脐部切口旋转刺入，此点为盲目穿刺，应十分慎重，避免暴力入锥损伤腹内脏器，有条件也可用弹簧锥鞘，能防止误伤。当穿刺有突破腹膜感时应立即将锥退出入鞘，接上充气导管，保持气腹压。将腹腔镜放入鞘内边进边观察是否进入腹腔，以脐部为中点，可行360°旋转腹腔镜，观察盲穿和气腹针穿刺有无副损伤，探查整个腹腔情况，明确有无LC可行性。
（五）其他部位操作点穿刺
经上述腹腔镜初步探查后，决定行LC，再行各操作点穿刺。
B点（剑突下右缘位点）：剑突下右侧2-4cm处切开皮肤、皮下约1.2cm，用10mm穿刺锥鞘向右、外、下方刺入，锥尖从镰状韧带右侧入腹腔。退出穿刺锥，此鞘为主要操作通道。
C点（右肋缘下锁骨中线位点）：右肋缘下锁骨中线2-4cm切开皮肤约0.6cm，用5mm穿刺锥鞘刺入腹腔，此鞘主要为胆囊提钳通道。
D点（右腋前线位点）：右肋缘下2-4cm腋前线处切开皮肤约0.6cm，用5mm穿刺锥鞘刺入腹腔，此鞘主要为胆囊辅助显露工具（冲洗器、提钳等）通道。
（六）解剖胆囊管、胆囊动脉
术者左手提起胆囊颈或壶腹部。助手用冲洗器往右推或挑压肝门区胃肠，充分显露肝门区。如胆囊周围有粘连，应先紧靠胆囊壁采用电凝和钝性交替分离方法，分离粘连，一般情况下很少有出血。术者应辨清胆囊管，胆总管、肝总管，动脉间的解剖关系，如Catot三角区肥厚、粘连和炎症掩盖三角区时，不宜盲目去解剖胆总管，可根据胆囊壶腹与胆囊管的“漏斗”关系确定胆囊管，胆囊动脉不必刻意解剖以免损伤出血。
（七）钳闭胆囊管及胆囊动脉
明确和游离出胆囊管后，先于胆囊管近端施夹两枚钛夹，远端施夹一枚钛夹即可，切断胆囊管，用同样方法处理胆囊动脉。如胆总管不十分清楚时，应“漏斗”关系确定游离胆囊管，紧靠“漏斗”处理胆囊管。有时胆囊动脉不明显，可靠近胆囊壁用钛夹夹闭“条索状”组织后再切断，切忌电切离断“条索状”组织（可能含有血管），防止出血。
（八）分离胆囊
处理完胆囊动脉、胆囊管后，向上提起胆囊颈部，使胆囊与胆囊床有一定张力，电剥离钩沿胆囊床两侧凝切开胆囊浆膜（距肝缘0.5-1cm），沿胆囊床用电凝沟或电凝棒分离胆囊，尽可能保留胆囊床的纤维组织，以免伤及胆囊床下肝内的血管、静脉窦和小胆管，怀疑胆囊床上有管道时，应用钛夹切断，以免出血或引起胆漏。顺行分离胆囊困难时，可作逆行分离。将切除胆囊放置右膈下，无损伤提钳提夹胆囊床上缘，显露胆囊床并电凝止血，检查胆囊三角区，确定胆总管充盈良好无胆漏、损伤，确认胆囊管夹闭可靠、术野无出血。
（九）腹腔冲洗，放置引流
若胆囊分破，胆囊内结石和胆汁外漏时，均应进行冲洗，取出全部遗留在腹腔内的结石。引流管一般选用0.6-0.8cm直径的乳胶管为宜，前端有三个不同方向的侧孔，侧孔应小于0.09cm2。用长止血钳经D点戳入腹腔，再将经B孔放入的引流管从D孔拉出，引流管前端放入小网模孔，也可根据手术情况，经D点放置2-3引流管。
（十）取出胆囊
胆囊切除后可从A点或B点戳孔取出，从B点戳孔取出胆囊较方便一些，也可选A点，美容效果好一些。从B或A点鞘放入大抓齿钳，夹住胆囊颈部，拉出胆囊。一般小结石的薄壁胆囊可直接取出，壁厚或胆囊大结石的胆囊，将大血管钳伸入戳孔，扩开腹膜或筋膜，再拉出胆囊，必要时在胆囊内夹碎结石后再取出。如果怀疑胆囊肿瘤时，可将胆囊装入标本袋或手套内再取出，以防切口肿瘤种植。
（十一）放气、缝闭切口
腹腔内手术完毕后，退出腹腔镜和C、D点鞘，利用B、A点鞘活塞开关，放出气体，切记勿用力压腹部，防止戳鞘刺伤内脏。C、D点口小，无须缝合，可用切口胶带固定切口，也可采用“创可贴”直接粘合，取胆囊的穿刺孔以全层缝合为宜，以免形成切口疝，另一10mm穿孔仅缝合皮肤和皮下即可，可用切口胶带固定切口。
（王克成 冯建军）
