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第24章 输尿管和膀胱

输尿管和膀胱都是组成尿路的部分,输尿管是尿液从肾盂到膀胱的通道,而膀胱则是储存尿液和协助排尿的器官。

输尿管是一对细长的肌性管道,由平滑肌组成,上起肾盂,终于膀胱,成人输尿管长约25~30厘米。输尿管的位置在腹膜的后方,沿腰大肌前面下行,越过小骨盆上缘,在此处,右侧输尿管跨越右髂外动脉的前方,左侧输尿管跨越左髂总动脉的前方;进入小骨盆后,行向前内方,斜穿膀胱壁,开口于膀胱内的三角区,输尿管在膀胱内的开口处与尿道内口很近。

输尿管有三个生理性狭窄,第一个狭窄在输尿管起始处,即肾盂与输尿管的移行部位;第二个狭窄在越过髂血管处,相当于骨盆上口的水平;第三个狭窄在穿过膀胱壁处。这些狭窄结构的意义在于尿路结石常嵌顿在这些狭窄部位,引起管壁平滑肌痉挛,发生剧烈的绞痛或出现尿路阻塞等症状。

输尿管的血液供应也有特殊性,上1/3输尿管由肾动脉分支供应,中1/3由腹主动脉、髂总动脉、精索内动脉或子宫动脉的分支供应,下1/3由膀胱下动脉的分支供应。这些分支到达输尿管后,分布在筋膜层并上下沟通,形成动脉网,然后再散布到其他各层。因此做输尿管移植时,切断下1/3血流,对移植部分的血液供应,影响并不大。

输尿管静脉伴随着动脉回流血液。静脉通过黏膜下层回到筋膜层后,分别由肾、髂、精索、子宫、膀胱等静脉回流。支配输尿管的神经是自主神经,来自肾及腹下神经丛,网状分布于输尿管结缔组织中,然后再进入肌肉层。神经节细胞多数在输尿管下段见到,少数在上段,中段则极少。由于输尿管的蠕动可由自主神经支配外,还可由类似交感神经、副交感神经作用的药物来控制,所以即使当这些神经受伤,输尿管的蠕动也不受影响。

输尿管的主要生理功能为输送尿液,输尿管输送尿液的动力与肾盂不完全相同,肾盂输送尿液的动力来自肾小球的滤过压和肾盂自身的肌肉收缩力量,输尿管则完全依靠自身肌肉的收缩蠕动产生的压力。

膀胱是一个中空性肌性囊,可分为底、体及颈三部分。膀胱颈为膀胱底部下端与尿道连接处。输尿管与膀胱连接处的纵形肌纤维进入膀胱后呈扇形散开,构成膀胱三角区。三角区内有3个开口,即两个输尿管开口和一个尿道内口。男性膀胱位于直肠、精囊和输尿管的前方,下与前列腺邻接;女性膀胱位于子宫的前下方和阴道上部的前方。膀胱的组织结构也和肾盏、肾盂一样分为黏膜、肌层和浆膜等3层。膀胱肌肉活动受神经系统的支配与控制。膀胱三角区是炎症、结核及肿瘤的好发部位。

膀胱的生理功能是储存尿液和周期性排尿。在正常情况下,大脑皮质对脊髓排尿中枢起到制约作用,膀胱逼尿肌处于持续的轻度收缩状态,使膀胱内压经常保持在 10 厘米水柱以下,即使当膀胱内尿量增加时,由于膀胱具有较大的伸展性,其容积能随尿量的增多而增大,其内压也无多大变化。当尿量增加到400~500毫升时,膀胱内压便超过10厘米水柱,并明显升高,这时膀胱壁的张力感受器受刺激而兴奋,神经冲动传入大脑皮质排尿反射中枢,产生排尿欲。如果条件许可排尿,则冲动传出,引起逼尿肌收缩、内括约肌松弛,尿液进入后尿道,并刺激后尿道的感受器,进一步加强其活动,并反射性地使外括约肌开放,尿液就在强大的膀胱内压下被排出。尿液对尿道的刺激还可进一步使排尿反射活动一再加强,直至排完为止。如果条件不许可或不去进行排尿,则膀胱内尿量继续增多,当达到700毫升时,膀胱内压也增加到 35 厘米水柱,此时逼尿肌出现节律性收缩,排尿欲明显增大,不过,此时还可由意志控制得住。如果等到膀胱内压达到 70 厘米水柱以上时,便会出现明显痛感以至不得不去排尿。

此外,膀胱内容量与排尿感觉之间的关系还受精神因素和下尿路病变的影响。由于排尿活动在很大程度上受到意识的控制,在膀胱充盈不足时也能完成排尿动作,因此,在精神紧张时,通常有人表现为尿意频繁。正常人在每次排尿后,膀胱内并非完全空虚,一般还有少量尿液残留,称为残留尿。正常成人的残留尿量为 10~15 毫升。残留尿量的多少与膀胱功能有着密切关系。老年人由于增生的前列腺突入膀胱内,残留尿量通常有所增加。残留尿量的增加是导致下尿路感染的常见原因之一。

输尿管和膀胱的炎症多由逆行感染引起,女性由于尿道较短,容易引发感染;老年男性因残余尿量增加,也增加了感染的机会。

结石则多来自肾,当结石通过输尿管的3个狭窄之一时,会发作剧烈的疼痛,一旦通过后,疼痛就会缓解。膀胱结石则多因输尿管结石落入膀胱后,未能及时治疗而钙盐的逐渐积累增大。

输尿管的癌症较少,膀胱癌则多发,而且手术后复发率很高。预防很重要,戒烟可能是重要的措施之一。

血尿是整个泌尿系疾病的主要症状,而并非只是输尿管或膀胱的主要症状。

血尿是指尿中红细胞排泄异常增多,正常尿中是可能出现红细胞的,当离心沉淀尿中每高倍镜视野红细胞≥3个,或非离心尿液红细胞超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万,或12小时尿沉渣红细胞计数超过50万,均提示尿液中红细胞异常增多,称为血尿,血尿是泌尿系统可能有严重疾病的信号。轻者仅镜下发现红细胞增多,称为镜下血尿;重者外观呈洗肉水样或含有凝血块,称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1毫升血液时即肉眼可见,尿呈红色或呈洗肉水样。一般血尿很重提示病情较重,但仅仅镜下血尿不能说明病情很轻,这一点很重要。

当发现红色尿后,不要惊慌失措,首先要分清是真性血尿还是假性血尿。有些药物可以引起红色尿,如苯妥英钠、利福平、酚磺酞等;需与真性血尿区别。

引起血尿的原因很多,大致包括以下几种。

(1)泌尿系统疾病:如各种肾炎(急性肾小球肾炎、病毒性肾炎、遗传性肾炎、紫癜性肾炎),结石(肾、膀胱、尿道),肾结核、各种先天畸形、外伤、肿瘤等。

(2)全身性疾病:如出血性疾病、白血病、心力衰竭、败血症、维生素C及维生素K缺乏病、高钙尿症、新生儿出血症等。

(3)物理、化学因素:如食物过敏、放射线照射、药物、毒物、运动后等。

为了明确病因,确定血尿发生的部位十分重要,尿三杯试验可以了解血尿的来源,方法十分简单。取3只杯子,在一次小便中分3段取尿样本,第一杯取初尿,第二杯取中段尿,第三杯取末尿。如第一杯为血尿表示血来自尿道;第三杯血尿为终末血尿,病变多在膀胱或后尿道;第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿,提示病变在肾或在膀胱以上的泌尿道。然后有目的地进行进一步的检查。

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