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第20章 医学伦理学的临床实践(3)

(三)查体全面有序,体贴患者,态度关切而严肃查体,不是检查或修理机器,医生切忌一言不发,应该把自己想做什么、正在做什么,要求病人怎么配合,随时告诉病人,在口腔科、五官科、妇科检查中,要尤其注意。医生在查体过程中,要按一定的顺序有条不紊地进行,不能放过任何疑点。对于重点部位、可疑体征,一定要重复检查或请上级医生核查,不可主观片面、粗枝大叶、草率从事,否则会造成误诊或漏诊。对于危重病人,特别是昏迷病人,为了不延误抢救时机,查体要求扼要、重点、敏捷,待病情稳定后,再进行补充检查。对病人的分泌物、排泄物,如痰、粪便、尿及各种引流液,一定要认真查看其外观、色泽、气味等,不要怕脏、怕臭,不能嫌弃病人。

查体过程中,也要注意保护病人。病人疾病缠身,心情烦躁,体质虚弱,加之体格检查往往会给病人带来一些不便、不适或一定的痛苦,他们特别需要医生的关心体贴,减轻他们因检查而带来的痛苦。一方面要根据病人的病情选择舒适的体位,注意寒冷季节的保暖,对痛苦较大的病人要边检查边安慰,检查时动作要敏捷,手法要轻柔,敏感部位要用语言转移病人的注意力,以缓解其紧张、尴尬的情绪。不能长时间检查一个部位和让病人频繁改变体位,更不能我行我素,粗暴操作,以免增加病人的痛苦。另一方面,要保护病人的”身体隐私“,检查前,让无关人员回避,检查时,既需必要的袒露,又应及时覆盖。

(四)正直无私,尊重病人人格

医生在体格检查时,要求心正无私、居心端正,要根据病情的需要,对特定部位进行暴露和检查,并且要避免对无关部位进行不必要的暴露和检查,或者任意扩大检查范围。在为女病人检查时,尤其应当态度稳重,要按照正规程序和手法进行。比如,男医生给女病人叩诊心肺时,应注意手指定位正确,压力均衡,避开乳头等敏感部位。触诊腋窝和腹股沟淋巴结时,医生最好先说明自己的目的,并应熟悉淋巴结的正常部位。如需要检查病人的生殖器、肛门和直肠,则应事先关好门窗或挡好屏风;男医生对女病人进行此项检查,应有女性第三者在旁。对畸形或有缺陷的病人,不得讽刺讥笑,说话要审慎,避免引起病人反感,甚至引起病人拒绝进一步检查。在检查异性、畸形病人时,如果有轻浮、歧视的语言或表情,或强行检查一些不愿合作、拒绝检查的病人,都是不符合道德要求的,甚至是违法的。

三、辅助检查中的道德要求

辅助检查包括实验室检查和特殊检查,是指为了诊断疾病的需要,借助现代化的仪器、设备和技术,对人体组织、器官的理化特征、形态结构与功能状态作出判断的方法,有时它对疾病的诊断起着关键的作用,临床上较为复杂的疾病都需要医生与医技人员协作进行必要的辅助检查进行确诊。在辅助检查中,医务人员应遵循以下道德要求:

(一)综合分析,确定检查项目

医生应根据病人症状、体征提供的信息,有目的、有计划地选择检查项目,禁止因片面追求经济利益而进行”大撒网“式的盲目检查,否则,既会有损于病人的健康,又会导致医源性疾病的增加。辅助检查应立足于病情的需要,这是对病人负责的表现。不仅可为病人减少不必要的开支,免受躯体上的痛苦,还有助于提高医生的威望和医院的信誉。一般说来,辅助检查应遵循以下程序:简单的检查先于复杂的检查;无害的检查先于有害的检查;便宜的检查先于昂贵的检查。对于危险性较大、损伤性较大、痛苦较大的检查,要持慎重态度。

(二)严谨求实,防止差错

医技科室的医务人员对待辅助检查要严肃认真、一丝不苟、细致准确、实事求是,严格按照操作规程进行,防止差错事故的发生。须知,医务人员在任何一个环节上不严谨都会影响检查结果的可靠性,从而带来轻重不等的恶果。轻者会增加病人的痛苦,重者会危及病人的生命。更不能为图省事,弄虚作假,欺骗病人。如果出现辅助检查与临床检查不一致的地方,应与临床医生主动会商,加强协作,以便更好地为病人服务。

(三)正确认识辅助检查结果在诊断中的意义

随着现代生物医学技术的发展,临床辅助检查手段能帮助医务人员在更广阔的范围和更深入的层次上,进一步获得关于疾病的临床资料,使临床资料更全面、更客观、更准确,从而提高了临床医生认识疾病的能力和临床诊断的水平。特别是一些疾病的早期,在没有明显症状和体征时,辅助检查可以及早诊断。所以,辅助检查既有助于认识疾病的发展与转归,又有利于正确诊断和早期治疗。但是,任何辅助检查都受到种种条件的严格限制,如标本采集、化学试剂纯度、仪器精密度、操作技术误差等,使结果所反映的只是局部表现或瞬间状态。因此,为了避免辅助检查的局限性,必须充分发挥医务人员的主观能动性,将辅助检查结果与病史、体格检查的资料结合起来一起综合分析,从而作出全面准确的诊断。辅助检查手段再先进,也不能取代人的思维,如果片面夸大辅助检查在诊断中的价值,就会造成诊断的错误。

四、用药中的道德要求

任何药物都具有二重性,或者说既具有防治疾病和减轻痛苦的作用,又具有轻重不等的毒副作用,而后者有可能引起病人的不良反应。根据世界卫生组织专家组的调查,在一些发展中国家,5%的入院患者与药品的不良反应有关,因其他疾病而住院的病人在住院过程中还有10%~20%的病人再发生药物的不良反应。因此,必须规范医务人员在用药过程中的行为,以便防范和减少药源性疾病的发生,充分发挥药物在防治疾病中的作用。

(一)药物治疗的伦理原则

药物治疗的伦理原则是医学伦理学原则的具体运用,也是医务人员在实施药物治疗过程中应遵循的准则。

安全性原则。”是药三分毒“,这是普通百姓都明白的道理,临床实践的大量报道更加说明了这一点。在药物治疗中,医务人员应密切关注药物的毒副作用,防止用药不当或错误,保障病人的用药安全,这是应遵循的首要伦理原则。

有效性原则。在保障病人安全用药的前提下,充分发挥药物的效力是药物治疗的目的。但是,药物有效性的发挥却有赖于药物的适应症、用药剂量及病人的用药心理等因素。如果不能根据药物的性能选择相适应的疾病或病情,用药剂量过大或过小或者不注意病人的用药心理,药物的有效性就不能充分发挥出来。因此,药物的有效性不仅是药物本身固有的,更重要的是取决于医务人员如何和应该如何用药使其有效性得到发挥。所以,有效性也是药物治疗的重要伦理原则。

经济性原则。在保障药物安全性、有效性的前提下,医务人员还应选择质优价廉且数量较少的药物进行治疗,即能用常用药达到治疗目的的,尽量不用贵重药、进口药;能用一种药物解决治疗问题,就不要用多种药物。否则,不但会给病人带来较重的经济负担,而且还可能因药物的毒副作用或配伍不当给病人带来危害。因此,在药物治疗中,也应该遵循经济性的伦理原则。

个体化原则。由于病人的性别、年龄、体质、病情等的不同,对药物的反应也有差异性。药物治疗必须遵循个体化的伦理原则,以实现区别对待、有的放矢地用药。

(二)药物治疗对医务人员的道德要求

根据上述药物治疗的伦理原则,结合当前的临床实践,为了发挥药物在防治疾病中的作用,防止药源性疾病和医疗差错、事故的发生,医务人员应遵循以下道德要求:

第一,熟悉药物的毒副作用,对症施治,发挥药物的疗效。

医务人员在用药物治疗时,不仅要知道所使用药物的治疗作用,而且还要熟悉药物的毒副作用,否则疾病治愈或未治愈的情况下又可能出现药源性疾病。因此,医务人员必须首先明确疾病的诊断和药物的性能、适应症和禁忌症,然后选择治本或标本兼治的药物。在对症施治的前提下,医生应根据病人年龄、体重、体质、重要脏器的功能情况、用药史等具体情况有针对性地为病人选择药物,充分发挥药物的治疗作用。

第二,尽量减少药物的数量和种类,合理配伍使用。在联合用药时,合理配伍可以提高药物抵御疾病的能力,也可以克服或对抗一些药物的副作用,从而使药物发挥更大的疗效。但是,配伍不当会使药物的不良反应随着药物的数量和种类的增加而增加。这是因为药物的数量和种类越多,其相互发生不良反应或配伍禁忌的机会就越多,而且医务人员也难以掌握。因此,要达到合理配伍,首先要掌握药物的配伍禁忌,其次要限制药物的数量和种类。医务人员采用药物治疗时,应加强针对性而尽量减少用药的数量和种类,以免联合用药产生不良反应,以取得较好的治疗效果和防止药源性疾病的发生,同时也节约了病人的费用。

第三,尽量节约病人的费用,公正分配卫生资源。在用药物治疗时,医务人员应在确保疗效的前提下尽量节约病人的费用。

能用常用药、国产药达到治疗效果的,就不用贵重药、进口药,更不能动辄给病人开”大处方“或”搭车药“等。贵重药、进口药数量少、价格高,这些药物的使用应根据病人病情的轻重缓急等进行全面考虑,做到公正分配,秉公处理,提高这些药物的使用价值。

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