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第19章 医学伦理学的临床实践(2)

它要求医务人员在关注疾病的同时,更要重视病人。我国古代有”医乃仁术“之说,即把医学中的技术与仁爱的医德精神统一起来。但是在近代生物医学模式下,患者被看做了机器,片面地强调技术对人们的健康和生命的决定作用,从而使医务人员只关注疾病而往往冷漠病人。在临床诊治中,只关注病人的局部病灶而忽视了人的整体,只重视疾病的病理而忽视了病人的心理、社会因素。现代医学模式要求把人作为一个整体,作为社会性的人去对待,而不能只作为生物,更不能只作为机器。医务人员不仅应关注疾病,而且要同情、关心病人,满足其多层次的需求。

既要发挥医务人员的主导性,又要调动患者的主体性。不能无视患者的意见,置患者的建议于不顾,把患者看做纯粹消极的、无知的存在物。为此,医务人员必须更新知识,并培养与人沟通、交际的能力等,同时应加强医德修养,以一颗赤诚之心,去与患者进行心灵的沟通与交流。既要重视生理因素,也要重视心理、社会因素的作用。

它要求医务人员既要维护患者的利益,又要兼顾社会公益。

医学人道主义作为医学伦理学的一个重要原则,有其广泛的适用性,无论国内还是国外,也无论社会主义国家还是资本主义国家,在医学诊疗工作中都要讲医学人道主义。但是,传统的医学人道主义是以维持病人生命为最高准则的,生命神圣论是其最高信条。在这种生命神圣论中,其所讲的”人“是单纯的、抽象的个人,而没有将其放在社会关系之中,医生与病人之间所表现出来的只是一种线性关系,医生只对自己面前的病人负责。相比之下,在现代生物—心理—社会医学模式下,患者是被作为”社会的人“来对待的,是社会的一员,而不是一个纯粹、个体的”人“。与此相适应,当代的医学已经发展为一种庞大的社会事业,医生的行为,在许多情况下,不仅对病人,而且往往对社会产生广泛的影响。许多医疗行为从局部角度来说是需要的,但就整体的社会影响和社会责任来说,却未必是合理的,这也带来了一系列非常复杂的问题。例如,在卫生资源有限的情况下,什么样的患者优先? 满足某个病人的特殊需要与满足广大病人的普通需要之间是否会有矛盾,该如何解决? 如何避免新生儿的先天残疾和先天缺陷,如果出现这样的情况,该如何应对? 对于某些不可逆转的危重病例,怎样抢救才是合理的? 等等。面对这些复杂问题,医务人员就需要掌握正确、合理的处理方式,走出传统医学人道主义的误区,一方面要维护生命神圣的原则,同时也要重视生命的质量和价值。在临床工作中,只有自觉地把生命神圣、生命质量和生命价值统一起来,才能作出正确的价值判断。

提升诊疗道德是防范医疗纠纷的重要举措。近年来,医疗纠纷呈不断上升的趋势。这一方面与患者法律意识的增强有关,另一方面也与医务工作者的服务质量有关。高尚的医德、良好的服务质量不仅是为患者提供最佳医疗服务的保证,也是尽可能减少医疗纠纷的有效措施。事实证明,在运用医疗技术为病人服务的过程中,医德高尚的医生总是力争最佳治疗效果,力争避免工作中的差错和事故,力求消除或减少副作用,即使有时出现了某些问题,也能够得到患者的谅解。而医德较差者,即使其动机和目的无误,也可能引起患者的怀疑或误解,导致不应有的医疗纠纷。

临床诊疗道德是各项规章制度贯彻执行的基础。良好的医德,是广大医务人员严格遵守和贯彻执行各项规章制度的内在动力。所谓规章制度,就是对特定工作的从业群体提出的规定和要求,它规定了应当做到和应当避免的种种事项,以及相应的具体标准,目的在于要求从业者认真、合格、有效地完成所负担的任务。例如,消毒隔离制度、无菌手术操作制度、敷料消毒制度、病历书写制度等。这些制度的核心,就是以对病人高度负责为前提的。如果没有医务人员的自觉性,如果医务人员不了解执行这些制度的道德责任,仅靠几个行政领导人,规章制度是很难执行的。医务人员道德修养的不断提高,和建立科学的规章制度是相辅相成的。同时,良好的医德风尚,是创造性地执行规章制度的智慧源泉。

(三)临床诊疗道德的基本原则

1.患者第一原则

患者第一原则就是指临床工作一切都应以病人利益为根本出发点和归宿,一切从有利于病人的大局出发,想病人之所想,急病人之所急,做病人之所需。可以说,一切为了病人,一切方便于病人,一切服务于病人,就是患者第一原则的具体内容。它具体体现在三个方面:

首先是尽最大努力尊重和实现病人平等的医疗权利。病人权利有如下内容:平等的医疗权、疾病的认知权、知情同意权、要求保护隐私权、免除一定社会责任权、诉讼权和赔偿权。平等的医疗权是病人的一项最基本的权利。但长期以来,由于受技术至上思潮及传统的生物医学模式的影响,医生与病人之间存在着严重的信息失衡,病人在相当程度上处于医疗信息蔽塞的不利地位,这使得病人的权利很容易遭到侵犯。医患之间平等关系既是传统医德的重要核心内容之一,又是社会主义制度下医德特征的体现。医务人员应把实现病人平等的医疗权利视为自己应尽的职责,尊重病人,医患双方共同参与,团结合作,积极与疾患作斗争,创造友爱和谐的环境氛围,做到医者爱患者,痛患者之所痛,急患者之所急。

其次是平等待患,一视同仁。医务人员应对病人平等相待,尊重病人,一视同仁,树立”患者至上“的服务理念,让医患关系实现良性循环。在社会生活中,病人首先是人,他们需要关怀、尊重。白求恩曾说:”医生不能光用药物来治病。在病人最痛苦的时候,医生一定要出现在他的面前。“古希腊著名医学家希波克拉底曾说过,有两件东西能治病,一是药物,二是语言。

著名肿瘤专家徐光炜曾就医患关系问题写过《”求医“与”就医“》一文,他认为,医患之间应是平等的关系。如果把癌症比做”敌人“,医生和患者则是”一个战壕里的战友,医生是主力军,患者是地方部队,而家庭、社会则是后勤部队“,医患需要互相尊重。此外,对病人要做到一视同仁,尽职尽责,不能厚此薄彼。

第 三是全心全意,一心救治。作为医务人员担负着救死扶伤的神圣职责,必须牢固树立全心全意、一心救治的思想和工作态度,运用自己特殊的专业技能,尽职尽责地去救治病人,为病人解除痛苦。不管病人地位如何、经济条件如何,都尽全力救治,不牟取个人私利,体现出医者爱人的崇高的敬业精神。但是,发生在我国的许多触目惊心的医疗事故常常是由于少数医务人员态度冷漠、缺乏责任心而引起,从根本上背离了病人利益至上的根本宗旨。

人文关怀是影响医疗效果的重要因素。医学在本质上具有两重性,它既是一门科学,又是一门人学,需要人文精神的滋养。

一位美国科学院院士指出,20世纪医学技术取得巨大成就的同时,也付出了太高的代价——医疗服务的技术因素大大膨胀起来,但深藏于此过程的人文关怀在很大程度上被淹没。在医学科学不断进步的今天,服务是医疗市场竞争中一个十分重要的筹码,明智的医院管理者应重视强化医务人员人文关怀意识,多做换位思考,才能赢得病人的尊重和信任。

2.最优化原则

最优化原则也叫最佳方案原则,是指在诊疗工作中,以最小的代价获得最佳效果的决策。最优化原则贯穿于临床的诊断、治疗等各个环节中,医务人员所进行的任何处置都无一例外地要遵循最优化原则。最优化原则要求医生不断充实个人医疗知识,熟练掌握医疗技能;既在业务上精益求精,同时还要树立一切以病人利益为重的观念,二者的结合才能真正实现诊疗的最优化。尤其重要的是,对待贫困患者的态度和关怀程度,更是医务人员医德的试金石。在商品经济社会追求经济效益的大环境下,医务人员更要经受住各种利益的诱惑,而始终把病人的利益放在首位,不仅要着眼于病人的健康利益,而且要考虑到病人及其家庭的经济能力和社会的医疗消费水平。医生所取得的经济利益应该以为患者提供高质量的医疗服务为前提,以最大维护病人的健康利益、最小耗费病人的经济利益为目的,离开这一前提和目的,医生所得的经济利益是不道德不合理的。

3.协同一致原则

现代医学科学产生了越来越多的分支学科,临床各专业的分工更加精细,要求诊疗过程中医生之间、医护之间、科室之间密切配合、团结一致。这是现代医学科学发展的需要,也是临床诊疗工作的客观要求。要处理好医际关系,同行之间不能因为种种局部、特殊利益的考虑,影响医疗协作,甚至造成严重的矛盾冲突。对医学的高科技性、高风险性、医学的局限性和疾病的复杂性,医务界的从业者应该比业外人士更清楚,因此更应该以科学、严谨、负责任的态度对待所从事的职业,不能脱离实际妄加评论。

二、接诊中的道德要求

由于疾病谱的改变,对当前多见的慢性非传染性疾病来说,心理因素具有不可忽视的意义。随着医疗文明程度的提升,人们已经不仅满足于能看上病、看好病,更希望医生有很好的医德品质,能够从医生那里得到关心、同情和帮助,使自己能够在看病过程中心情愉快。医务人员只有做到高尚的医德和高超医技的全面提高,才能在临床诊疗工作中真正实现”以人为本“、”以病人为中心“,医患关系才能和谐发展。

医生留给病人的”首次印象“意义非常重大,因此必须重视接诊。接诊应该是医生品德和知识、技术、能力、经验等各种积累高度浓缩的结果,所谓”厚积薄发“。接诊不仅是医生个人的事,与医院的总体氛围也紧密相关,只有在医院上下都能做到关心照顾病人、使病人感受到人文的关怀,病人才可以安心地看病。归纳起来,在接诊工作中医务人员应做到:

(一)仪表端庄,礼貌待患,给病人以信任感

病人都希望能遇上信得过的好医生,这是求医病人的共同心态。医生要想获得完整可靠的病史,关键在于取得病人的信任。

医生的仪表整洁、举止端庄、礼貌待患,往往能消除病人的顾虑,稳定病人的情绪,使病人产生信任感和亲切感。仪表风度是一个人的文化素养和道德情操等内涵,通过谈吐举止自然流露出来的。只有不断充实自己,外在形象才能从根本上逐渐改观。良好的仪表风度能够取得病人信任,有利于病人自主地倾诉病情,甚至袒露通常不对人说的隐私,有时隐私是弄清病情的关键,这样就能够使医生获得全面、可靠的病史资料,进而得出正确的诊断;相反,如果衣冠不整、举止轻浮、态度冷漠、表情傲慢,必然使病人产生顾虑,产生不安全感和不信任感,因此不愿意畅所欲言,极有可能丢掉诊断的重要线索,难以获得有价值的病史资料,容易造成误诊或漏诊。

(二)耐心倾听,语言得当,切忌主观片面

病人是疾病的亲身体验者,其主诉常是疾病因果关系的真实陈述,为我们提供了认识疾病特征、分析与诊断疾病的基础资料。由于病人求医心切,为尽快解除病痛,在医生询问病情时,病人生怕有所遗漏往往讲起来滔滔不绝,此时,医生不能轻易打断病人的陈述,应做到耐心倾听,抓住重点,正确引导。病人陈述病史时,要让病人把话讲完,有些资料看似生活经历,但可能与病人致病的心理、社会因素有关;有些陈述可能是病人的一种宣泄,但病人心里感到了痛快,也可能由此找到了疾病的根源。

由于询问病史的时间是有限的,如果病人的诉说离题太远或不善于表达自己的病情,医生可插问一些与症状相关的问题引导病人转到疾病的陈述上或抓住关键问题向病人询问清楚,避免机械地听和记。如果没有严谨的科学态度,问诊时心不在焉、无精打采,提问漫无边际或在问诊中表现出不耐烦、听不进、马马虎虎,就会使病人自尊心受到损害,产生不信任感。

医生询问病情要善于使用鼓励性语言、安慰性语言,增强其信心,战胜疾病,交谈中宜使用通俗易懂的语言,过多使用专业性强的医学术语会使病人难以理解,造成医患交流的障碍。对于不良的诊断信息不要贸然下结论,必须经过科学的检测核实无误才能做出。在与病人及家属谈论病情时应特别考虑谈话技巧,直接对病人谈时,可以有所保留;如果对家属,就应该把问题说透。

询问病史切忌主观性、片面性,医生要避免有意识地诱导和暗示病人提供希望出现的资料,避免将问诊引入歧途,造成误诊或漏诊,贻误病情;医生解释病情也切忌主观片面,既要讲清情况,让病人和家属心中有数,又要为自己留有余地,千万不能因措词不当而引起误会,成为隐伏着的医患纠纷的根源。

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