第8章 乙肝的化验与诊断(3)

研究发现，HBV的复制与HBVcccDNA密切相关，如果直接定量检测HBVcccDNA水平则对HBV的复制判断最有价值，对评估药物疗效和确定治疗终点非常有意义。但是，cccDNA主要存在于细胞核内（新近有研究者发现血清内也有少量），不进行肝穿刺取出肝细胞是难于查到的，即使肝穿刺后在肝细胞内检测cccDNA也有困难，何况肝穿刺术是一种损伤性检查，大多数人不愿接受。现已发现，HBsAg的产生也以HBVcccDNA为模板，它主要是HBV的血清标记物，在血清中容易查到，所以，在定性检查HBsAg的基础上，开始了定量检测HBsag，其临床意义是：

（1）血清内HBsAg定量水平可间接反映肝内HBVcccDNA和肝内HBVDNA水平，也就是说，血清内HBsAg水平越高，提示肝内被HBV感染的肝细胞越多。如果发生在免疫清除期，则肝脏损伤可能严重。

（2）血清内HBsAg定量水平与乙肝病程发展相关。有研究证明，在乙肝的急性期（急性乙肝）、慢性乙肝的恢复期，HBVcccDNA水平都不高，在慢性乙肝的进展期cccDNA水平较高。而HBeAg阴性乙肝者的cccDNA水平也不是很高。这些可通过定量检测血清HBsAg得到反映。

（3）血清内HBsAg定量水平可用于考核疗效。当用药治疗24周时，血清内HBsAg定量出现明显下降，提示可能取得很好疗效，也预测将会有较好的治疗结果，坚定了治疗信心；若HBsAg定量检测下降不明显，可考虑延长药物疗程或联合用药。

（4）血清内HBsAg定量检测的值在规定范围之下，或是检测不到，特别是发生血清学转换（HBsAg测不到，而抗-HBs出现时），提示乙肝接近治愈或即将痊愈，这是最为理想的治疗效果，或称为最佳治疗终点。

（5）治疗慢性乙肝的药物如能够使大多数病人血清内HBsAg达到测不到水平或清除，这个药物就是最理想的治疗乙肝药物。可惜，目前尚未出现。只有聚乙二醇干扰素在长期注射后（2～5年），可能将12％~15％病人的HBsAg清除。

（6）乙肝带毒者也可定量检测HBsAg，看其在血清中的消长情况，如检测值逐渐下降，可预测“自发转阴”或“自发清除。”

检测HBsAg定量，只需要抽周围血就行，而检测肝细胞内cccDNA定量必须肝穿刺。现在认为，HBsAg的定量检测可以在一定程度上替代HBVDNA和HBVcccDNA的检测。我国有的医院已开展HBsAg的定量检测，但因国产试剂盒不够稳定，或是“半定量”检测，影响了它的临床意义，不过仍有一定的参考价值。

乙肝带毒者是否都要做肝穿刺检查

肝穿刺的全称叫做“肝活体组织穿刺检查术”，它是医生用一种特制的空心针（肝穿针），刺进人的肝脏，又快速拔出，使少量的肝脏组织遗留在肝穿针的空芯内，然后，医生把肝组织涂在玻璃片上或注射于无菌试管中送到病理室检查。为什么要进行肝穿刺，这是不是增加病人或者乙肝带毒者的痛苦和经济负担呢？

目前医生们诊断病毒性肝炎的主要依据是肝功能化验和临床表现，尽管这种诊断方法的正确率很高，但有时却很难得出诊断结论，比如病人的转氨酶仅仅轻度升高，又没有明显症状，这时就难于确诊。有的时候慢性肝炎向肝纤维化进展，在临床上医生也是很难判断肝纤维化的程度。即使进行B超、CT检查，仍然难于了解清楚。如果能进行肝穿刺检查，就可以非常明确地诊断出来，同时，也能精确地知道有无肝脏炎症，炎症程度，有无肝纤维化，纤维化到了何种程度，因此，医生们把肝穿刺看成诊断肝炎的“金指标”。

再说一说乙肝带毒者是否都需要肝穿刺。美国肝病专家提出的“非活动性HBsAg携带状态”都要求肝穿刺检查，肝脏没有明显炎症才符合他们的标准。我国有12亿乙肝带毒者，按严格要求也都应当进行肝穿刺检查，因为这12亿人中肯定有“活动性HBsAg携带者”，而实际上这是不可能办到的，这个天文数字也是估计出来的，具体谁是这12亿中的人并不完全知晓。如果乙肝带毒者都要进行肝穿刺检查，首先还要检查中国的13亿人已确切了解究竟谁是这12亿乙肝带毒者，这显然更是不现实的。那么，就现在已知的乙肝带毒者都进行肝穿刺可行吗？也没有这种必要。我们知道，乙肝带毒者中的“小三阳”HBVDNA阴性，他们就是非活动性的乙肝带毒者，暂不必去做肝穿刺检查。“大三阳”，HBVDNA阳性者是不是一定要进行肝穿刺检查呢？这要具体分析，如果有症状，转氨酶仅有轻微升高，或者时高时低，或者转氨酶就是正常的，为确定肝脏有无炎症，当然应当争取肝穿刺检查。通过肝穿刺确诊肝炎后，可给予抗病毒治疗。没有任何症状的“大三阳”，肝功能正常，B超、CT检查也无异常，就不一定进行肝穿刺检查。必须指出，对于转氨酶不高的、而肝穿刺检查出有炎性改变者，即使抗病毒治疗也难于收到良好疗效。其实国外对慢性肝炎是否都需要进行肝穿刺检查也有争论。因为肝穿刺毕竟是一种损伤性检查方法。肝穿刺也有局限性，虽然肝脏的炎症可能是弥漫性的，但这种弥漫性并不均匀，如果肝穿针正好刺在炎症程度非常轻的部位，得出的结论也不会准确。据估计，用肝穿刺针取出的肝组织长约10~30毫米，直径约12～2毫米，这个标本仅代表成年人肝脏总体面积的l／63000-1／50000。

肝穿刺肝组织活检的一些局限性包括：

（1）抽样误差大约为12％~20％，有时可能低估肝硬化（15％~30％）；

（2）可发生潜在的并发症，30％患者感到疼痛，03％患者出现严重并发症，003％的患者因此死亡；

（3）费用比较昂贵。这些意见是一部分国外专家提出的，可供我们参考。

总之，肝穿刺检查是以志愿为前提的，不管是“大三阳”、“小三阳”，不管是乙肝带毒者，还是乙肝病人，你自愿接受肝穿刺，都是可以做的。目的是为了确诊，或检验治疗效果。乙肝带毒者若想进行抗病毒治疗，必须首先进行肝穿刺检查，否则就不要用药，这是一条重要原则，要牢牢记住。

这里强调，总起来看，肝穿刺是一种很安全的检查方法，我国某医院做了肝穿刺检查7000多例，从未发生严重的并发症，也未出现任何严重后遗症。有报道近7万例肝穿刺检查，严重并发症发生率为01％～03％，死亡率为09／10万，死亡者均为肝硬化或肝癌患者。严重并发症指出血、胆汁性腹膜炎、败血症和菌血症等。但要掌握好适应证和禁忌证，操作熟练，多数严重并发症是可以避免的。现采用的肝穿针，直径仅仅1～2毫米，损伤小。何况在进行肝穿刺检查前，医生都能严格掌握适应证，对不适宜者坚决不做。接受该检查者不要为安全性担忧。