现代高血压防治策略，包括针对处于不同危险分层人群进行分级预防，针对多重危险因素和靶器官损害进行全面干预。改善生活方式的非药物治疗是基础手段，合理应用降压药物为重要手段，两者同等重要，不可偏颇。 只有这样，才能使血压平稳达标，才能消除或减弱心血管的危险因素，才能延缓和逆转靶器官损害，最终达到减少总的心血管病死率和病残率，提高患者的生活质量的目的。
第一节 针对不同人群的分级预防策略
心血管疾病的发展包括不同阶段：第一阶段为危险因素阶段，包括高血压、血脂紊乱、糖尿病、吸烟。第二阶段为靶器官损害阶段，也称中间终点，包括左室肥厚、颈动脉内膜增厚、微量白蛋白尿、血管斑块形成、血管适应性及弹性降低。第三阶段为临床疾病阶段，包括冠心病、肾脏损害、卒中。第四阶段为终末疾病阶段，包括心力衰竭、肾功能衰竭、卒中后完全性功能障碍。
唐代大医家孙思邈把疾病分为“未病”、“欲病”、“已病”三个层次，认为“上医治未病、中医治欲病、下医治已病”。如果把靶器官损害比作“病”，那么现代高血压预治与上述三个层次十分类似，不仅要预防危险因素，还要预测患者在未来的10年、20年的发病风险和死亡风险，再根据不同危险程度划分出不同的人群，对不同人群提，坚持“早期检查、早期预防；无病则预防、有病则治疗”防治结合的三级预防原则。
一、危险分层
（一）评估危险——需综合考虑各种因素
危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。心血管病综合危险指多种心血管病危险因素所导致动脉粥样硬化性疾病（包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度是国内外相关指南所共同采纳的原则。评估高血压危险程度时，要综合考虑心血管各种因素，对心血管危险因素、靶器官损害、糖尿病和并存临床疾病等进行综合评估。
1、是否有危险因素？
（1）血压分级：指南定义高血压诊断标准是“未服抗高血压药物的情况下，经过两次以上不同日血压测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90 mmHg”。根据没有经过干预的血压水平，成人高血压分为1、2、3级；若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
1级高血压：收缩压在140～159 mmHg之间，舒张压在90～99mmHg之间。
2级高血压：收缩压在160～179 mmHg之间，舒张压在100～109mmHg之间。
3级高血压：收缩压在≥180 mmHg，舒张压≥110mmHg之间。
（2）发病年龄：男性>55岁，女性>65岁
（3）吸烟
（4）血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C133mmol/L (1.5mg/dL)，女性>124mmol/L(1.4md/dL) ]和尿蛋白排泄率增加出现蛋白尿（>300mg/24h）。
（4）外周动脉疾病：外周动脉疾病包含一系列非心脑血管而是供应肢体血液的动脉结构和功能发生改变引起的疾病。动脉粥样硬化仍然是影响主动脉和其分支的最常见的疾病过程，主要包括颈动脉硬化症，双下肢动脉硬化闭塞症等。
（5）视网膜病变：靶器官损害中常见视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因为这种征象在50岁以上的人群中十分普遍，并把眼底的出血和渗出以及视乳头水肿归为并存临床情况。
（二）危险分层——对未来危险进行评估
判断高血压将来导致心血管疾病的危险不仅取决于患者的血压水平，还要综合考虑其它危险因素的存在情况、并存的临床情况、靶器官损害情况。
1、低危人群：男性年龄<55岁、女性年龄<65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险<15%。
2、中危人群：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15%～20%，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15%。
3、高危人群：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。高危患者中包括冠心病和冠心病等危症。此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险约20%～30%。
4、极高危人群：高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1～3 级并有临床相关疾病。典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，高达≥30%，应迅速开始最积极的治疗。
二、分级预防
（一）“养成健康生活方式，医未病之病”——一级预防
“上医治未病”，目前我们用过多的力量去针对疾病下游，如药物治疗、介入治疗及搭桥等，新技术的发展是十分必要的，但它只能针对高血压已到晚期或有严重后果的情况。我们应把更多的精力投入到疾病的上游，改变传统医疗模式，重视以及预防。
1、预防人群： 高血压十大危险人群，包括有高血压家族史的人、男性、中老年人、超重和肥胖者、高盐低钾低钙饮食者、过量饮酒者、吸烟者、缺乏体力活动者、长期精神紧张者、A型性格者。以上危险因素越多，患高血压的几率越大。
2、预防内容：一级预防的对象是具有高血压易患因素的还未患高血压的十大高危人群，核心是采取健康科学的生活方式，积极控制可逆转的危险因素，这是高血压的第一道防线，也是应该终身坚守的防线。当前我国高血压一级预防普遍薄弱，在有的人群形同虚设，后果是高血压长驱直入，危害健康 。因此，必须全面普及高血压防治知识，筑牢高血压的第一道防线。高血压一级预防的主要内容是1992年美国心脏健康会议“维多利亚宣言”指出的健康生活方式的“四块基石”，即合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡。与其花10元去治，不如少1元去防，做好一级预防，可达到事半功倍的效果：一级预防可使高血压的发病率下降55%，脑卒中下降75%，肿瘤下降1/3，糖尿病下降50%，人的平均寿命延长10年，而所需费用不足高血压医疗费用的1/10.
（二）“进行早期干预，医欲病之病”——二级预防
1、预防人群：二级预防是针对无靶器官损害和相关疾病的各级高血压病人，即高血压低危期患者进行早期干预。
2、预防内容：二级预防核心内容是“四早”：早发现、早诊断、早治疗和早期保护，即要控制血压还要干预危险因素、保护靶器官，使患者的心脑肾眼底等器官免于高血压所造成的损害。人们一旦患了高血压，大部分清醒了，害怕了，害怕随后而来的心脑肾等重要器官的损害。的确，二级防线一旦被攻破，后果不堪设想。现在在这道防线上，人们可谓是重兵投入，既有各种各样的中药西药，又有五花八门的保健用品。由于没有采取科学的防治策略，导致“事倍功半”，效果不尽人意。这道防线应该重新调整，合理的布防，积极采取药物和非药物相结合的综合策略，科学防治高血压。
（三）“正确应用药物，医已病之病”——三级预防
1、预防人群：三级预防重点是针对高血压合并心，脑，肾靶器官损害者，即高血压中、高和极高危患者进行积极治疗。
2、预防内容：核心内容是合理应用降压药物，保护靶器官的功能，采取一切措施进行“三防”：防事件，预防心血管事件的发生；防后果，预防心血管事件发生严重后果；防复发，预防心血管事件的复发。自20世纪80-90年代起，出现越来越多的大规模、多中心、设计完整的前瞻性临床试验以及一些回顾性系统研究汇总分析的结果，对临床实践中合理使用各类降压药物提供了科学依据。
第二节 针对多种因素的全面干预策略
高血压的危险不仅取决于血压水平，还取决于其它心血管危险因素、靶器官损害，是否存在心、脑血管病，肾病和糖尿病等相关疾病。防治高血压必须针对不同因素，全面干预，包括努力祛除致病因素、平稳控制血压水平、全面干预危险因素、加强靶器官保护以及积极治疗相关疾病。
一、努力祛除致病因素
针对超重和肥胖者、高盐低钾低钙饮食、过量饮酒者、吸烟、缺乏体力活动、长期精神紧张等采用心理、饮食、行为以非药物防治措施，身心兼治、食行皆疗，尽量祛除诱发高血压的因素。
二、平稳控制血压水平
高血压病人的收缩压每降低10mmHg和舒张压每降低5mmHg，可使脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，人群总的主要心血管事件减少1/3.根据血压波动规律，尤其是夜间血压波动情况来调整服药种类、剂量和时间，以减少血压波动性，平稳控制血压，力争血压达标。
三、全面干预危险因素
高血压患者中有80%-90%合并血压升高以外的心血管危险因素。合并糖代谢异常的患者，心血管事件风险显著高于单纯高血压和单纯糖代谢异常者。单纯糖尿病患者脑卒中风险高3.06倍，糖尿病合并I期高血压，此风险上升至5.59倍，合并II期高血压危险性升高到9倍以上，达9.27.而对于血脂异常的高血压患者，心血管疾病危险增加57％。高血压患者中约0.8%-35.3%是代谢综合征，可进一步导致血脂代谢障碍和内皮功能紊乱。多种危险因素的协同叠加作用，增加心血管事件的发病率和死亡率。所以对合并多种心血管危险因素的高血压患者仅仅降低血压是不够的，必须加强对其它危险因素（包括血糖、血脂等）的控制。
2003年欧洲高血压指南把腹性肥胖和C反应蛋白列为新的危险因素，把微量尿蛋白列为靶器官损害标记物，保留并细化了危险度分层，强调对合并多重危险因素的高危高血压患者强化药物治疗和降压达标的重要性。JNCVII则强调高血压前期就应该进行非药物多种危险因素干预，以减少高血压患病率以及高血压引起的靶器官损害。
四、加强靶器官保护
在靶器官未发生损害或者损害的超早期，相当于高血压Ⅰ期患者，即要控制血压还要保护靶器官，使患者的心脑肾眼底等器官免于或延缓由于高血压所造成的损害。
五、积极治疗相关疾病
针对已经发生靶器官损害或者相关临床疾病的高血压Ⅱ期、Ⅲ期患者，应该以药物治疗为主，积极治疗，防止病情进一步恶化发展。重点是“三防”：防事件，预防心血管事件的发生；防后果，预防心血管事件发生严重后果；防复发，预防心血管事件的复发。
（一）防事件，预防心血管事件的发生。
如合并冠心病、脑动脉硬化的患者要警惕急性心肌梗死和脑梗死的发生，其中稳定血压、稳定斑块和抗栓治疗是防事件的关键。早期使用他汀类药物，既可发挥降脂以外的稳定斑块的作用，又可以改善内皮细胞，抗炎症。联合使用不同机制的抗血栓药物，如抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷，新的抗凝药物低分子肝素越来被临床广泛应用于预防血栓形成。
（二）防后果，预防心血管事件的后果
如果一旦出现了心肌梗死、脑卒中等严重后果，就要考虑如何尽快地、用科学的手段规范地救治病人。医院组建胸痛中心，开通绿色通道；家属应及时送患者去医院挽救生命。无论是溶栓还是介入治疗，都要强调时间。时间就是心肌，时间就是生命。作为病人，只要有胸痛就要上医院以争取获救的机会。对于低危险病人应联合使用不同的、及时的抗栓药物，对于高危险病人应该及早地介入干预，早期使用他汀类药物。
（三）防复发，预防心血管事件的复发
“亡羊补牢，为时未晚。”发生心血管事件的病人被成功挽救后，做好二级预防，防止再次梗死，防止意外死亡，减慢或防止心力衰竭的发生。首先要重视生活方式的改变，得过心肌梗死、脑梗死的病人必须戒烟，并使用预防药物，如阿司匹林、β阻滞剂、他汀类降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂等。选择有效的药物，还要达到有效的剂量。介入治疗对缓解病人症状确实有好处，但遗憾地是它并不改善病人的预后，介入治疗只有和他汀类、抗血小板等药物“手拉手”，才能从根本上改善病人的预后。
第三节兼容各种手段的综合防治方法
一、改善生活方式——非药治疗
非药物干预是高血压防治的基础手段，是血压达标的基石。即使已用药物治疗，也必须长期坚持非药物干预，方可收效。比如吸烟、饮酒的患者，如果不戒烟和限酒，药物治疗的效果就差；又如，肥胖者，如果不减肥、不节食、不运动，即使服用多种降压药物，血压也很难下降，并且容易发生血糖、血脂等一系列代谢异常，仍然预后不良。
（一）非药治疗的时机
1、初发高血压患者：对初发高血压者，应先进行改良生活方式，3～6个月后血压未达标时再服药。
2、确诊高血压患者：已确诊高血压的病人，在服用降压药控制血压的基础上，鼓励病人少吃、减重、戒酒、戒烟等，比不用药单纯鼓励病人改良生活方式更能被病人所接受。一般主张在药物控制血压平稳后后再做运动，目的是避免运动引起血压波动，发生心血管意外。
（二）非药治疗的内容
非药物措施主要指改善饮食、心理调节和纠正不良生活方式等。医生应该询问高血压患者的生活方式，加强健康教育，指导患者改正不良生活方式，进行非药物治疗。临床医生不仅要会开降压药方，还要会开心理、饮食、运动和行为“处方”。
1、除了关“心”还要“关心”的心灵处方。高血压和A型性格、心理紧张等因素密切相关。A型性格的人，只要完全“优化”个性，摒弃“敌意”情绪，可以扬长避短，不仅做到事业有成，也可做到精神愉快、身心健康。保持乐观心态和减少精神压力，选择适合的体育、文化和社交活动，陶冶情情、放松心情、平衡心态、开心快乐，收缩压可降低4～8mmHg。
2、“吃掉疾病，吃出健康”的食疗处方。通过饮食防治高血压的主要措施是合理调配饮食，使总脂肪摄入量少于总热量的30％，饱和脂肪少于105g，并食用充足的水果、蔬菜和含较少饱和脂肪和总脂肪的低脂乳制品，少食糖类和甜食，补充钾、镁，可以降低血压8～14mmHg；适当限盐，北方每人每日食盐摄入量先降至8～10g，而后降至6g ，南方控制在6g以下，收缩压大约降低2～8mmHg。
3、“健康行为，健康血压”的行疗处方。高血压与长期大量吸烟、饮酒和上网成瘾、夜生活过度等不良行为方式有关。因此，应该采取行为治疗，提倡健康、文明、高雅的生活方式，屏除其它一切不健康的生活习惯，戒烟、限酒，男性每日饮酒少于30g，女性少于20g，收缩压大约降低2～4mmHg；定期参加有氧体力活动如快走（每天至少30分钟），运动后感觉良好，体重指数保持理想，提示运动方式和运动量合适，收缩压大约降低4～9mmHg；减肥也有利于降压，减少热量摄入，增加活动，BMI保持在20-24，体重每减轻10kg，收缩压大约降低5～20mmHg。
二、合理应用药物——药物治疗
药物降压是高血压治疗最重要手段，效益是明显的，高血压病人的收缩压每降低10～14mmHg和舒张压每降低5～6mmHg，可使脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，人群总的主要心血管事件减少1/3.药物治疗的益处主要来自于血压降低本身，并非源自于所用药物的“保护作用”。所以，对于高血压病人，应该参照权威指南，选择恰当的时机，通过合理用药，平稳降低血压并使其达标，同时积极干预危险因素、防治靶器官损害和治疗相关临床疾病。
