【病因与发病机制】
1．病因尿路感染最常见的致病菌多为肠道革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌最常见，占60％～80％，其他为变形杆菌，克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、葡萄球菌等，少数为铜绿假单胞菌，偶尔可由真菌、病毒和寄生虫感染致病。其致病菌常为一种，极少数为两种或多种细菌感染。
2．发病机制
（1）感染途径：①上行性感染。是最常见的感染途径，细菌沿尿道、膀胱、输尿管上行至肾盂，引起肾盂肾炎，再经肾盏、肾乳头侵犯肾小管一间质。致病菌多为大肠埃希菌。性交、月经期、尿路器械检查、导尿等为常见诱因。②血行感染。体内感染病灶细菌侵入血流，到达肾皮质引起多发性小脓肿，再沿肾小管向下扩散至肾乳头，肾盏及肾盂，引起肾盂肾炎。致病菌以金黄色葡萄球菌多见。③其他。
淋巴道感染及外伤或肾、尿路附近的器官与组织感染，细菌直接蔓延至肾引起肾盂肾炎，临床很少见。
（2）易感因素：常见易感因素有：①尿路梗阻：为最主要的易感因素。常见病因有尿道狭窄、包茎、尿路结石、前列腺增生、膀胱颈部梗阻等。②膀胱-输尿管反流。③肾发育不良，如多囊肾、马蹄肾、海绵肾及肾髓质囊性变等。④机体抵抗力下降，常见于糖尿病、重症肝病、慢性肾实质疾病、营养不良以及晚期癌症患者，长期应用激素和免疫抑制药也易发生尿路感染。⑤其他易感染因素，如尿道口周围及女性内生殖器官炎症、妊娠与分娩、前列腺炎及医源性因素等。
【病理】急性膀胱炎病理改变为黏膜充血、潮红、上皮细胞肿胀，黏膜下组织充血、水肿、白细胞浸润；重者有点片状或片状充血，可出现黏膜溃疡。急性肾盂肾炎，病变可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏黏膜充血、水肿及中性粒细胞浸润，黏膜表现有脓性渗出物，甚至形成细小的脓肿，病变沿肾小管及周转组织向上扩散，在肾乳头部位可形成基底伸向肾皮质的楔形炎性病灶，病灶肾小管腔中有脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，肾实质内有白细胞浸润和小脓肿形成，严重者肾实质可有广泛出血。肾小球一般无形态改变。慢性肾盂肾炎由急性肾盂肾炎迁延而成，急性炎症后遗留肾盂、肾盏乳头部瘢痕形成，导致变形、狭窄，肾间质纤维结缔组织增生，白细胞浸润，病变持续发展至后期，肾表面凸凹不平，质硬、体积缩小，成为“固缩肾”。
【临床表现】
1．急性膀胱炎和尿道炎主要表现为尿频、尿急、尿痛和排尿末下腹部疼痛，一般无明显全身感染症状。多有白细胞尿，伴有镜下或肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，也可为葡萄球菌。
2．急性肾孟肾炎大多起病急骤，数小时至1～2d发展成为本病。常有畏寒、发热（体温升高达38～40℃）、头痛、全身酸痛和疲乏无力，可有食欲缺乏、恶心呕吐，或有腹痛、腹胀和腹泻；因伴膀胱炎，可有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状，局部症状常有腰痛、肾区叩痛及脊肋角压痛，沿输尿管走行部位及膀胱区常有压痛；重者尿外观浑浊，呈脓尿、血尿表现。部分患者无上述典型表现，以高热等中毒症状或胃肠功能紊乱为突出表现，尿路刺激症状不明显；或以血尿为主要表现；高龄及体弱者机体反应差，常呈隐匿表现。
3．慢性肾孟肾炎大多数由急性肾盂肾炎未彻底治疗反复发作所致。病程在半年以上者，患者可出现不规则低热、全身乏力、食欲减退、腰部酸痛、轻度尿频、尿急，有时尿浑浊，病变后期因肾小管浓缩功能障碍，出现夜尿多、尿比重低，继发肾小管性酸中毒，晚期可成为尿毒症。
慢性肾盂肾炎常表现为：①无症状性细菌尿。一般无尿路刺激症状，或仅有低热、易疲乏和腰痛、尿检查改变轻微，但有细菌尿。②继发性高血压。无明确的尿路感染病史，主要表现为头痛、头昏、乏力、记忆力减退等高血压症状，血压增高，尿检查有多种异常，尿细菌检查阳性。③血尿。以肉眼或镜下血尿为主要表现，常伴腰痛及尿路刺激征，血尿可自行缓解，但尿细菌一直存在。④长期低热。
肾实质有活动性感染病灶，长期低热、乏力、体重下降、有脓尿、细菌尿、而无尿路刺激征。
【实验室检查】
1．尿常规检查新鲜中段尿外观多无异常，重者可呈米汤样浑浊，尿沉渣镜检白细胞＞5个／高倍视野，红细胞视血尿程度而定，检出白细胞管型，对上尿路感染有定位价值。多数尿蛋白“+～++”，定量＜2g／24h。
2．尿细菌检查在未应用抗生素之前或停药5d之后留取晨起中段尿，并在1h内送检。取尿前应充分清洗外阴，消毒尿道口，避免出现假阳性结果。对于特殊细菌如L型细菌、真菌和厌氧菌的培养，应采取相应方法，提高检查的阳性率。
（1）尿沉渣涂片检查：取新鲜中段尿离心或不离心尿沉渣涂片直接找细菌，平均每高倍视野有1个以上细菌为阳性，阳性率为90％，染色有助于区别菌种，对选择抗生素有指导意义。
（2）尿培养和菌落计数：为尿细菌定量法，可确定真性细菌尿。一次清洁中段尿培养菌落数≥105／ml即为真性细菌尿；耻骨上膀胱穿刺尿培养，有菌生长或菌落≥102／ml也可诊断尿路感染；有尿路感染症状的妇女，或有脓尿的男性患者，尿菌落数≥102／ml，应诊断为尿路感染。上述标准不适于球菌、真菌、原浆型菌株的感染，因球菌在尿中繁殖较慢，菌落1000～10000／ml，便具有诊断意义。
3．尿化学性检查目前常用尿亚硝酸盐还原试验，大肠、副大肠埃希菌可使尿中硝酸盐还原成亚硝酸盐，当其含量＞0．1／．Lg／ml时，加入试剂呈红色反应为阳性，阳性率为85％。其他细菌感染时阴性，故可做尿细菌筛选试验。
4．尿白细胞排泄率准确收集患者2h或3h尿液，做白细胞计数，1h尿白细胞排泄率，白细胞＞30万／h，为阳性。
5．其他检查
（1）血常规：急性期白细胞可升高，重者中性粒细胞核左移，慢性期可出现贫血。
（2）肾功能检查：急性肾盂肾炎偶可发生肾浓缩功能障碍，治疗后多可恢复；慢性肾盂肾炎致肾衰竭，早期表现为夜尿多、尿比重低而固定，还可有肾性糖尿、失钾、失钠及高氯性酸中毒，晚期可出现慢性肾衰竭各期表现。
（3）X线和超声检查：X线检查，包括腹部平片、排泄性或逆行肾盂造影以及排尿期末膀胱造影等，对于了解肾大小、形态，肾盂、肾盏变化，以及有无结石、梗阻和膀胱-输尿管反流，有重要意义。B型超声波检查，肾大小、形态以及有无结石、囊肿、肾盂积水等更为方便准确。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据尿路感染的诊断常要依靠实验室检查、特别是细菌学检查。
定性诊断根据真性细菌尿判定，定位诊断常用下列方法：①膀胱冲洗后灭菌尿培养。患者排空膀胱后，用三腔导尿管向膀胱内注入药液（生理盐水100ml、卡那霉素1g、α糜白酶10mg），停留45min后排空膀胱，再用2L无菌生理盐水分次冲洗膀胱，最后1次冲洗液留数毫升为1号培养标本，以后每隔15min收集1次尿液，共4次，分别作为2、3、4、5号标本，如全部标本均无菌为无尿路感染。如2～5号尿标本菌落数＞102／ml，则为上尿路感染（肾盂肾炎）；②免疫荧光检查尿中抗体包裹细菌：肾盂肾炎时机体可产生抗体将细菌包裹，本试验阳性；③尿β2微球蛋白测定：β2微球蛋白经肾小球滤过后，完全被近端肾小管重吸收后降解，故同时测定血、尿β2微球蛋白含量，可了解近端肾小管功能有无损害，从而区别上或下尿路感染。
急性肾盂肾炎的诊断：根据感染全身中毒症状，腰痛和肾区叩击痛以及泌尿系统表现和真性细菌尿，可作出初步诊断，确诊应做定位检查。表现不典型者需多次查尿，参考多项实验检查结果确诊。
2．鉴别要点
（1）慢性肾盂肾炎：典型病例有急性肾盂肾炎病史半年或1年以上，尿细菌检查阳性}临床有肾小管功能不全，如夜尿多，失钾或失盐性肾病、肾小管性酸中毒等表现，晚期出现贫血及氮质血症；X线或B超显示肾盂肾盏变形、缩窄及双肾不对称缩小、外形凸凹不平。不典型病例以高血压、血尿、低热为主要表现，或隐匿表现为无症性细菌尿，结合实验室检查可帮助诊断。
（2）肾结核：本病为结核杆菌引起的特异感染，尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗生素治疗无效。部分患者可有肾外结核病灶，如肺、附睾结核等，血尿机会较多，尿沉渣涂片能找到结核杆菌，X线检查可发现结核钙化灶、肾盂造影肾盏有虫蚀样改变。
（3）慢性肾小球肾炎：本病易合并尿路感染，致肾衰竭时，与慢性肾盂肾炎鉴别困难。慢性肾炎多有较长时间的水肿、高血压病史，尿蛋白较多，肾小球滤过功能较肾小管功能损害早而突出，并发的尿路感染治疗易好转，而肾功能难以恢复。
双肾缩小，对称一致，并且无肾盂肾盏变化。
（4）尿道综合征：又称无菌性尿频排尿困难综合征，多发于青壮年女性，有尿路刺激症状，无全身中毒症状；尿细菌培养阴性；尿常规检查，白细胞可轻度增加。
其发生原因与尿路局部损伤、刺激或过敏，以及尿路动力学功能异常等有关。部分患者系病毒、支原体感染，应注意排除。
【治疗】治疗原则为消灭病原体，控制临床症状，去除诱发因素，防止复发。
1．急性膀胱炎多为单一大肠埃希菌感染，部分患者有自限性。可给予3～7d的短程治疗，给与甲氧苄啶（TMP）0．1g，2／d，或氧氟沙星0．2g，2／d。也可使用单次大剂量治疗，可选复方磺胺甲噁唑5片、阿莫西林3g、头孢氨苄2g顿服，于治疗后第4天及第2、6周复查，此阶段无复发为治愈，复发者提示复杂性尿路感染或肾盂肾炎。
2．急性肾盂肾炎
（1）一般治疗：如发热等中毒症状明显，或有较重的血尿、尿路刺激征者，应卧床休息；进食以富含热量和维生素，并容易消化的食品；高热脱水患者应给予静脉补液，多饮水使尿量达3000ml／d以上，以保证尿路冲洗作用。
（2）抗生素的应用：原则上应根据致病菌和药敏试验结果选用抗生素，故在给药前宜先留取尿标本做细菌培养。由于大多数病例为革兰阴性杆菌感染，常可以不等尿培养结果，即首选对此类细菌有效的药物治疗。轻症患者尽可能单一用药，口服有效抗生素2周；较重患者宜采用肌内注射或静脉给予抗生素，一般采取联用两种抗生素。已有肾功能不全者，应避免使用肾毒性抗生素。临床常用药物有：
①半合成广谱青霉素类。氨苄西林0．5～1g，3～4／d；哌拉西林3g，4／d，静脉滴注1次。
②氨基糖苷类。阿米卡星0．2g，2／d，肌内注射，或0．4～0．6g，1／d，静脉滴注；庆大霉素8万U，2／d，肌内注射，或24万U，1／d，静脉滴注。
③喹诺酮类。为目前治疗尿路感染的常用药，可选用诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等。
④头孢菌素类。为广谱高效抗生素，一般不作为首选药，细菌产生耐药性或严重感染时选用。常用头孢氨苄，2g／d，分2次口服；头孢唑啉（先锋V），4～6g／d静脉滴注；头孢哌酮（先锋必），2g／d，肌内注射或静脉滴注；头孢三嗪（菌必治）2g／d，肌内注射或静脉滴注；头孢噻甲羧肟（复达欣）1～2g／d，肌内注射或静脉滴注。
⑤其他。甲硝唑、磺胺药及呋喃类药物也可选用。
抗生索使用至症状消失，尿常规阴转、尿培养连续3次阴性后3～5d为止。
3．中医辨证论治中医参照“淋证”、“腰痛”等病证范畴。
【预防】加强卫生宣传教育。多饮水、勤排尿。注意保持外阴清洁，尤其是妇女月经期、妊娠期、产褥期。避免医源性感染，使用尿路器械，如需留置导尿管者应定期更换和预防用药，对机体易感因索应加以去除。
肾功能衰竭
一、急性肾功能衰竭
急性肾衰竭（ARF）是指由各种原因引起肾脏功能短时间内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征。临床主要表现为突然少尿、无尿，水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱，血肌酐及尿素氮迅速增高，以及全身各系统并发症。其血肌酐平均每日增加≥44．2μmol／L。本病有广义和狭义之分，广义的急性肾衰竭是由多种病因引起的一个临床综合征，包括肾前性氮质血症、肾后性氮质血症及肾脏实质疾病所致的急性肾衰竭；临床上ARF主要为狭义的急性肾衰竭，即是急性肾小管坏死（ANT）。本病属中医“癃闭”、“关格”等病证范畴。
