肾病综合征 肾病综合征（NS）可分为原发性、继发性两大类，其是由多种不同病理类型的肾小球疾病引起，而并非是一独立疾病。临床具有四大特点：大量蛋白尿（＞3．5g／d）、低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g／L）、明显水肿、高脂血症。其中前两项为诊断必备条件。本病属中医“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等病证范畴。
【病因】
1．原发性肾病综合征系指原发于肾本身的疾病所引起，包括急性、急进性、慢性肾小球肾炎和原发性肾小球疾病，或病理学诊断中的微小病变型肾病、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎和系膜增生性肾炎等。
2．继发性肾病综合征儿童多继发于过敏性紫癜肾炎；中青年常致的疾病是系统性红斑狼疮等风湿病、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎；中老年多继发于糖尿病肾病、肾淀粉样变和骨髓瘤性肾病。淋巴瘤、药物中毒和某些先天性、遗传性疾病等均可引起肾病综合征，但临床较少见。
【病理生理】
1．大量蛋白尿肾小球滤过膜通透性改变是血浆蛋白从尿中丢失的病理基础，肾小球滤过膜分子屏障和电荷屏障被破坏，使原尿中的蛋白含量增加，若超过了近曲小管上皮细胞最大重吸收量时，形成大量蛋白尿。
2．低蛋白血症由于大量白蛋白从尿中丢失，使血浆白蛋白降低，出现低蛋白血症。蛋白分解增加、摄入减少，肠道排泄过多及肝代偿性合成白蛋白不足也为低蛋白血症的原因。除清蛋白降低外，免疫球蛋白、转运重金属（铁、铜、锌）离子蛋白以及与主要内分泌激素结合的蛋白均下降，导致患者易感染、微量元素缺乏和内分泌紊乱。
3．明显水肿低蛋白血症，血浆胶体渗透压显著下降，血管内水分移向组织间隙，发生水肿。继发性醛固酮增加、利钠分子产生减少等肾性钠、水潴留也是水肿的重要原因。
4．高脂血症血胆固醇和三酰甘油均升高，两者的载体低密度和极低密度脂蛋白均升高。高脂血症主要是肝代偿性合成脂蛋白增加，以及脂蛋白转化和利用减少所致。高脂血症可使肾小球进行性硬化，并可引起血栓、栓塞等动脉硬化性并发症。
【病理类型】
1．微小病变型肾病光镜下：肾小球形态正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性；免疫荧光多无免疫球蛋白和补体成分，偶见微量免疫球蛋白及C3沉着；电镜下：肾小球囊脏层上皮细胞广泛足突融合，伴上皮细胞空泡变性、微绒毛形成、蛋白吸收及溶酶体增加，基底膜正常。好发于儿童，成人发病率低。
2．系膜增生性肾小球肾炎光镜下：以弥漫性系膜细胞及基质增生为特点，肾小球基底膜正常，系膜细胞、基质增生差异较大，依其增生程度，分为轻、中、重度。免疫荧光区分为IgA肾病或非IgA系膜增生性肾炎，后者常称为系膜增生性肾炎。系膜区以IgG或IgM沉积为主，伴有或不伴有C3沉积。电镜下：有系膜细胞增生和系膜区电子高密度物质沉积。
3．膜性肾病光镜下可见肾小球弥漫性病变，肾小球基底膜弥漫性增厚，很少或不伴有细胞或系膜增生为特点。免疫荧光检查肾小球基底膜上皮细胞弥漫性免疫复合物沉积，IgG和C3呈弥漫性、均匀一致沿基底膜广泛增厚，毛细血管襻管腔变窄、堵塞，肾小球透明样变，膜性肾病国内发生率较国外低，好发于中老年人，占肾病综合征的10％左右。此种类型易合并高凝状态，肾静脉血栓形成发生率可达50％，在病理发展过程中25％～30％患者可自然缓解。60％～70％的早期患者经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解，随病程进展，病理变化加重，治疗效果较差。
4．系膜毛细血管性肾炎光镜下肾小球基底膜增厚和系膜细胞、基质弥漫重度增生，系膜细胞及基质长入基底膜与内皮细胞之间，与肾小球基底膜共同形成“双轨征”，免疫荧光检查IgG、IgM和C3呈颗粒状于系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下：系膜区及内皮下电子致密物沉积。此种病理类型约占成人肾病综合征的10％，患者常表现为无痛性血尿和蛋白尿，高血压、贫血、肾功能损害出现较早，约半数患者血C3持续降低，激素和细胞毒类药常无疗效，预后较差。
5．局灶性节段性肾小球硬化光镜下病变呈局灶性（部分肾小球）、节段性（每个肾小球的部分毛细血管襻）分布，主要表现为受累节段硬化。免疫荧光检查IgM、C3呈不规则、团块状、结节状沉积。电镜下：大部或全部肾小球足突融合。
此种类型国内相对少见，占原发性肾病综合征的10％～20％，常具有肾病综合征的典型表现，多合并近曲小管功能障碍，如肾性糖尿和氨基酸尿等。
【临床表现】患者常因上呼吸道感染、受凉及劳累起病，急缓不一，隐匿起病者也不少见。多以水肿为突出表现，水肿可遍及全身，以下垂部位明显，水肿皮肤指压凹陷性强，体重明显增加，重者常并腹腔、胸腔甚至心包腔积液，并伴有少尿，持续少尿可发生高血容量性心力衰竭，出现胸闷、气急、呼吸困难，不能平卧，并随利尿消肿后缓解。多数患者血压正常，少数有轻或中度高血压，偶有血容量不足的表现如体位性低血压、口渴等。多数患者有全身乏力、精神差、食欲缺乏、面色苍白、消瘦等营养不良表现。
【并发症】
1．感染患者常因免疫功能紊乱、蛋白营养不良及应用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗等原因，易致感染。常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤。
2．血栓、栓塞性并发症纤维蛋白原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及X因子增加，血小板数目增加，应用激素及利尿药加重血液高凝状态，易发生血栓、栓塞性并发症，以肾静脉血栓为多见，次为下肢静脉血栓，脑动脉、肺动脉及冠状血管也可发生血栓或栓塞。
3．急性肾衰竭可发生肾前性氮质血症、急性肾小管坏死和特发性急性肾衰竭。肾前性氮质血症可随利尿而好转；肾小管坏死多见于中、老年，常伴有小动脉透明样变及弹力层扩张，大部分为肾小球轻微病变；特发性急性肾衰竭原因未明，可能与肾间质高度水肿压迫肾小管，或肾小管被蛋白管型阻塞，使肾小球内压升高，肾小球滤过率下降有关。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据凡具有大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和明显水肿均可诊断为肾病综合征，其中前两项为必备。应尽可能做肾活检确定病理类型，对制定合理治疗方案、估计预后有着重要意义。
2．鉴别要点临床诊断为原发性肾病综合征之前，应与下列常见的继发性肾病综合征鉴别。
（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型皮肤紫癜，可伴腹痛、关节痛及黑便表现，在皮疹出现后1～4周出现蛋白尿、血尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。
（2）系统性狼疮：好发于青少年、中年女性，40％～60％有肾病综合征表现，患者有发热、皮疹、多关节痛，临床表现为多系统损害，部分患者血中可找到狼疮细胞，血清抗核抗体、抗双链DNA抗体及抗SM抗体等滴度升高，可确诊。
（3）糖尿病肾病：好发于中老年，患糖尿病约10年以上可引起肾病综合征，并较快发展为慢性肾衰竭。病史、血糖及尿糖测定及眼底检查出现微动脉瘤等，可明确诊断。
（4）肾淀粉样变性：好发于中老年，分为原发性与继发性两类，前者病因未明，后者多继发于慢性化脓性感染、类风湿关节炎、结核及恶性肿瘤等。呈肾病综合征表现伴全身多器官损害，确诊须做肾活检。
（5）其他：多发性骨髓瘤、严重右心衰竭、缩窄性心包炎及肾静脉血栓形成等，均可引起肾病综合征。
【治疗】治疗原则为去除病因与诱因，消除水肿、降低血压，减少尿蛋白，提高血浆蛋白、降低血脂，保护肾功能，避免复发。
1．一般治疗水肿明显或血压较高者宜卧床休息，病情缓解后渐增加活动量，并限制水、盐摄入（低于3g／d），肾功能正常者优质蛋白质摄入1．0～1．5g／d，同时注意各种微量元素及维生素的补充。
2．消除水肿，降低血压
（1）利尿消肿：卧床和限制水盐摄入为基本措施，针对水肿主要系血浆胶体渗透压过低所致，以提高血浆胶体渗透压扩充血容量，提高肾小球滤过率，再用利尿药，可获较好的利尿效果。
①提高血浆胶体渗透压：血浆和清蛋白均可提高血浆胶体渗透压，减少血管内水分向组织渗透，加快吸收组织水分加入血循环并随尿排出，右旋糖酐-40和淀粉代血浆（706代血浆）有扩容和暂时提高血浆胶体渗透压的作用，以肾小球滤过后在肾小管内形成高渗状态，达到利尿作用。此类渗透利尿药，可使血容量增加并易导致肾小管损伤，应严格掌握适应证。
②利尿药的应用：轻度水肿可口服氢氯噻嗪25mg，3／d，或加服氨苯蝶啶50mg，3／d，上述联合用药，可增强利尿效果，并减少低钾血症发生，重度水肿或少尿时应静脉注射襻利尿药，如呋塞米20～120mg／d或布美他尼（丁尿胺）1～5mg／d。
（2）降压：卧床休息和限制水盐摄入及口服利尿药等，均可降压，效果不佳可加用β受体阻滞药、血管扩张药与转换酶抑制药。
3．抗高凝及溶栓治疗抗凝药常选用肝素或华法林，配合用抗血小板聚集药双嘧达莫。发生血栓或栓塞时，宜尽早在6h之内溶栓治疗，多采用激活纤溶酶原转化为纤溶酶的药物以溶解纤维蛋白，如尿激酶2万～6万U稀释于葡萄糖液50～100ml中缓慢静脉注射，1／d，1～2周为1个疗程，必要时可重复。蝮蛇抗栓药物，疗效更好，中药丹参等也有一定抗凝作用，可酌情应用。
4．降血脂治疗常用洛伐他汀20mg，1～3／d，或辛伐他汀40mg，1～3／d。
5．肾上腺糖皮质激素与免疫抑制药为治疗本病的主要药物。
（1）激素疗法：常用泼尼松，1mg／kg·d（成人40～80mg／d），顿服，连用6～8周，此为诱导缓解期，多数患者尿蛋白减少或转为阴性，以后每2～3周减少原用药量的5％～10％，或每周减5mg，减至20mg／d左右时症状容易复发，应更加缓慢减量，先维持数周再减；到5～40mg／d后改为隔日疗法，即2天总量晨起1次顿服，继续减至最小计量，总疗量约1年或更长。如有改用激素其他制剂时，以泼尼松5mg相当于甲泼尼龙4mg或地塞米松0．75mg的关系换算应用。治疗后水肿、蛋白尿均消失，血脂与血浆蛋白正常为完全缓解；水肿消失、蛋白尿减少（＜3．5g／d）、血浆蛋白上升（＞25g／L）和血脂仅见降低为部分缓解；水肿轻或消失，其他三项无明显好转为无缓解。
（2）免疫抑制药：适用于对激素依赖（减到一定量即复发）或激素无效型病例。
①环磷酰胺：为最常用的免疫抑制药，常用200mg溶于生理盐水40ml内隔日1次静脉注射，总量6～8g。副作用：恶心、呕吐、白细胞减少、肝功能损害、短暂脱发及性腺损伤和出血性膀胱炎等，与激索联合应用可减轻或避免发生。
②盐酸氮芥：首次为1mg，用20ml生理盐水稀释后，置于通畅液的管道液体中静脉滴注，以后隔日1次，每次递增1mg，至5mg后，改为每周用药2～3次，累积用药总量为1．5～2mg／kg。副作用：胃肠反应、静脉炎和骨髓抑制等。
③苯丁酸氮芥：作用和不良反应均与环磷酰胺相似，但疗效较差，常用量为0．2～0．3mg／（kg·d）口服，疗程为8～12周。
④其他：环孢素适用于难治性肾病综合征，开始剂量为5mg／（kg·d），以后调整剂量使血药浓度谷值为110～200ng／L，用药半年左右。麦考酚吗乙酯（MMF）适用于难治性肾病综合征，疗效较好、副作用少，一般500～1000mg，2／d，疗程3～12个月。
6．中医中药中医参照“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等病证辨证论治。雷公藤根（去皮）15g／d或其提取物雷公藤多甙1mg／（kg·d）日服，或其注射液20～30ml／d加液体静脉滴注。在服用大剂量激素期间加服滋阴降火的中药如知柏地黄丸、六味地黄丸等可减轻激素副作用；激素维持减量期用补益肾阳的方药如金匮肾气丸等，可在激素减量后，巩固疗效；使用免疫抑制药同时，应用补益气血中药，可减轻骨髓抑制副作用。
【预后】病理类型不同预后不一，微小病变型与系膜增生性肾炎近期缓解率达80％以上，膜性肾病及局灶性、节段性硬化缓解率分别为50％、20％，系膜毛细血管性肾炎一般无缓解。上述各类型缓解的病例均可复发而加重。
尿路感染
尿路感染是指由病原微生物侵入尿路引起的非特异性感染。本病包括上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。上尿路感染往往伴有下尿路感染，而下尿路感染可单独存在。其发病率女性明显高于男性，好发于婚、育龄妇女及婴幼儿，农村妇女发病率较高。肾盂肾炎是尿路感染的重要类型，故为本节所述的重点。本病属中医“淋证”范围。
