【病因和发病机制】 1．病因本病是由多种原因所致的一组疾病，按病因不同分为原发性与继发性两大类。原发性急进性肾炎约半数以上发病前有上呼吸道链球菌和病毒感染史，少数有结核杆菌抗原致敏史（结核感染史）或烃化物密切接触史。免疫遗传易感性也可能与急进性肾炎的发病有关。继发性见于以下几种情况：①继发于原发性肾小球病，如系膜毛细血管性肾小球肾炎的基础之上，形成广泛新月体；②继发于其他系统疾病，如系统红斑狼疮肾炎的急进性肾小球肾炎；③继发于感染性疾病如感染性心内膜炎，败血症及其他感染。
2．发病机制原发性急进性肾炎按免疫病理分为三型：Ⅰ型，即抗肾小球基底膜型肾小球肾炎，由抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合激活补体而治病，预后较差；Ⅱ型，即免疫复合物型肾炎，由肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物的形成，激活补体而致病，预后较Ⅰ型好；Ⅲ型，属非免疫复合物型，其发病机制与细胞免疫有关。免疫病理检查肾组织无或仅有微量免疫沉积物，循环抗肾基膜抗体和免疫复合物均阴性，近年发生此型患者血清中抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）80％以上阳性，认为可能是单纯累及肾小血管的炎性损害。
【病理】病理类型为新月体肾小球肾炎。其病理特征为毛细血管外肾炎，光镜下50％以上的肾小球新月体形成。病变早期新月体成分主要为壁层上皮细胞及单核细胞，称为细胞新月体，随病情进展细胞之间纤维蛋白和胶原组织沉积，构成细胞纤维新月体，最后全部纤维化，称为纤维新月体，上述三种新月体可同时存在。新月体不断增长，充塞肾球囊，压迫毛细血管襻，使血管腔变窄、阻塞、缺血及灶性坏死，数周后即可出现肾小球纤维化或硬化。电镜下：可见毛细血管襻被挤压，基底膜呈卷曲状，有断裂、纤维素性血栓形成和系膜基质增生。肾小管上皮细胞可出现变性、萎缩，甚至灶性坏死，肾间质白细胞浸润、水肿及纤维化，肾间质血管可有血管炎改变。
【临床表现】发病前3周多数有上呼吸道感染史，少数患者感疲乏无力、发热、关节及肌肉疼痛。以急性肾炎综合征起病，多早期出现少尿、无尿，水肿日见加重，体重迅速增加，进行性肾功能恶化，最终发展为尿毒症。患者极度疲乏、精神萎靡、食欲差，恶心呕吐，常伴有轻、中度血压升高和进行性贫血，血小板减少，并有皮下瘀斑。若持续大量蛋白尿，血清蛋白下降，则呈肾病综合征表现。尿毒症严重，可发生急性肺水肿、心包炎、上消化道出血和脑水肿等致命性并发症。
【实验室检查】
1．尿改变多呈肉眼血尿，尿蛋白常为中度，仅少数患者有大量蛋白尿，尿沉渣有大量变形红细胞和白细胞及各种管型，尿FDP增加。
2．血液检查肾功能检查内生肌酐清除率下降，血肌酐和血尿素氮升高，并有代谢性酸中毒和电解质紊乱；血清免疫学检查Ⅰ型抗肾膜抗体阳性；Ⅱ型血循环免疫复合物及冷球蛋白阳性，类风湿因子阳性，血清补体常降低；Ⅲ型血清ANCA多数阳性。
3．超声及X线检查B超及尿路X线平片显示双肾正常大小或稍大，轮廊整齐。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断依据急性起病，具有肾小球肾炎的一般表现，如水肿、高血压和蛋白尿等，突出表现为严重血尿及进行性肾衰竭，影像学检查肾体积正常或增大，应考虑本病，肾活检为新月体肾小球肾炎，根据病史和实验室检查能排除系统性疾病，可确诊。
2．鉴别要点
（1）链球菌感染后性肾炎：急性肾炎多见于少年儿童，发病前有链球菌感染史，血清ASO滴度升高，补体C3降低，少尿持续时间短，肾衰竭多呈短暂性，病理改变以肾小球系膜细胞、内皮细胞增生为主要特点，病情发展有其自限性，多数预后良好。
（2）肺出血-肾炎综合征：为继发性急性肾炎，多见于青年人，以咯血、呼吸困难，血尿和蛋白尿以及迅速发生肾衰竭为临床特点，胸片可见散在性斑片状或粟粒状阴影，肺和肾活检均见基底膜线条状免疫沉积。
（3）急性肾小管坏死：常有肾中毒（药物、重金属、鱼胆）、肾缺血（休克、脱水）及肾小管堵塞（如输入异型血）等病史，除急性肾衰竭外，常伴发热、皮疹与嗜酸性粒细胞增加，以肾小管损害为主，一般无急性肾炎综合征的表现，尿比重＜1．010，尿钠＞20～30mmol／L，治疗及时可获痊愈。
（4）继发于全身性疾病：如SLE、过敏性紫癜等均可导致急性肾炎综合征，肾损害常掩盖原发病表现，依据系统受累的临床表现及特异性实验室检查，可确诊。
【治疗】疗效的关键在于早期作出病因诊断，根据免疫病理分型尽快给予强化治疗。
1．甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，对Ⅰ型疗效较差。
采用甲泼尼龙0．5～1g溶于5％葡萄糖溶液中静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程。间隔3～5d可进行下一疗程，一般用2～3个疗程，后改为泼尼松1mg／（kg·d）口服，并加用环磷酰胺2～3mg／（kg·d），直至累积量达6～8g停药。也可在甲泼尼龙冲击治疗3d的同时，给环磷酰胺0．5～1g／m2体表面积，静脉滴注，每月1次，共6次。激素冲击治疗后，续用泼尼松口服，3个月后可减量至30mg／d维持，上述疗法总疗程需1年左右。大剂量用药期间，须注意防治感染、水钠潴留、骨髓抑制及肝功损害等副作用。
2．强化血浆置换疗法用离心分离或大孔径纤维膜超滤的方法，将患者的血浆与血细胞分离，去除含有抗原、抗体及炎症介质的血浆，以健康人血浆或血浆白蛋白与患者红细胞重新输入，以改善机体内环境的稳定性，从而达到治疗目的。
每次置换血浆2～4L，每日或隔日1次，一般使用10次左右。因去除血浆球蛋白后，机体代偿性合成免疫球蛋白增加，故应同时用泼尼松1mg／（kg·d），环磷酰胺3mg／（kg·d），或硫唑嘌呤2mg／（kg·d），使用3～6个月后逐渐撤药。
3．四联疗法即激素、免疫抑制药、抗凝药与抗血小板聚集药四药合用。肝素用量尚不统一，一般5000～10000U／d，静脉滴注；华法林初用量为5～10mg／d，2～3d后改2．5mg／d口服。使用抗凝药至凝血酶原时间延长达正常的1倍为度。抗血小板聚集药用双嘧达莫400～600mg／d，分次口服或静脉滴注。四联疗法总疗程一般为3个月至1年。用药过程中应注意抗凝药可致出血。
4．透析疗法与肾移植在急性肾衰竭过程中，肾功能损害严重者应透析，透析半年以上，肾功能仍无恢复可考虑做肾移植。Ⅱ、Ⅲ型移植后较Ⅰ型复发率低。
5．中医辨证论治参照中医“水肿”、“癃闭”治疗，急性期按照“阳水”辨证治疗，晚期按照“癃闭”治疗。
三、慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是一组由多种病因引起原发于肾小球的免疫性疾病，多发于青、中年人，其基本临床特征为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，可有不同程度的肾功能减退，终致慢性肾衰竭，多数预后较差。本病属“水肿”、“腰痛”
等病证范畴。
【病因和发病机制】
1．病因慢性肾炎多数原因不明确，仅有少数患者有急性肾炎史，多数由各种肾小球疾病发展而来，如IgA或非IgA系膜增殖性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化等。
2．发病机制多数患者通过免疫机制引起慢性肾炎，血循环可溶性复合物沉积于肾小球，或肾小球原位的抗原与抗体结合激活补体引起组织损伤；肾小球局部沉积的毒素、代谢产物等可直接通过旁路激活补体，从而引起肾炎性反应。在慢性病程中非免疫介导性肾损伤起重要作用，如高血压引起肾小动脉硬化，肾缺血肾损害加剧，剩下的“健存”肾单位发生代偿性肾小球毛细血管的高灌注、高压力、高滤过（肾小球内“三高”），从而引起肾小球硬化。此外，肾小球系膜吞噬、清除免疫复合物及其他蛋白颗粒，长期处于超负荷状态，引起系膜细胞及基质增殖，也是导致肾小球硬化的原因。
【病理】慢性肾炎可由多种病理类型引起，常见系膜增生性、系膜毛细血管性肾炎，膜性肾病及局灶性、节段性肾小球硬化等。持续发展至晚期，上述各类型的特点消失，转化为不同程度的肾小球硬化，病变肾小球的肾小管萎缩、肾间质纤维化。晚期肾体积缩小、肾皮质变薄、表面细颗粒状，转化为硬化性肾小球肾炎。
【临床表现】
1．病史多数起病缓慢，病情迁延、病程进展缓慢，临床表现呈多样性、时轻时重。仅少数患者有急性肾炎病史，大多一开始便为慢性肾炎。
2．症状、体征早期患者可表现为乏力、纳差、疲倦、腰部疼痛，水肿可有可无，有的患者可无明显临床症状；血压正常或轻度升高，肾功能正常或轻度受损，并可持续数年，甚至数十年。随着病情发展，肾功能逐渐恶化，出现贫血、血压（特别是舒张压）持续中等以上升高，患者眼底检查常有视网膜动脉细窄、纡曲，反光增强、动静脉交叉压迹和絮状渗出，重者发生眼底小出血灶、渗出，甚至视盘水肿，若血压控制不好肾功能恶化较快，预后较差。此外，部分患者因感染、创伤、劳累及应用肾毒药物等，使处于代偿阶段的肾功能急骤恶化，可发展成为慢性肾衰竭。
【实验室检查】
1．尿液检查多为轻度尿异常，尿蛋白在1～3g／d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型；尿比重多在1．020以下。
2．肾功能检查肾小球滤过率下降，内生肌酐清除率在正常的50％以上，血肌酐与尿素氮在正常范围或仅轻度升高，稍后有肾小管功能不全的表现，如夜尿多，尿比重、尿渗透压降低及酚红排泄率下降等。
【合并症】
1．感染因免疫力下降，易合并呼吸系和泌尿系感染。
2．心力衰竭常因高血压、贫血、水钠潴留导致心脏扩大、心律失常和心力衰竭。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据急性肾炎病情迁延1年以上。有转为慢性肾炎的可能；无论有或无急性肾炎病史，临床出现水肿、高血压及程度不等的肾功能损害，尿检查有蛋白尿、血尿、管型尿等改变，若能排除全身性疾病肾损害，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、痛风与糖尿病等，均可诊为慢性肾炎。
2．鉴别要点
（1）慢性肾盂肾炎：大部分患者有尿路感染反复发作的病史。尿沉渣检查：白细胞较多，甚至可有白细胞管型，尿蛋白较少，并且以小分子量蛋白为主，尿细菌检查阳性；后期肾小管功能损害较肾小球功能损害严重，夜尿多，尿比重低，可有高氯性酸中毒；静脉肾盂造影，可见肾盂肾盏变形；B超检查：双肾呈不对称缩小，并且表面凸凹不平。
（2）原发性高血压肾损害（良性肾小动脉硬化症）：易与慢性肾炎高血压相混淆，本病大多发生于40岁以上，无肾炎病史，先有数年高血压，继之出现少量蛋白尿，持续性血尿较少见，较早出现肾小管功能减退，早期不出现低蛋白血症和贫血，肾损害程度与心脑病变一致。
（3）急性肾小球肾炎：应与慢性肾炎急性发作鉴别，急性肾炎于感染后1～3周发病，多无贫血、低蛋白血症和持续性肾功能不全。慢性肾炎感染后数天至1周内发病，多有贫血、低蛋白血症和持续性肾功能不全，治疗后病情可改善，但难以治愈。
【治疗】治疗原则为保护肾功能，延缓病情发展，防治合并症。可采用综合治疗措施。
1．一般治疗凡有水肿、高血压、肾功能不全，或血尿、蛋白尿严重者，应卧床休息，待病情稳定后，可担任轻工作；避免上呼吸道感染；密切观察血压、尿、肾功能改变。水肿与高血压时，限制盐摄入（1～3g／d），肾功能不全者，应限制蛋白、磷的摄入量。
2．对症治疗
（1）水肿：轻度水肿患者无须治疗，经限盐和休息可消失。明显水肿者可用利尿疗法，常用氢氯噻嗪25mg，2～3／d，可合用螺内酯20mg，3／d，或氨苯蝶啶50～100mg，3／d，间断用药，血浆蛋白低者可适当补充以加强利尿效果。
（2）控制高血压：降压基础方法是休息、限制盐摄入，有水钠潴留依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪12．5～25mg，1／d；对肾素依赖性高血压患者可首选血管紧张素转换酶抑制药，卡托普利25～50mg，2～3／d，或苯那普利5～10mg，1～2／d。也可使用β受体阻滞药，如阿替洛尔15～25mg，2／d，或美托洛尔15～25mg，2／d。还可用钙离子拮抗药，如硝苯地平控释片30～60mg，1／d。
对血液有高凝状态或尿FDP增加的患者，可用抗凝、抗血小板聚集药如肝素、双嘧达莫（300～400mg）、小剂量阿司匹林（40～300mg／d）等。
3．肾上腺糖皮质激素与免疫抑制药适用于慢性肾炎早期的某些病理类型，如轻、中度系膜增殖性肾炎、早期膜性肾病等，或肾体积无缩小，肾功能正常，而尿蛋白较多的患者。使用无效，逐步撤除。
4．中医辨证论治参照中医“水肿”、“腰痛”进行辨证施治。
