【原文217】汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经①乃可下之。下之过早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。
【词解】①过经：病邪由一经传入另一经，而原来之病情已罢，只见另一经证候，如太阳病转阳明，而太阳证已罢，称为过经。此处指太阳经表证已解。
【释义】辨表虚里实证是否当下。
汗出谵语多见于阳明里热证候。但二阳并病，表证未罢，里热已盛，也可见汗出谵语。“以有燥屎在胃中”，是言肠腑燥屎已成；“此为风也”，是言太阳表邪未尽。表里同病，按常规治法，应先解表，后攻里。必俟太阳表证完全解除，纯见阳明里实，方可使用大承气汤攻下，故曰“过经乃可下之”。表证未解而下之，是为“下之过早”，这无异于开门揖盗，势必引外在之表邪乘虚人里，内陷阳明，使病情更加复杂严重。表邪内陷，胃热更炽，必致神识昏迷，谵语加重，以至“语言必乱”，这是“表虚里实”的缘故，也即是以表虚里实之证不当下而误下之过。由此可见，本条原为太阳表虚与阳明里实并见，观“过经乃可下之”，也可证明。汗出是太阳表证未解，故日“此为风”，可能还会有恶风寒、脉浮、头痛等症状存在。谵语是阳明腑实的主要见证之一，既有燥屎阻于肠道而见谵语，则腹满硬痛、不大便等证，应寓其中。此属省文之笔，故应灵活理解。
攻下必待表证完全解除，纯见阳明里实，方可使用大承气汤，故“下之则愈，宜大承气汤”应接在“过经乃可下之”后边，此属于倒装文法。
【原文218】伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
【释义】误汗所导致的表虚里实证。
伤寒四五日，脉沉而喘满，为邪气离表而入里，转化为阳明里实证。热气壅滞则腹满；燥热上逆则肺气不利而喘；脉沉主实热在里。治疗应以清里热为主。
病属里热实证，而医者反而误用发汗法治疗，更助里热，蒸迫津液外泄，使胃肠干燥更甚，邪热亢盛愈烈，故不惟喘满不除，而且酿成阳明燥结之患，于是大便难。言“表虚里实”者，以明燥结之根由，盖不当汗而误汗，津从外泄，腠理疏松，是谓“表虚”；胃肠燥结，大便不通，是谓“里实”。时间愈长，津液愈耗，里热愈炽，浊热上扰心神，则又可发生谵语。
【原文219】三阳合病①，腹满身重，难以转侧，口不仁②，面垢③，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合
上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。
【词解】
①三阳合病：太阳、少阳、阳明三经的证候同时出现。
②口不仁：言语不利，食不知味。
③面垢：面部油垢污浊。
【释义】三阳合病偏重阳明的证治及禁例。
本条论述三阳合病而重在阳明，治以清法为主，不可妄施汗、下。
三阳合病，谓邪热壅盛，同时侵及三阳经。太阳经行于背，阳明经行于腹，少阳经行于胁，三阳经被邪热所困，经气不利，背部、腹部和胁部均受影响，但以阳明经之邪热壅盛为重，故腹满身重，甚至难以转侧。也可解释初为三阳合病，目前已成阳明燥热壅滞，胃气不能下行，气滞于腹。胃热炽盛，消耗津液，口舌俱为焦燥，故食不知味，语言不利，谓之口不仁。足阳明之脉循于面部，手阳明之脉亦上行面部。今阳明邪热壅滞，熏蒸胃肠浊气上泛，因而面部如有油垢而不净。胃热循经上扰，神明不安，而见谵语。热盛神昏，膀胱失约，故小便失禁。“若自汗出者”，正说明阳明热盛而迫津外渗。可见此三阳合病，邪热充斥表里内外，而以阳明热盛为主，故当治取阳明，以白虎汤清热保津。
此证表里皆热，以热为主要矛盾，故既不可再发汗以解表，也不能泻下以攻里。若误认身重为表，妄发其汗，则里热愈炽，而津液愈伤，故谵语转甚。若不识热壅气滞之腹满，而误作阳明腑实，妄用下法，是诛伐无过。严重者，阴液竭于下，阳气无所依附而上越，则额上生汗；阳不达四末，阴阳气不相顺接，则手足逆冷。各种变证均由误治之所发，可见阳明无形燥热之证犹须禁汗、禁下。
“若自汗出者，白虎汤主之”一句应接在“谵语遗尿”后边，如此才方证相符，此为倒装文法。否则，误下后额上生汗、手足逆冷属于虚证，使用白虎汤就不合病机了。
【辨治要点】
主症：腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发热，汗出，口渴，脉浮滑。
成因：无形邪热炽盛，充斥表里。
治法：辛寒清热。
方药：白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草）。
【原文220】二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
【释义】二阳并病转属阳明腑实的证治。
“二阳”指太阳与阳明。“并病”是先病太阳而后病阳明。在伤寒病变过程中，太阳之邪不解可渐次化热人里而形成阳明病。若太阳病证未罢，又出现阳明病，则称为“二阳并病”。若太阳病证已罢，即发热恶寒不复存在，而只见发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，说明邪热已尽并于胃，阳明腑实业已形成。阳明主四肢，在热盛而津液尚充者，多为全身汗出；在热结而津液较少者，因热势蒸腾，故手足漐漐汗出。大便难是肠腑燥屎阻结。谵语是胃热上犯于心神。知其纯属阳明“胃家实”，故须从阳明腑实燥结论治，用大承气汤苦寒攻下，泻燥热以存津液。
本条所述内容与上条比较：彼为阳明散漫之热，宜清而不宜下；此为胃腑成实，宜下而不宜清。只有辨证分明，谨守病机，各司其属，才能治疗得当，而恰如其分。
【原文221】阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦①，反谵语；若加温针，必怵惕②，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎③者，栀子豉汤主之。
肥栀子十四枚，擘香豉四合，绵襄
上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓，内豉更煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得快吐者，止后服。
【词解】
①愦愦：烦乱。愦（kuì），昏乱。
②怵惕：心惊而有恐惧貌。
③舌上胎：此处指舌上有黄白薄腻苔垢。胎通苔。
【释义】阳明热证误治的各种变证以及下后热留胸膈的证治。
“阳明病，脉浮而紧”，与太阳伤寒之脉相似，但从“发热汗出，不恶寒，反恶热”之证可知，此并非太阳表不解，而是阳明表里热盛的反映。脉浮紧多见于太阳伤寒。今阳明燥热亢极，与正气相搏，邪实正实，也见脉浮紧，当主邪热实。浮脉一般主表，而阳明之浮，则是燥热充斥内外所致。故其脉轻取有余，按之亦有余也。此与太阳之浮紧不同，太阳脉浮紧，轻循固为有余，而按之略呈衰减。然亦必观其证候所合，方可断为太阳或阳明之浮紧脉。属太阳者，必发热恶寒，头项强痛；属阳明者，必见燥热之象。热蒸于上而津伤，故“咽燥口苦”；热壅于里而气机不利，则“腹满而喘”；发热，汗出，不恶寒，反恶热，是阳明外证，由燥热逼迫津液外泄所致；邪热充斥于内外，经气不利，则“身重”。本证属于阳明热证，则非汗、下之所宜，当用清热之法治之。
若误将脉浮紧、发热等辨为邪在表，而用辛温发汗法治疗，则犹如火上添薪，必燔灼津液，酿成坏病。热扰心神，神失濡养，则会导致躁扰、昏乱、谵语等。躁者，躁扰不安；愦愦者，心烦意乱，更兼语言谵妄，咸由辛温之剂，助长邪热，心神被扰所致。若误用温针之法以发汗，是以火助热，内劫心神，故有心惊恐惧，烦躁不得眠等证。
若用攻下，是诛伐无过，徒伤胃肠，无形之邪热乘虚而入，扰乱胸膈，故曰“胃中空虚，客气动膈”。热邪既扰于胸膈，必心烦懊，舌上生苔，或黄或白，或黄白相兼。治宜清宣胸膈郁热，以除烦侬，栀子豉汤主之。
太阳篇亦有栀子豉汤证，多由表证误下而致热扰胸膈引起。本条乃阳明经热证误下，胃中空虚，热留胸膈所致，其来路虽与太阳篇的栀子豉汤证有内外之别，而基本证候大体一致，故治法相同。
【辨治要点】
主症：虚烦不得眠，心中懊，饥不能食，但头汗出，舌上苔（舌苔薄黄）。
成因：热扰胸膈。
治法：清宣郁热。
方药：栀子豉汤（肥栀子、香豉）。
【原文222】若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加入参汤主之。
知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合人参三两上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
【释义】阳明热盛伤津的证治。
本条是承上条论述热邪由上焦胸膈入于中焦的证治。热邪人于中焦，伤及胃中津液，则出现口干舌燥，渴欲饮水的证候。当治以白虎加入参汤。用白虎汤以清热，加入：参以生津止渴，使邪热清、津液复，而渴欲饮水、口干舌燥等证则自愈。
【辨治要点】
主症：渴欲饮水，口干舌燥。
成因：里热亢盛，津气两伤。
治法：辛寒清热，益气生津。
方药：白虎加入参汤（石膏、知母、粳米、甘草、人参）。
【原文223】若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石碎，各一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
【释义】阳明津伤、水热结于下焦的证治。
本条承前两条，进一步论述阳明病误下津伤、热与水结于下焦的证治。
阳明热证误下之后，徒伤正气和津液，而热邪不除，反随之深入下焦，与水液相结，出现阴液损伤与水热互结的证候。热为阳邪，气腾于外，则见脉浮发热。误下后津液损伤，复因热与水蓄，津不上承，则见渴欲饮水。水热互结，气化不行，三焦水道不畅，则见小便不利。
此证津伤与水停互见，似乎矛盾，但深入分析，则其理可明。水液若正常运行，则能为人体所用，此为生理之津液。若不正常运行，则不能为人体所用，则为病理之水饮。异常之水饮停蓄愈多，则正常之津液愈少。本证因热误下，三焦水道不畅，故津伤与水停可以并见。治用猪苓汤，以清热、益阴、利水。冀水精四布，五经并行，则诸证可除。
猪苓汤中用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，茯苓兼以安神定志；滑石清热利水，导热下行；阿胶为血肉有情之品，味厚而甘，以滋补真阴。诸药合用，共奏清热、益阴、利水之功。
下焦蓄水的病变主要在于肾和膀胱。其中因肾阳虚寒、不能温阳化水而致水饮泛滥，宜用真武汤温阳驱寒以镇水；因太阳膀胱气化不利而蓄水，当与五苓散助气化、利水邪以行津液；今因热盛阴伤，水热互结于下焦，则需要用猪苓汤清热益阴以利水。三者虽然都属下焦蓄水，但却有阴阳、表里、寒热的不同，临证须作鉴别。
【辨治要点】
主症：发热，口渴，小便不利，脉浮，或见下利，咳而呕，心烦不得眠。
成因：阴伤有热，水气不利。
治法：清热滋阴利水。
方药：猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶）。
【原文224】阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
【释义】猪苓汤禁例。
阳明病里热亢盛，蒸迫津液外泄，汗出过多，不仅伤津耗液，而且促使“胃中燥”更甚。燥热扰胃，化源不足，无以滋荣，故“汗出多而渴”，小便短少。此证应与白虎加入参汤清热生津，配合少量频饮水浆以调养，待其热除津充，则口渴自然消失，小便自行通利。不可用“猪苓汤复利其小便”，以免重伤津液。因猪苓汤毕竟是利水之剂，方中虽有阿胶滋阴，但利水渗湿药居多，利小便作用更强，是以渗利水湿为主、益阴清热为辅。阳明燥热津伤证误用之，不仅不能养阴生津，反而更伤津液，愈增其燥，所以“不可与猪苓汤”，因“猪苓汤复利其小便故也”。
本证口渴缘于燥热汗多，其所饮之水，旋即为热邪所消，复为汗液所泄，仅属燥热津伤，并无水停，故燥热亢盛为本条主要病机。
猪苓汤证虽然也有口渴、小便不利，但一般无汗，或汗出甚少，是水液停蓄，与热互结，不能顺利排出所致，并非膀胱中没有小便。盖无汗则水液无法从体表汗腺排出体外；小便不利则水液又无下行之路，故水液停蓄于下焦。
以上二者，病机不同，临证须作区别。
【原文225】脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一枚、干姜三两。
