从“若不转矢气者”至“与水则哕”为第三层次，是承接上文，进一步阐述燥屎未成之证，即使服用小承气汤以后，也不转矢气者，是因为肠中无燥屎形成，虽有药力推动，但无屎气下趋。追溯其原因：可能是里热不甚，燥结未成；也可能是大便初硬后溏的“固瘕”证，因其硬者在下阻塞，其后之溏便不得出。此类证候，有的属于热而不实，有的属于燥湿不调，有的属于肠胃虚寒。虽然都有可能持续多日不大便，但却不能轻易使用大承气汤攻下。误攻必损伤脾胃，中阳虚馁，不能腐熟运化水谷，则导致胀满不能食；甚或胃气败坏，而致饮水则哕等变证。
从“其后发热者”，至“慎不可攻也”为第四层次，是对前文的补充说明，属于倒装文法。“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之”，应接于“可与大承气汤”之后，说明一次攻下，燥热尚未尽去，余邪复聚，仍可能再次发热。邪热与糟粕相搏，仍可结为燥屎，故大便复硬而少也。惟其大便硬而少，病情已没有原来那样严重，故无须再用大承气汤峻攻，只宜小承气汤微和胃气即可。至于“不转矢气者，慎不可攻也”一句，应接在“欲饮水者，与水则哕”之后，再次强调试服小承气汤而不转矢气者，是内无里实燥结，非大承气汤适应病证，不可峻攻。“慎”有谆谆告诫之意。
【原文210】夫实则谵语①，虚则郑声②。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。
【词解】
①谵语：语言错乱，语无伦次，声高气粗，多见于热实病证的严重阶段。
②郑声：语言重复，声音低微，多见于虚衰病证的后期阶段。
【释义】谵语、郑声以及谵语危候辨证。
在“夫实则谵语，虚则郑声”一句中：“夫”是发语词；“虚”与“实”是对正邪而言，即所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”；谵语和郑声都是意识不清状态下的胡言乱语。谵语表现为声高气粗，语无伦次，多见于热实病证的严重阶段，系邪热亢盛、扰于心神所致，其证属实，故曰“实则谵语”。郑声表现为声音低微，语言重复，多见于虚衰病证的后期阶段。“郑”有郑重、严肃、反复叮咛的意思，其特点是语声低微，频繁重复，类似于郑重其事，如《证治要诀》所说：“郑重频繁，语虽谬而谆谆重复不自已。”因其频繁重复，故又谓之“重语”，多由精气亏虚、心神失养所致，故曰“虚则郑声”。谵语、郑声不仅见于外感病，有时亦可见于内伤杂病。外感病见谵语，多属阳明实热，见郑声多为病及少阴。
直视、谵语、喘满都属于危重病症。谵语为热扰心神所致，病情已经危重。更兼阴液消耗过甚，精气不能上注于目，导致眼球不能随意转动，而发生直视。肺与大肠相表里，胃肠燥热上迫于肺，肺气不利，可见喘而胸满；阴液枯竭，阳无所附，正气将脱于上，也可见喘满，呼吸浅表，出多入少。热势鸱张而阴竭阳脱，故危笃至极，预后不良。若直视、谵语，又复兼下利，则为中气衰败、阴竭阳亡之象，因利更伤阴。一方面燥热亢炎之势不休，一方面阴液告竭，气脱于下，岂有不危笃之理？预后当属极差。故曰：“直视谵语，喘满者死，下利者亦死。”
【原文211】发汗多，若重发汗者，亡其阳①，谵语。脉短②者死，脉自和③者不死。
【词解】
①亡其阳：此处指心阳外亡。
②脉短：指脉形短，是上不至寸，下不至尺，只有关脉应指搏动。
③脉自和：脉象较平和，尚属于正常，此处是与脉短相对而言。
【释义】从脉象推断亡阳谵语的预后。
阳明病里热亢盛，本来就出汗较多，如果医生再误用发汗的方法治疗，进一步逼迫津液外泄，汗出过多，不仅亡阴，而且也亡阳，于是心气散乱，神明无主，语言妄乱。阴阳俱伤，邪热又不解，更扰乱心神，加重谵语。
脉短者，为上不及寸，下不及尺，是气血不足，鼓动无力，血脉不能充盈的反映。若阳气亡，阴血虚，津液竭，脉气不能接续，则根本动摇。谵语因于邪热盛极，脉短显示正气衰微。脉证不符，正虚而邪实，正不能胜邪，证候危殆至极，故预后不良，多为死证。若阴血尚能相继，则脉自和。自和者，非脉象调匀和缓有神之谓，而是寸关尺三部尚能应指，以其阴血虚而未竭，尚能维系微阳，相对之下，尚属顺证，虽有神昏谵语，仍可救治，故曰不死。后世医家推测温热病的预后谓“留得一分津液，便有一分生机”，说明津液的存亡在温热性疾病中是至关重要的。所以，阳明病见脉沉迟而有力者，虽然症状严重，却易治愈；若脉短、涩、弱者，多预后不良。
【原文212】伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所①发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床②，惕而不安。微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
【词解】
①日晡所：下午3～5时。日晡，傍晚时分；所，约略。
②循衣摸床：患者神识不清，两手不自觉地反复摸弄衣被，多见于疾病的危重阶段。
【释义】阳明腑实重证的辨治与预后。
伤寒当为广义，误施吐下，热邪不解，反伤胃肠津液，以致热结阳明，化燥成实。因阳明主土，万物所归，无所复传，故邪在阳明可持续较长时间。不大便五六日，甚至十余日，腑气壅塞既久，则腹胀而硬、疼痛拒按等，自在不言之中。日晡所发潮热，是为阳明腑实证的典型症状之一。以阳明旺于申酉之时，阳明热炽，逢其旺时而增剧，则发热有定时增高现象，如潮水之定时而至。不恶寒，指阳明外证而言，即身热、汗自出、不恶寒、反恶热，此阳明燥实内结之证，毕露于外。阴精受伤，火热上炎，扰乱心神，故若有所见，妄言妄语，声音高亢，或有惊呼，躁扰不宁，谓之“独语如见鬼状”。此与谵语同类，而语言乖妄更甚。病至如此，必以攻下为法，用大承气汤，泻其燥热，夺其实滞，以免津枯火炽。
若因循失治，当下不下，坐失治疗时机，病情进一步恶化，则燥热伤津增剧，心胃火燔严重，由妄言妄语竞至神志不清、昏不识人、循衣摸床、肢体躁动不安、精神不宁、微喘直视等脏阴竭乏、阴不敛阳、神不守舍、气不归根的危候，甚而昏迷不醒，全无知觉。循衣摸床者，是当昏迷未深之时，双手无意识之动作；惕者，惊恐也。患者每遇微小刺激，即有惊惕之状，此系阳明热盛伤及心气之候，总由热极津竭、邪实正虚所致。微喘者，呼吸急促而表浅也，是胃热上炎于肺，肺失清润肃降，治节不行之象。直视者，目瞪而不能运转也，为津伤不能滋养筋脉所致。此时病情固属严重，然必参合脉象，而断其顺逆。若脉弦长有力，是病虽重，而其禀赋较厚，津液尚未全竭，正气尚存，还有生机，可作急下存阴之图，故曰脉“弦者生”。若脉见短涩，往来迟滞不畅，甚至三五不匀，至数不清，是正虚邪实，热极津涸，营血衰少，阴液将竭，胃气不存，生命难以为继，故曰脉“涩者死”。
针对上述病情，需要特别提醒医者，当阳明燥热已成之时，就应该提高警惕性和预见性，虽仅见“发热谵语”，亦当用大承气汤及时泻下，不能延误时机，以防病情加剧或恶化。“微者”是与“剧者”相对而言的，是说病势尚未极重，而并非指腑实轻证。此外，还寓有“见微知著”之义，“微”时不警觉，“剧”便随即而至，与其“剧”时急下，莫若“微”时就攻。
由于大承气汤是泻下峻剂，易生变乱，故又及时告诫医家：“若一服利，则止后服。”一服便利，寓有“体虚易动”之虑，既然燥热已下，就不宜再进峻猛之剂。强调中病即止，以免过剂伤正，防止另生他变。
【原文213】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之；若一服谵语止者，更莫复服。
【释义】阳明病多汗伤津致便硬谵语的证治。
阳明病里热亢盛，蒸迫津液外泄，所以其人多汗。汗出太多，更伤胃中津液，而致胃肠干燥，肠胃津少而失润，大便必干硬难下；浊热之气，逆而上行，扰乱心神，导致谵语。此为阳明病的一般发展规律，即由热成燥，由燥成实。由于本证属燥热初结，只见大便硬、谵语等证，所以不用大承气汤，而以小承气汤泻下硬屎为治。服小承气汤后，若谵语得止，必是硬屎已下，浊热已去，腑气已通，燥结解除，则可停药观察，故曰“更莫复服”。此也是强调得效即止，以免过剂伤正，防止另生他变。
【原文214】阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾①者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气②者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩③者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
【词解】
①脉滑而疾：脉象圆滑流利，如珠走盘，应指快速，一息七八至。
②转气：又称转矢气，即肠腑有气从肛门排出。
③微涩：微弱无力，往来蹇涩，不流利。
【释义】阳明病谵语，是胃中浊热上扰心神所致；潮热，为阳明胃家实的典型发热，见此二证，说明阳明腑实轻证的治法及禁忌。
阳明腑实已成，似可投大承气汤攻下，然必脉证合参，方可断之。如果脉见沉迟或沉实有力的，是燥屎内结已深，邪气壅盛，气血受阻，脉道不利的反映，当属大承气汤峻下之证。若见脉滑而疾数，说明阳热虽盛，但燥实结聚未甚，尚未完全敛结成实。此时虽见潮热谵语，亦不能用大承气汤峻下，而当以小承气汤和下为宜。小承气汤泻热通腑，行气消滞，但得腑气一通，则燥热可消，潮热谵语随之而去。
因脉“滑”为流利不定之象，而“疾”则至数过快，可能伏有里虚之机。所以，使用小承气汤也需谨慎小心，可先暂予小承气汤一升，作为试探，以观察药后反映。若腹中转矢气者，是因药物作用于肠腑之燥结，推动浊气下趋，所谓“屎未动而气先行”。由此可推测出肠腑之燥结已经形成，可以继续使用小承气汤原方，以通为度。若不转矢气者，是肠腑中并无燥屎阻结，浊热之气不甚，而多为大便初硬后溏，故不可再用小承气汤泻下。
若服用小承气汤后，第二天又不大便，脉由滑疾转变为微涩，则里虚之象毕现。因微主气虚，涩为血少。脉证合参，实为正虚邪实。盖肠腑中有燥屎阻结，邪热壅实，必须尽快攻下，而患者正虚血少，阴津匮乏，有无力承受攻下。若强行攻下，则津气下脱，阴阳离决，立时殒命。补则反助病邪，壅滞气机，肠腑不通，亦是促死。病重势急，攻补两难，甚为棘手，故曰“难治”。
【原文215】阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中①必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
【词解】①胃中：此处实指肠中。
【释义】以“能食”与“不能食”辨阳明腑实燥结之微甚。
阳明病谵语，是燥热内盛，腑气不通，其浊热之气不能下行，反逆之向上，扰乱心神所致。潮热为阳明燥热实邪内结的主要外在表现之一，故潮热谵语之出现，可显示肠腑燥屎已成。然病情变化多端，未可轻易作出结论，再参合“反不能食”，则知确有燥屎。盖胃热而无阻滞，或腑中结实不甚者，一般尚能进食，今反不能食，是胃热亢盛，而与有形之糟粕结为燥屎，肠道不通，胃气因而壅滞，故受纳无权，不能进食。此证不同一般，故云“反”也。因肠中有燥屎结滞，腑气不通，故当用大承气汤峻下，令腑气通、胃气降，则诸证可解。文中“宜大承气汤下之”应放在“胃中必有燥屎五六枚也”之后，此为倒装句法。若能食者，反映胃气还能下降，未至燥屎阻结不通的严重程度，仅是大便硬，所以只用小承气汤和下即可，无须用大承气汤峻下。
本论第190条“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”，为阳明病的一般规律，乃以“能食”与“不能食”辨寒热。热能杀谷则能食；寒伤胃阳，水谷不能腐熟消磨，故不能食。若承接前条之意，本条的胃有热当能食，今却不能食者，是逆其常也，故曰“反”。本条的前提是阳明病见有谵语发潮热，为胃家实证已成。虽不能食与前条雷同，但寒热虚实性质迥别，不可混淆。
【原文216】阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，溅然汗出而愈。
【释义】阳明病热入血室的证治。
阳明病谵语，多为阳明腑实之证。但本证见下血谵语，则属热入血室。盖阳明腑实之谵语，必与腹满硬痛、不大便相伴，或见潮热。此证谵语而见下血，是阳明热盛，深入血分，损伤阴络之故，同时热邪乘虚与血相搏，结于血室。血热上扰心神，故发谵语。血中之热不能透发于外而熏蒸于上，故仅有头汗出，而周身无汗。
肝主藏血，与血室关系密切。期门为肝经募穴，故刺期门以泻其血热，使营卫调和、阴阳平衡，正胜邪祛则溅然汗出，热随汗泄而病愈。同时，热入血室证常伴有胸胁或少腹急结硬痛等，胸胁和少腹为肝经所过之地，故刺期门以疏利肝胆之气，可谓一举两得。
阳明腑实证也有溅然汗出，系里热迫津外渗，为病进；热入血室证的溅然汗出，为营卫调和、驱邪外出的反映，为病退。两者需作鉴别。
太阳篇有热入血室3条，均与妇人外感、经水适来适断有关。本条为阳明之热，深入血室，可彼此互参。
