【释义】辨表热里寒之格阳证的证治。
表证可见脉浮，但多为浮紧、浮缓或浮数，必见恶寒发热、头项强痛等表证。阳明病可见脉浮，但多浮滑而数，必见汗多或便结，为里热充斥内外之象。此处“脉浮而迟”，浮主外热，迟主里寒，即“表热里寒”，更兼下利清谷，则揭示疾病的本质是里真寒而外假热。也就是说：脉迟主在里之阴寒，是疾病之本质；脉浮主在外之假热，是疾病之表象。肾为水火之宅、阴阳气之根，故阳气藏于阴内。少阴虚馁，阴寒极盛，则在里之真阳无所依附，反而浮越于外，出现里真寒而外假热的证候，故脉浮应是外假热，甚或兼见汗出。此证貌似阳明病之热证，实际是阳虚阴寒的少阴病“格阳”证，其中“下利清谷”是辨证关键，颇能揭示疾病本质，说明肾阳已经十分衰惫，不能温养脾阳，属于“釜底无薪”之极度虚寒证候。由于此属里真寒、外假热，故治用四逆汤，急温少阴，以回阳救逆，通达内外阳气，并引导外浮之阳内潜归根。真阳得助，阴寒驱散，则假热自然消失。否则，阴液下竭，阳气浮散，则成阴阳离决之危候。
【辨治要点】
主症：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，口渴，小便色白，厥逆，呕吐。
成因：肾阳虚衰，阴寒内盛，里真寒而外假热。
治法：回阳救逆，通达内外阳气。
方药：四逆汤（附子、干姜、甘草）。
【原文226】若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
【释义】辨胃中虚冷证。
如果胃气虚寒，则受纳、腐熟无权，水谷不能消化，故不能进纳水谷。若强予饮水，则水寒内抑胃阳，使胃中虚寒更甚，胃气不能下降，反而逆行于上，故而发生呃逆呕哕之变。
【原文227】脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则衄。
【释义】论述阳明气分热盛致衄。
本条“脉浮发热”，是阳明热盛，鼓动气血运行，热势充斥内外之象。足阳明胃之经脉，起于鼻旁，环口，循于面部，阳明经中有热，则口干鼻燥。热能消谷，故尚能食，同时也表明气分燥热虽盛，但未入腑成实，因腑中无实邪阻滞，所以能略进饮食。阳明经脉，多气多血。热势亢盛，迫血妄行，阳络损伤，则见衄血。
【原文228】阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食①，但头汗出者，栀子豉汤主之。
【词解】①饥不能食：心烦懊太甚，胃脘嘈杂，似饥而又不能进食。
【释义】阳明病下后余热未除、留扰胸膈的证治。
阳明病早期的无形邪热，治宜辛寒清热，而不宜过早使用攻下法。如果下之过早，则邪热不解，反而乘机内陷，邪热陷于胸膈。若内有痰水，则热与痰水相结，可形成结胸证；今内无痰水，故不结胸。热邪郁于胸膈，影响气机运行，则心中懊；热蒸于外，则见身热、手足温；郁热扰胃，则饥而不能食。内陷之邪热，不能向外散发而熏蒸于上，则仅有头汗出，而周身无汗。依据“火郁发之”的治疗原则，当用栀子豉汤，以清透胸膈之郁热。
本条为无形邪热扰于胸膈，治用栀子豉汤，再与前面的白虎加入参汤证、猪苓汤证联系起来看，则都属于阳明热证，而未形成腑实。从病情看：在上的栀子豉汤证为热扰胸膈，在中的白虎加入参汤证为热伤胃气，在下的猪苓汤证为水热潴留，此阳明清法三方，即是柯韵伯所谓阳明病热证的“开手三法”。栀子豉汤证与白虎加入参汤证的主要鉴别点在于：栀子豉汤证见心中懊、头汗出等，病变部位较高。白虎加入参汤证见烦渴引饮、周身汗出等，是热伤胃气，病变部位偏中。猪苓汤证见脉浮发热、渴欲饮水、小便不利等，为水热潴留于下焦，病变部位偏下。
【原文229】阳明病，发潮热，大便溏，小便自可①，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
【词解】①小便自可：即小便正常。
【释义】少阳阳明同病的辨治。
“阳明病，发潮热”，是阳明腑实已成的表现，当伴有腹满硬痛、大便燥结不下、小便数多等。而今却见“大便溏，小便自可”，而无腹满疼痛之苦，说明虽病及阳明，但尚未形成胃肠燥热结实。“胸胁满不去”，是胸胁满闷持续，为少阳之邪仍在。此属少阳、阳明同病，少阳之邪未解，而阳明腑实也未形成之证，故不宜过早使用攻下法治疗，应先以小柴胡汤和解少阳。冀少阳枢机畅达，则上焦得通，津液得下，胃气因和，其潮热也将“溅然汗出而解”。
【辨治要点】
主症：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去。
成因：少阳阳明同病，偏重于少阳。
治法：先和解少阳，调达枢机。
方药：小柴胡汤（柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣）。
【原文230】阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和①，身溅然汗出而解。
【词解】①胃气因和：指胃的生理功能恢复正常。
【释义】少阳阳明同病的辨治以及小柴胡汤的作用机制。
本条承上条，补述少阳阳明同病的辨治。“不大便”多见于阳明病，如伴有潮热、谵语、腹满疼痛、舌苔黄燥等，则属阳明燥实无疑。本条不大便，似为阳明腑实，但伴有“胁下硬满”和呕吐的少阳见证。且“舌上白苔”，更说明里无阳明燥热。因此，“不大便”一证，并非阳明腑实，面是由于少阳枢机不利、三焦失畅、津液不下所致。少阳受邪，经气不利，则胁下硬满；木邪乘土，胃气不和，则生呕吐；气郁而津液不达，肠道失涸，故大便不下。此虽有“不大便而呕”，也不宜用大柴胡汤治疗，因阳明并无燥热之象，故选用小柴胡汤，以和解少阳、疏利肝胆、通调三焦。三焦气机通畅，津液输布复常，胃气调和，邪去正安，则胁下硬满消除，呕恶自止，大便通调，周身溅然汗出而解。
【原文231】阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
【释义】辨阳明少阳同病，湿热发黄的证治。
“阳明中风”是指阳明经被风邪所伤。弦为少阳之脉，浮大为阳明之脉。“脉弦浮大”提示少阳阳明两经受邪。“短气，腹都满”，是阳明热盛气滞而影响及肺的表现，“腹都满”是整个腹部全都胀满，范围广泛。阳明经脉挟鼻而行，邪热闭郁阳明经脉，故鼻干不得汗。邪客阳明，当有发热。但从脉浮大可知阳明邪热并未尽归于肠腑，尚未形成腑实燥结证。少阳经外循胸胁，内而下胸中贯膈，属胆络肝。少阳受邪，热壅不通，经气郁遏，疏泄不利，以致“胁下及心痛”，即使久按之，气也不通，胀痛不减。“不得汗”则湿热壅遏而无外泄滞机。“小便难”是少阳三焦气机不利，水道不畅，水湿内停，与热相合。湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，则一身及面目皆黄，形成黄疸。湿性黏腻重浊，与热互结，阻遏气机，故嗜卧而身重。少阳气郁，枢机不利，影响胃气上逆，故时时哕逆。足阳明胃经循行于耳前，足少阳胆经的分支从耳后分出，进入耳内，出于耳前，故两经受邪，邪热壅滞经脉，则“耳前后肿”。
治用针刺之法，透泄邪热而宣通郁阳，疏利经脉以缓解病情。由于邪气盛，病情重，故“刺之小差，外不解”，即针刺后也只是脉证稍平而难以完全解除，“胁下及心痛”的少阳经证减而未尽，潮热、鼻干不得汗等也不可能全部消失。若病过10日，脉弦浮大依然未变，显示病程虽长，但邪热仍在少阳，并未化燥成实，故治从少阳，以小柴胡汤和解枢机，通调三焦，清热达邪。
【辨治要点】
主症：阳明中风，短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，脉弦浮大。
成因：湿热内蕴，熏蒸肝胆，中气不舒。
治法：疏利肝胆，清热祛湿，调和肝脾。
方药：小柴胡汤（柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣）。
【原文232】脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草一两，炙杏仁七十个，去皮尖上四味，以水九升，煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗。
【释义】承上条辨病情转化与预后。
若“脉但浮，无余证”，即其脉只浮而不见弦大，又没有其他的里热证，说明病变仅在太阳之表，故可与麻黄汤发汗以解表邪。
“若不尿，腹满加哕者，不治”，是承上文而言预后。即在脉弦浮大、短气、腹满、胁下及心痛、鼻干、不得汗、嗜卧、一身及目悉黄、小便难、有潮热、时时哕、耳前后肿的基础上，出现“不尿，腹满加哕”。不尿，即小便闭。小便闭，则湿无出路，壅遏气机，故腹满益甚。胃气逆而不降，则哕逆不止。是胃气败坏，三焦壅滞，气机不通，邪无出路之象，故曰“不治”。
【原文233】阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导①。
蜜煎方
食蜜②七合
上一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内③谷道④中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良⑤。
又：
大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋⑥，以灌谷道内，如一食顷⑦，当大便出宿食恶物，甚效。
【词解】
①导：为治法之一，有因势利导之意，如津伤便秘者，用润滑类药物纳入肛内，引起排便叫作导法。
②食蜜：即蜂蜜。
③内：放人、置人。内同纳。
④谷道：即肛门。
⑤疑非仲景意，已试甚良：此二句为后人所添，现一般仍归于112方中。
⑥法醋：即食用醋。
⑦一食顷：约吃一顿饭的时间。
【释义】津伤便硬，宜用导法。
“自汗出”是津液外泄，显示津液已伤，如果再发其汗，则更伤津液。津液损伤，小便当短少，今反见小便自利，表明津液偏渗于膀胱，不能还于胃肠，则胃肠更燥，此即所谓“津液内竭”。胃肠津亏，大便必硬。但这与阳明腑实证的大便硬不同。阳明腑实的大便硬是内有邪热，因热伤津成燥，以燥热为主，其临床表现有腹满痛、拒按、潮热、谵语等证，而其人未必有便意。本证之大便硬，乃因津液内竭所致，并无腹满痛、潮热、谵语等证，病位在直肠，时有便意，而大便却难以排出。二者病机不同，治法也异。阳明腑实治以承气汤类荡涤胃肠的燥热结实。此证之大便硬，宜在患者“自欲大便”之时，施以“因势利导”之法，用蜜煎导、猪胆汁或土瓜根纳入谷道，导之即下。
三方虽皆可为导，但具体应用时又有所不同：因蜜有滑利润燥的作用，故蜜煎导宜于津伤肠燥之便秘；猪胆汁不仅润燥，且能清肠中之热，故宜于肠燥之有热的便秘；土瓜根则有宣气润燥之功，故宜于六腑之气不畅，气血不利之便秘。
蜜煎导法是用蜂蜜放入铜器内，微火煎熬成饴糖状，再用手搓成长条状，使头部略尖，大小如指头状，长2寸左右。注意需在热时急做，冷后则变硬。做成后轻轻放入肛门中，待其慢慢溶化，即可发挥排便作用。白蜜甘平无毒，滋阴润燥，局部投药更有润滑作用，适用肠燥便秘或老年阴血素亏、大便干涩难下者。
土瓜根方已佚。据《肘后备急方》载，用土瓜根捣汁，灌入肛门，即可通便。土瓜又名王瓜，寇宗爽《本草衍义》云：“王瓜其壳径寸，长二寸许，上微圆，下尖长，七八月熟，红赤色，壳中子如螳螂头者，今人又谓之赤雹子，其根即土瓜根也。”土瓜根气味苦寒无毒，其根富于汁液，将其捣汁灌肠，可以通便，方书多有记载。
猪胆汁灌肠法，是用大猪胆1枚，取出胆汁，加入少许食醋，搅拌均匀，灌人肛门之中，取其酸苦涌泄而不伤津液的作用，使停蓄的大便排出。猪胆汁苦寒清热，适用于津伤便秘而有热者。
本条介绍的外导灌肠之法，适用于津亏便秘，此证虽属阳明病，但绝非燥热内结的阳明腑实证，如误以承气汤攻下，必致津液下夺而正气更伤。对于高年体弱、产妇婴幼以及素体阴亏血虚而见大便秘结的患者，不可滥用苦寒攻下，而应酌用外导之法。
【辨治要点】
主症：大便硬结，有便意但解出困难。
成因：阴虚液亏，肠燥失润。
治法：滋阴润肠，外导通便。
方药：蜜煎方（食蜜）。猪胆汁方（猪胆汁、食醋）。
【原文234】阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两甘草二两，炙大枣十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾啜热稀粥一升，以助药力取汗。
