本条以小便次数减少推测其津液当还入胃中，故知不久必大便出。后边的233条蜜煎导法谓“小便自利者，此为津液内竭”，推测其大便硬；247条脾约证从“小便数”推测其“大便则硬”；250条小承气汤证也从“小便数”推测其“大便因硬”，均可为反证。此等以小便利或数，说明津液偏渗膀胱，胃肠干燥，大便转硬，与本条前半段“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”相一致。本条后半段继而申述小便减少，即由三四次减为2次，是津液自复，还入胃肠。
阳明病不大便诸证，有燥热结实与津液内竭之不同。前者可以苦寒泻下，而后者则宜候其津液回复，大便自通。若津伤便秘，多日不下，可润下、导下。而本条因其阴阳尚能自我调节，使津液还复于胃肠，故属于不治而愈。
【原文204】伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之①。
【词解】①攻之：此处指泻下。
【释义】伤寒呕多禁下。
“伤寒”二字当系广义，若是狭义，则断无攻下之理。外感热病，呕逆的症状明显，是胃气上逆的反映，病变在于上，即使有阳明病的表现，也不宜贸然使用攻下法，因病位偏于上，有上越之机，如过早使用攻下法，则引邪人里，或损伤中阳，故禁用承气汤攻下。正如成无己所说：“呕者，热在上焦，未全入府，故不可下”。此外，呕为少阳之主证，若阳明病兼有少阳枢机不利时，亦可见呕多。由于少阳病禁下，故虽有阳明证，亦不可攻。总之，无论从病位上讲，还是从病机上讲，凡见呕多者，均不可攻下。否则，必引邪内陷，以致后患无穷。
【原文205】阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。
【释义】阳明病心下硬满禁下。
阳明病有可攻之证，必硬满在腹，且疼痛拒按，或绕脐痛而硬，是燥热成实，燥屎阻塞肠道，腑气不通之候。今虽为阳明病，但仅见心下硬满。心下者，胃脘也，其位偏高。且未言疼痛拒按，知非有形之邪所结，尚未构成肠腑燥实阻结，而是无形热气壅滞，故不可攻下。若误用攻下，平素禀赋薄弱者，必伤阳败胃，泻利不止，病及少阴，肾关不固，肾气衰败，预后不良，故云“利遂不止者死”。如果攻下之后，虽有下利，但能自止，表明脾气未败，尚有自复之机，故曰“利止者愈”。
本证的心下硬满应与结胸证相鉴别。结胸证为水热互结胸膈，是有形之实邪，故心下硬满，疼痛拒按，甚则从心下至少腹硬满而痛，法当泻热逐水。本证为无形邪热壅滞于心下，虽有硬满，但无疼痛，故禁用攻下。
【原文206】阳明病，面合色赤①，不可攻之，必发热。色黄者，小便不利也。
【词解】①面合色赤：满面通红。合：整个、全部。
【释义】阳明病面合色赤禁下。
阳明经脉布于颜面。火热之邪，郁于阳明经脉，不得宣泄，而熏蒸于上，则面合色赤。热蒸于上，而肠腑燥结未成，故“不可攻之”。冒然攻下，必虚其脾胃之气，脾虚不运则生湿，而在上在外的火热之邪又易乘虚内陷，入里与湿邪相合，湿热熏蒸，则发热身黄；影响三焦水道之疏通，湿邪不能下泄，则小便不利。
【原文207】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
甘草二两，炙芒硝半升大黄四两，清酒洗
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
【释义】阳明内实与热郁心烦的证治。
阳明病，未经吐下，则实热留中，燥结为患，故心烦。胃脉通于心，胃中燥实热邪，循经上扰，则神明不安而心烦。本条是接前阳明病不可下证之后，又论述其司下之证，显示阳明病既有禁下之证，又有当下之证。当下之证意味着阳明燥实已成。但当下之证也要分清病位深浅、病势缓急以及燥结程度的轻重。若病位深，病势急，燥结程度严重者，则可用大承气汤；若病位深，病势缓，燥结程度不甚者，可用小承气汤；若病位浅，病势缓，燥结程度轻者，则用调胃承气汤。张仲景遵循由上到下、由浅入深、由轻到重的病变层次，首先论述调胃承气汤证的辨治。
历代医家对本条“不吐不下”的解释一直有争议。最早注解《伤寒论》的成无己认为，“吐后心烦，谓之内烦；下后心烦，谓之虚烦。今阳明病不吐不下心烦，则是胃有郁热也，与调胃承气汤，以下郁热”。后世多数注家依照成氏见解，把“不吐不下”作为治疗过程来看。但也有一些注家把“不吐不下”看作是患者的临床症状，即病人既不呕吐，又不泻利。结合临床推敲文意，后者的解释亦是颇有道理的。因心烦常在多种病证中见到，吐而心烦者，属少阳；不吐不下而心烦者，属阳明胃燥，因此“不吐不下”就有鉴别诊断的意义。若将这两种意见结合起来，则更较全面，即未经吐下而见不大便、心烦等证，说明非属栀子豉汤证的虚烦，而属于阳明胃家热实的实烦。又因不见腹痛拒按、日晡所发潮热、溅溅汗出等大肠燥实证，故不用大承气汤，而用调胃承气汤以泻热润燥，调和胃气。背燥热得解，胃气调和，则心烦自止。
调胃承气汤方义，在前面已有论述。因本方中有甘草与大黄、芒硝同用，泻下之力较缓，以缓下之法而使胃气调和，故名日“调胃”。承者，顺也，有承继、接续之意。“气”，指肠胃之气。因为承气类泻下之药，可使胃肠之气承之以下，故取名“承气”。调胃承气汤的服法有二，一是“少少温服”，多用于和胃，一是顿服，主要用于燥热内结，如本条。临床应视证情而选用适当的服药方法。
【辨治要点】
主症：阳明病，不吐不下，心烦，蒸蒸发热，腹胀满，大便不通。
成因：燥热内盛，腑实初结，气滞不甚。
治法：泻热和胃，润燥软坚。
方药：调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）。
【原文208】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也一法与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。
大承气汤方
大黄四两，酒洗厚朴半斤，炙，去皮枳实五枚，炙芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
小承气汤方
大黄四两厚朴二两，炙，去皮枳实三枚，大者，炙上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。
【释义】辨阳明病可否攻下以及大、小承气汤证的区别。
本条可分为3个层次认识：
从“阳明病”至“大承气主之”为第一层次。阳明热证，其脉多为洪大滑数；阳明腑实证，其脉多为沉实有力。今言阳明病脉迟，并非寒盛于中，实为阳明腑实之燥热与糟粕相搏，结为燥屎，阻塞肠道，腑气壅遏不通，气血流行因而受阻，脉道不利，故必迟而有力，为内实之象。其证虽汗出不恶寒，一则知太阳表证已罢，再则热归阳明已经明显。阳明里实热盛，充斥内外，阳气不得流通，气机为之壅滞，故见身重。肠实胃满，腑气不通，气机不利，邪热上迫，壅塞于肺，故短气腹满而喘。阳明之气，旺于申酉二时，若见有日晡潮热者，说明腑实确已形成，故曰“可攻里也”。在上述证候的基础上，又见手足溅然汗出，则是大便已硬、燥屎内结的象征。因为手足为胃所主，阳明病，实热聚于胃，不能散发于外，势必迫津液旁走四肢，而见手足汗出连绵不断。阳明病见不大便、腹满疼痛、潮热、手足溅然汗出、脉迟有力，说明痞、满、燥、实诸证已经俱备，故以大承气场攻下。
从“若汗多”至“未可与承气汤”为第二层次。证候有如上述，但无潮热，而见微发热，知里热未盛。且有恶寒，必是表证未罢。表未罢，不可攻里，故不惟大承气汤当禁用，即凡属下法，亦在禁忌之列。
从“若腹大满不通者”至“勿令致大泄下”为第三层次。是承接第二层次，申言可下之例。如果表证已解，而腹部胀满特甚，大便不通，是阳明腑实，而痞满显著；然无潮热，知内热较轻，燥坚不甚，故舍大承气汤之峻攻，而取小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
综合上述，本条证候，可攻与否，既辨表证解与未解，又辨腑实成与未成。至如大小承气汤之运用，既辨潮热之有无，复辨燥坚之微甚。证候可以错综复杂，而原则不可更易，临诊之际，须于规矩中求方圆。
大承气汤用厚朴之苦温以行气消满，枳实之苦寒以下气消痞。二药均为气分药，可通达肠胃之气。又用芒硝之咸寒以软坚润燥，大黄之苦寒以泻下热结。硝黄二药在枳实、厚朴的推动下，而有荡涤肠胃、推陈致新的作用。四药相辅相成，配伍得当，用治阳明腑实证重势急者，效果显著。因本方可泻热破结、化燥软坚、顺理腑气、攻下燥屎、力大而峻，故名“大承气汤”。
临床使用本方，应注意其煎药法：当先煮枳实、厚朴，以行气于前，后煎大黄，以泻热结，最后入芒硝，以软坚化燥。从而可达到荡涤肠胃、推陈致新之目的。
使用本方，除应见潮热、汗出，特别是手足溅然汗出这两个典型症状外，还应参以腹诊、舌诊和脉诊。若见腹如合瓦、胀满疼痛拒按、舌苔黄燥、甚至有芒刺、脉沉迟而有力者，才可使用本方泻下。服大承气汤以后，如大便已下，还要再检查腹部的情况，尤其是脐周围的情况。若大便虽下，但量不多，脐周依旧硬满疼痛，乃为燥屎未尽，可再服药；若大便泻下较多，腹部已不痛不硬，为燥屎已尽，则当停药。
小承气汤用大黄泻下阳明热结，厚朴行气消满，枳实理气消痞。厚朴、枳实合用，有协同作用，能更好地发挥行气导滞的功效，以增强大黄的泻下作用。因本方大黄倍厚朴，是以气药为臣，与厚朴倍大黄的气药为君之大承气汤有别，故泻下之力较大承气汤稍弱，而名“小承气汤”。另外本方大黄、厚朴、枳实三药同煎，不分先后次第，则大黄泻下之力变缓。同是大黄一药，因煎煮方法不同，其泻下作用就有强弱缓急之别，临床使用时应当注意。
张仲景在上条论述了调胃承气汤证，随之在本条又列出了小承气汤证、大承气汤证，以资互相鉴别。调胃承气汤治燥热在胃，证以燥热为主，故以甘草缓恋硝、黄于上，以使胃气调和，且有护正之义，而为缓下之法；小承气汤治大便成硬在肠，腑气不顺，证以腹部痞满为主，但未到燥屎内结、肠气闭阻的程度，故只用大黄、厚朴、枳实，而不用芒硝，与大承气汤相较，则为和下之法；大承气汤治燥屎凝结在肠，腑气闭阻，证则痞、满、燥、实俱备，故方中行气、破结、软坚、泻下并用，以荡涤肠中燥屎，为峻下之法。这就是3个承气汤的不同之处，也是临证区别使用的主要依据。
联系后面的相关条文，将大承气汤证与小承气汤证的辨治要点归纳于下。
【辨治要点】
1.阳明腑实重证
主症：潮热，谵语，大便秘结，腹胀满绕脐痛，拒按，手足漐漐汗出，脉沉实有力。重者不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。
成因：燥屎内结，阳明热实。
治法：峻下热实，荡涤燥结。
方药：大承气汤（大黄、枳实、厚朴、芒硝）。
2.阳明腑实轻证
主症：大便硬，潮热或发热微烦，腹大满，脉滑而疾。
成因：热实内结，腑气不通。
治法：通腑泄热，行滞除满。
方药：小承气汤（大黄、枳实、厚朴）。
【原文209】阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气①者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
【词解】①转矢气：肠中屎气下趋，俗称放屁。
【释义】辨燥屎是否形成以及大、小承气汤的使用。
本条宜按4个层次分析：
从“阳明病”至“不可与之”为第一层次。阳明病发潮热，是腑实燥结已成，必然大便硬结不通，自宜大承气汤攻下。据上条所述，大承气汤证的典型证候是潮热、手足溅然汗出、大便干硬不下、腹满疼痛等。本条未作详述者，当属省文。本条是在“潮热”的基础上，证见“大便微硬”，即腑实已结，燥屎已成，故可用大承气汤治疗。若虽有潮热，但屎不硬，则燥结尚未形成，自然不能使用大承气汤攻下。
从“若不大便”至“乃可攻之”为第二层次。如果病人已有六七日不大便，理应考虑其是否有燥屎阻结，但若患者的腑实燥结症状不突出，其人并未呈现明显潮热、手足溅然汗出、腹满疼痛等大承气汤证的典型证候，则给诊断带来一定困难。当此疑惑之时，如何判断燥屎是否已经形成？张仲景提供了一个巧妙的测验方法：先给予小承气汤少量试服。若用后大便未下而已转矢气（指放屁）的，表明必有燥屎凝结、肠气闭阻，因少量的小承气汤药力薄弱，尚不足以发挥有效的治疗作用来荡涤其实热燥结，只能使燥屎略有颤动，而矢气先转动下趋。由此可以推测到燥屎已经形成，可放心地使用大承气汤攻之。
