语译
湿热下利而里急后重的，用白头翁汤主治。
阐释
本条亦见于《伤寒论·厥阴病》篇第371条。热利下重是其主症，下利热臭，或利下脓血色泽鲜明，里急后重，滞下不爽。或为痢下脓血，鲜紫相杂，腐臭较著，腹痛剧烈，肛门灼痛、下坠，口渴，壮热，烦躁不安，甚则昏迷痉厥，舌质红，苔黄腻，脉数等症。其病由湿热阻滞，肠腑传导失司，通降不利，并可使气血壅滞，损伤肠道脂膜血络所致。治用白头翁汤清热凉血，燥湿止利。
【原文解析】
［主要脉症］
下利热臭，或利下脓血色泽鲜明，里急后重，滞下不爽；或为痢下脓血，鲜紫相杂，腐臭较著，腹痛剧烈，肛门灼痛、下坠，口渴，壮热，烦躁不安，甚则昏迷痉厥，舌质红，苔黄腻，脉数等。
［病机］
大肠湿热，气机阻滞。
［治法］
清热凉血，燥湿止利。
［主方］
白頭翁湯方
白頭翁二兩黄連黄蘖秦皮各三兩
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服。
［主方分析］
方中白头翁清热凉血，止下利，解后重；秦皮、黄连、黄柏苦寒燥湿，清热解毒。诸药合用，使湿热去，热毒解，气机调达，后重自除，热利可愈。
［注意事项］
（1）本方运用时白头翁当重用。
（2）本方有寒伤中气之弊，因此当中病即止。
（3）脾胃虚寒者禁用。
［比较鉴别］
本方与葛根芩连汤均治疗热利下重，二者同中有异（表21－10），当注意区别。
表21－10白头翁汤证与葛根芩连汤证之鉴别方证比较白头翁汤葛根芩连汤症状下利热臭，或利下脓血色泽鲜明，里急后重，滞下不爽；或为痢下脓血，鲜紫相杂，腐臭较著，腹痛剧烈，肛门灼痛、下坠，口渴，壮热，烦躁不安，甚则昏迷痉厥，舌质红，苔黄腻，脉数下利不止，肛门灼热，利下稠黏，小便黄赤，喘而汗出，兼头痛，肢体酸楚等外感表证；或属痢疾初起而兼发热恶寒，表邪未除者；舌红，苔薄黄，脉数病机大肠湿热，气机阻滞热盛于里，邪热迫肠治法清热凉血，燥湿止利清热止利，兼以解表药物组成白头翁二两黄连、黄柏、秦皮各三两葛根半斤甘草（炙）二两黄芩三两黄连三两
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①本方运用时，常加人行气之木香、枳实，凉血之赤芍、牡丹皮，因为行气则后重自除，凉血则脓血自止。
②尿频、尿急、尿痛者，加车前子、金钱草、滑石、川木通利尿通淋。
③兼恶寒发热，表邪未解，里热炽盛者，加葛根、金银花，以增强解肌清热作用。
④腹痛，里急后重甚者，加木香、枳壳、槟榔，以行气导滞。
⑤腹痛拒按，苔厚腻，加枳实、山楂、六神曲，以消食导滞。
（2）运用范围本方可治原虫性痢疾、急性菌痢、阿米巴痢疾、急性肠炎、慢性结肠炎、肠伤寒、阿米巴肝脓肿、肝硬化、肾盂肾炎、黄水疮、盆腔炎、泌尿系感染等。
［医案举例］
刘某，男，40岁。1980年8月2日，腹痛下痢3天求诊：3天前腹痛即便，里急后重急剧，肛门如物重坠，便出滯涩艰难，便出物黏涎秽臭难堪，昨天开始便脓血，日夜登厕达20～30次，饮食尚可。经某医院诊断为细菌性痢疾，服西药治疗无效。现症如上述，精神郁闷，舌红苔根黄腻，脉沉弦而数。此为肝肺不调湿热滞痢，拟以清热除湿，调气平肝，方用：
白头翁30克，秦皮15克，黄连10克，黄柏15克，桔梗12克，白芍12克，云木香1.5克。
嘱服2剂。8月4日复诊：病员服上方2剂后，诸症大减，便次日夜5～10次，其余同上。效不更法，仍于上方加玄胡6克，铁苋菜40克，以调气活血，解毒清热。8月7日3诊：病员服上方2剂后，诸症消失，仅感精神欠佳，饮食稍差，用调理脾胃善后而康复。
［王廷富.金匮要略指难.成都：四川科学技术出版社，1986.421］
2.肠腑实热（大承气汤证）
【原文研读】
［代表原文］
下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。（37）
［参考原文］
略。
［白话语释］
提要
本条均论述实热下利的证治。
语译
病人下利，寸关尺三部皆如平常人之脉象，用手触按心下，感到坚硬胀满，当急用下法治疗，其病即愈，以大承气汤治疗为宜。
阐释
三部脉皆平指寸关尺三部脉如正常人一样，而不同于虚寒下利之微弱沉细，主病非寒证。按之心下坚，指脘腹硬满疼痛，按之不减，即《腹满寒疝宿食病脉证治》第2条“病者腹满，按之……痛者为实”之谓，主病非虚证。故本条下利病机为实热积滞内停肠腑，下利以利下不爽，臭秽浊垢为特点，并一定还有舌苔黄燥等。治用大承气汤急下实积，积滞一去，则利亦自止。此即所谓“通因通用”之法。
本条下利以“心下坚”为辨证要点。然而关于心下坚，仲景尚有“阳明病，心下硬满者，不可攻之”（《伤寒论》第205条）和“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”（《腹满寒疝宿食病脉证治》第12条）之论。“不可攻之”之“心下硬满”是以心下痞闷不舒，按之柔软，或不软而硬，但不疼痛为特点，病在胃而不在肠，故不可攻之。大柴胡汤主治之“心下满痛”是少阳阳明同病之证，满痛位于心下而波及两胁，尚见往来寒热，郁郁微烦，呕逆较甚，脉象弦数等，故用大柴胡汤少阳阳明同治。
【原文解析】
［主要脉症］
下利以利下不爽，泻下之物臭秽浊垢如败卵，泻后痛减，或泻而不畅为特点，伴心下痞坚，腹胀腹痛拒按，胸脘痞闷，嗳气不欲食；或下利时发时止，发作之时，腹痛里急后重，下痢赤白（即休息痢），舌红苔黄燥或垢浊，脉滑数有力或沉滑有力。
［病机］
见《痉湿喝病脉证治》篇。
［注意事项］
（1）服药后，腑气得通，燥屎得下，则当停止服药，不可将余药续服。
（2）应用时当注意方中大黄与厚朴用量的比例关系。
（3）注意方中药物煎煮方法，有先煎，有后下，有烊化，只有以法煎煮，才能达到治疗目的。
（4）大肠寒结证、肾阳虚不大便者、孕妇大便难禁用。
（5）大便燥结难下，是阳明病可下证之主要依据之一，但也不是绝对的，若病人因于阳明燥结津伤，而小便不利，燥屎内结大便困难，邪热内迫而又旁流时下，形成热结旁流，大便乍难乍易；燥热熏蒸于外则潮热，熏蒸于上则眩冒；腑气不通，影响肺气不利而见喘息不得卧，则也应以本方治之。
（6）表证未解，不可过早用下，以防引邪人内。
［比较鉴别］
大承气汤、小承气汤、调胃承气汤均治疗阳明腑实证，均可达排除燥屎，通腑泄热的作用，且均可“通因通用”治疗肠腑实热导致的下利症，但三者病情有轻重缓急之别，故用药有所不同，大承气汤攻下力最强，小承气汤次之，调胃承气汤攻下之力最缓和。
大承气汤证与小承气汤证、调胃承气汤证之鉴别方证比较大承气汤小承气汤调胃承气汤症状利下不爽，泻下之物臭秽浊垢如败卵，泻后痛减，或泻而不畅，伴心下痞坚，腹胀腹痛拒按，口渴欲饮，潮热汗出，舌红苔黄燥或垢浊，脉滑数有力或沉滑有力利下不畅，伴腹满腹痛拒按，潮热谵语汗出，心烦不安，舌苔黄燥，脉滑数有力大便秘结，腹微满疼痛拒按，心烦口渴，时有谵语，蒸蒸发热汗出，舌红苔黄燥，脉滑数病机肠腑实热，里实积滞实热内结，腑气不通燥热内盛，腑实初结治法急下实积，通腑泄热泻热通腑，消积除满药物组成大黄四两厚朴半斤枳实五枚芒硝三合大黄四两枳实三枚厚朴二两大黄四两芒硝半升甘草（炙）二两
【临床应用】
［应用要点］
临证加减：
①若心中烦热，可加栀子、淡豆豉、黄连清心除烦。
②若腹胀满明显，可加苍术、厚朴，加强行气除满之力。
③热盛苔黄厚腻者，可再佐黄芩、黄连、黄柏清热燥湿泻火。
④若嗳腐吞酸，伴饮食积滞，加山楂、麦芽、神曲、鸡内金消食和胃。
［医案举例］
首饰店胡某，其妻近三四年来，每至霜降节，必发生痢疾，甚至以为苦。审视腹痛里急，赤白杂下，日夜二十余行，舌色鲜红，苔白而薄，身微恶寒，脉浮紧。自云先日食面受凉，遂尔疾作，已两日矣，尚未服药。即与平胃散加羌活、防风、神曲、麦芽等味，以剪除新邪。二剂，外恙已，继用大承气汤两剂，服后腹痛甚，下黑污臭粪便极多，症减七八，恐其久蓄之积，根株未尽，复进大柴胡两剂，各恙皆平，乃以柴芍六君调理而愈。次年霜降时，疾不复作。
［谭日强.金匮要略浅述.北京：人民卫生出版社，1981.339］
（二）虚寒证
1.桃花汤证
【原文研读】
［代表原文］
下利便膿血者，桃花涝主之。（42）
［白话语释］
提要
本条论述脏气虚寒，气血下陷的下利证治。
语译
病人下利，大便有脓血的，用桃花汤主治。
阐释
利下脓血属痢疾的范畴，以药测证，可知本条下利证属虚寒。痢由脾阳不足，气不固摄所致；寒凝日久，气滞血瘀，络伤营腐，故见便脓血。下利特点为痢久反复不愈，时重时轻，下利清稀，有黏白冻，或紫暗血色，甚则滑泄不禁，无里急后重感，脱肛，腹部隐隐冷痛，喜温喜按，每遇饮食不当或感受寒凉则发作加重，伴食少，神疲腰酸，四肢不温，畏寒怕冷，面黄无华，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。治当涩肠固脱，温中散寒，方用桃花汤。
下利脓血，有湿热与虚寒之分，属湿热者，多见于初利，由湿热郁滞，热伤血络，热盛营腐所致；若是久利不止，则多因脏气虚寒，气血不固，滑脱不禁而成。
