【原文解析】
［主要脉症］
痢久反复不愈，时重时轻，下利清稀，有黏白冻，或紫暗血色，甚则滑泄不禁，无里急后重感，脱肛，腹部隐隐冷痛，喜温喜按，伴食少，神疲腰酸，四肢不温，畏寒怕冷，面黄无华，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。
［病机］
脏气虚寒，气血下陷。
［治法］
涩肠固脱，温中散寒。
［主方］
桃花湯方
赤石脂一斤（一半到、一半篩末）乾薑一兩粳米一升
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服；若一服愈，餘勿服。
［主方分析］
方中赤石脂为主药，因其色似桃花，又名桃花石，故方名为桃花汤。赤石脂其性温味甘涩而质重，擅长涩肠固脱；干姜温中暖脾，散寒和中；粳米补虚养胃和中，三药合用有温摄固脱之效。
［注意事项］
本方赤石脂用法较特殊，一半煎煮，一半研末，且方后强调“内赤石脂末”冲服，是为增强涩肠固脱之效。
［比较鉴别］
本方与白头翁汤均可治疗下利便脓血，但一属湿热实证，一属虚寒证（表21—12），临床定当详辨。
表21－12桃花汤证与白头翁汤证之鉴别方证比较桃花汤白头翁汤症状痢久反复不愈，时重时轻，下利清稀，有黏白冻，或紫暗血色，甚则滑泄不禁，无里急后重感，脱肛，腹部隐隐冷痛，喜温喜按，四肢不温，畏寒怕冷，舌淡苔薄白，脉细弱无力下利热臭，或利下脓血色泽鲜明，里急后重，滞下不爽；或为痢下脓血，鲜紫相杂，腐臭较著，腹痛剧烈，肛门灼痛、下坠，口渴，舌质红，苔黄腻，脉数病机脏气虚寒，气血下陷大肠湿热，气机阻滞治法涩肠固脱，温中散寒清热凉血，燥湿止利药物组成赤石脂一斤（一半剉、一半篩末）干姜一兩粳米一升白头翁二两黄连、黄柏、秦皮各三两
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①脾肾俱虚，阴寒内盛者，加附子、肉桂，以温脾暖肾。
②腹痛甚者，加白芍、甘草，以缓急止痛。
③久泻滑脱者，加党参、煨肉豆蔻，以益气固脱。
④吐血，为中阳虚衰，血失统摄之吐血症，加重干姜用量（10～15克为宜），呕甚者加半夏，正气虚加人参。
（2）运用范围常用于慢性阿米巴痢疾、慢性菌痢及某些急性菌痢、肠伤寒伴肠出血、子宫功能性出血、肠功能紊乱、虚寒泄泻、小儿疳泻等病与本方证病机相符者。
［医案举例］
程某，男，56岁。患肠伤寒住院治疗40余日，基本已愈。唯大便泻下脓血，血多而脓少，日行三四次，腹中时痛，屡治不效。其人面色素来不泽，手脚发凉，体疲食减，六脉弦缓，舌淡而胖大。此证为脾肾阳虚，寒伤血络，下焦失约，属少阴下利脓血无疑，且因久利之后，不但大肠滑脱，而气血虚衰亦在所难免。治当温涩固脱保元。赤石脂30克（一半煎汤，一半研末冲服），炮姜9克，粳米9克，人参9克，黄芪9克。服三剂而血止，又服三剂，大便不泻而体力转佳。转方用归脾汤加减，巩固疗效而收功。
［刘渡舟.伤寒论通俗讲话.上海：上海科学技术出版社，1982］
2.通脉四逆汤证
【原文研读】
［代表原文］
下利清榖，裹寒外热，汗出而厥者，通脉四逆湯主之。（45）
［白话语释］
提要
本条论述寒厥下利，阴盛格阳的证治。
语译
病人下利不消化食物，属里寒外热，汗出而四肢厥冷的，用通脉四逆汤主治。
阐释
“里寒”是真寒，里阳大虚，阴寒内盛，不能腐熟，则“下利清谷”；“外热”是假热，乃阴盛于内，格阳于外所致，其与汗出而厥并见，厥指手足厥冷，说明其热为阳欲外脱之故。病情危重，故急用通脉四逆汤以回阳救逆。通脉四逆汤由四逆汤倍干姜组成，以加强其温经回阳之功。
本条亦见于《伤寒论》少阴病篇第370条。
【原文解析】
［主要脉症］
下利清谷反复发作，腹部喜暖，或兼腹痛，身热不恶寒，面红如妆，冷汗连连，手足厥冷，平素腰膝酸软，形寒畏冷，舌淡嫩，苔白润，脉微欲绝。
［病机］
阴盛格阳，虚阳外越。
［治法］
温里通阳，回阳救逆。
［主方］
通脉四逆湯方
附子大者一枚（生用）乾薑三兩（强人可四兩）甘草二兩（炙）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
［主方分析］
方中附子大辛大热，破阴壮阳而复脉；较四逆汤倍用干姜，意在借其辛温之性，守而不走，直捣中焦，发挥温中散寒而止利之效；炙甘草甘温健中益脾。三药合用，相得益彰，功专力宏，共达回阳救逆之功。
［注意事项］
（1）热利便脓血者禁用。
（2）少阴真热假寒证者禁用。
［比较鉴别］
通脉四逆汤乃四逆汤倍干姜而成，均可回阳救逆，治疗阴盛格阳之呕吐下利不止，但二者略有差别，鉴别如表21－13。
表21－13通脉四逆汤证与四逆汤证之鉴别方证比较通脉四逆汤四逆汤症状下利清谷反复发作，病程已久，腹部喜暖，或兼腹痛，身热不恶寒，面红如妆，冷汗连连，手足厥冷，形寒畏冷，舌淡嫩，苔白润，脉微欲绝下利清谷，呕恶不止，四肢厥逆，恶寒蜷卧，舌质淡嫩，苔白，脉微细欲绝病机阴盛格阳，虚阳外越脾肾阳衰，阴盛格阳治法温里通阳，回阳救逆（温里偏重）回阳救逆药物组成附子大者一枚（生用）干姜三两（强人可四两）甘草二两（炙）附子一枚（生用）干姜一两半甘草二两（炙）
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①久利脱肛者，加人参、黄芪、升麻、柴胡补中益气，升阳举陷。
②在应用本方时，因病人可有不同的症状表现，因此可随症加减用药。若阳虚不仅格拒于外，且也格拒于上者，加葱白以破阴回阳，宜通上下阴阳以交媾；若腹中络脉失和，脾络不畅而梗阻者，可减葱白，加芍药以通达络脉，并与甘草相用以缓急止痛；若阳气大虚，阴寒内盛而攻胃，胃气不降而上逆者，加生姜以温中降逆，散寒止呕；如虚阳浮越而郁于咽者，当去芍药，加桔梗以利咽降逆；若下利无度而无物可下者，阳气大虚而无力鼓动血脉之无脉者，去桔梗，加人参益气，与附子、干姜相用以温补阳气，辅佐血脉运行；与甘草相用，益气以复脉通脉。方中药物加减，一定做到药用与证机切切相应，使邪去正复。
（2）运用范围本方可用于休克、心力衰竭、急／慢性肾功能衰竭、风湿性关节炎、急／慢性肠胃炎等病而见上述证机者。
［医案举例］
刘某，女，56岁。腹泻一个月，每日3～5次不等，便极稀薄，杂有米谷颗粒，似由吃冷饭所致。近两天来，恶心，未进饮食，也未大便，仅小便3次，量不多，半日来神志不清，手脚发凉，1小时前全身发热，两手躁动，意欲裸衣，发病之初不恶寒，不发热，不吐，不腹痛，从未服何药。检查：体形消瘦，两目微陷，神志不清，头时左右摇动，两手躁动不安，面色红，两目闭合，口时开时闭，唇不焦，色略淡，舌淡红，湿润无苔，脉微欲绝，身手足皆较热，腹部柔软。久利清谷，脾胃虚寒可知，脉微欲绝，乃阴盛阳虚，孤阳外越之征。凭舌验脉，实属真寒，真寒假热，生气将离，病极危殆。治以抑阴扶阳，通脉四逆汤主之：
炙甘草6克，干姜6克，附子9克。
患者于服药后3小时，神志清楚，体温恢复正常，不再躁动，呼吸平稳，一如常人，且有饥饿感觉，乃嘱食小米粥以养护。但脉尚沉细，乃继投升阳益胃汤去黄连加芍药。第2天饮食二便均可，已能做饭，乃告痊愈。
［刘俊士.古妙方验案精选.北京：人民卫生出版社，1992.264］
3.气利（诃梨勒散证）
【原文研读】
［代表原文］
氣利，訶梨勒散主之。（47）
［白话语释］
提要
本条论述中气下陷，气虚不固的下利证治。
语译
病人下利伴矢气的，用诃梨勒散主治。
阐释
“气利”乃下利滑脱不禁，甚或大便不能制约，自肛门外流。下利之物不滞涩，不秽臭，腹不痛不胀，无里急后重。其病机为中气虚寒，气机下陷，不能固摄所致。治以温涩固脱，涩肠止泻，方用诃梨勒散。
【原文解析】
［主要脉症］
利下无度，滑脱不禁，伴四肢困乏或不温，倦怠，精神萎靡，胃脘痞满或冷痛，恶心呕吐，舌淡苔薄白，脉沉细弱或沉缓弱。
［病机］
中气下陷，气虚不固。
［治法］
温涩固脱，涩肠止泻。
［主方］
訶梨勒散方
訶梨勒十枚（煨）
上一味，爲散，粥飲和，顿服。
［主方分析］
方中诃子煨用有涩肠固脱之效，以粥饮和服，能助益中气。
［注意事项］
（1）本方意在提示后学者，如久利不止，中气必虚，当在辨证论治基础上，佐以涩肠固脱止利之品，如诃子，以治标急；但初泻则慎用，以免“闭门留寇”。
（2）方后云“粥饮和”，即指用大米或其他谷物煮成稀粥，再与药物调和服用，意在护顾胃气，因为久利必然胃气已虚。
（3）湿热下利者禁用之。
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①久利脱肛者，合加人参、黄芪、升麻、柴胡补中益气，升阳举陷。
②久咳虚喘者，加白果、淫羊藿纳气平喘。
③大便溏泻，少气懒言，加党参、白术、茯苓健脾益气。
（2）运用范围本条治法多有从敛肺涩肠立论者，本证虽不一定是肺虚有疾，本方除可治疗胃肠神经官能症、植物神经紊乱、慢性肠炎、痢疾日久不愈等证外，还可用来治疗久咳虚喘，久嗽失音及属于虚证的崩漏带下，遗精尿频等证。
［医案举例］
杨某，男，38岁。1957年秋，患痢疾已3天。小腹疼痛，里急后重，频欲登厕，每次多排出少量粉冻样肠垢，纯白无血，有时则虚坐努责，便之不出，自觉肛门有物嵌顿重坠，昼夜不已。前医曾予芍药汤加减，1剂后病情加剧。邀诊：舌苔白滑，脉沉带紧。询之知发病后未见寒热现象，似属气利。乃试用《金匮要略》诃梨勒散：诃子10枚，煨剥去核，研末，用米粥汤一次送服。约隔1小时许，当肛门窘迫难忍时，经用力努挣，大便迅即直射外出，从此肛门如去重负，顿觉舒适，后服调整脾胃之方而康复。
［杨文辉等.《金匮》诃梨勒散治疗气利.浙江中医杂志，1980（8）：356］
