二、证治
（一）胃寒气逆（橘皮汤证）
【原文研读】
［代表原文］
乾嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之。（22）
［白话语释］
提要
本条论述胃寒气逆的干呕、呃逆证治。
语译
病人干呕，呃逆，如果手足厥冷的，用橘皮汤主治。
阐释
因寒邪袭胃，胃气上逆，则为干呕、呃逆；胃阳被遏，不达四末，可见手足厥冷。治以通阳和胃为法。
【原文解析】
［主要脉症］
干呕，呃声有力，得寒则剧，得温则减，手足厥冷，但动则缓解，伴胃中冷，舌淡苔薄白，脉弦有力或迟缓。
［病机］
寒邪阻胃，胃气上逆。
［治法］
温胃散寒，降逆止呃。
［主方］
橘皮湯方
橘皮四兩生薑半斤
上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下嚥即愈。
［主方分析］
橘皮理气和胃，生姜散寒止呃，使阳通寒去，气机顺畅，则干呕、呃逆、手足厥冷诸症自愈。方后云，“下咽即愈”，提示本方具有良好的止呕和止呃作用。
［注意事项］
（1）本证“手足厥”是暂时性的，不同于四逆汤证，不可混淆。
（2）脾胃湿热证禁用。
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①兼见食欲不振，加白术、茯苓、神曲以健脾消食。
②腹胀加木香、砂仁、枳壳，以行气除满。
③呃逆气冷，或胃脘隐痛，加吴茱萸、干姜，以温胃止痛。
④心下痞闷，加柴胡、枳实、芍药，以行气疏肝。
⑤寒盛气虚，治宜温中散寒，益气和胃，可用丁香柿蒂散加橘皮。
（2）运用范围本方可治疗膈肌痉挛导致的呃逆、急性胃炎、幽门不全梗阻、幽门水肿、神经性呕吐、妊娠呕吐等病证见上述证机者。
［医案举例］
何某，女，18岁，农民。初诊：连日降雨，晨起吸入一口凉气后即呃逆频频，已经半日，呃声高亢，胸膈间疼痛，面色如常，精神尚可。舌质淡，苔白腻，脉弦滑。此乃寒气动膈之呃逆，拟用降逆散寒之橘皮汤加味：
陈皮12克，姜半夏15克，生姜12克，茯苓12克，甘草3克。
嘱服一剂，于服药后2小时再诊，诉服药后约半小时呃逆停止，胸膈疼痛消失，舌质、舌苔同前，脉滑。嘱将上方服完，以巩固疗效。经随访未再复发。
［王廷富.金匮要略指难.成都：四川科学技术出版社，1986.396］
（二）气虚挟热（橘皮竹茹汤证）
【原文研读】
［代表原文］
噦逆者，橘皮竹茹湯主之。（23）
［白话语释］
提要
本条论述气虚挟热，胃气上逆的呃逆证治。
语译
呃逆证，用橘皮竹茹汤主治。
阐释
病人以呃逆为主症，多见于久病体弱，或大吐下后，呃声低微不连续，伴虚烦不安，少气口干，不欲多饮，手足心热，苔薄黄或苔少，脉虚数等。属胃虚有热，胃失和降，虚热动膈，气逆上冲，治以补气清热，和胃降逆，方选橘皮竹茹汤。
本证所挟之热当予辨识。因竹茹并非大寒之品，且从方中诸药的用量比例来看，也是温热之性偏重。临床报道亦表明，若是证情中热象突出时，需加清热药物。
【原文解析】
［主要脉症］
呃声低微而不连续，伴虚烦不安，少气口干，不欲多饮，手足心热，苔薄黄或苔少，脉虚数等。
［病机］
气虚挟热，胃气上逆。
［治法］
补气清热，和胃降逆。
［主方］
橘皮竹茹湯方
橘皮二升竹茹二升大橐三十枚生堇半斤甘草五兩人参一兩
上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
［主方分析］
方中橘皮、生姜理气和胃，降逆止呃，使胃气通降下行；人参、甘草、大枣补虚益气，与橘皮相伍，补气与理气并行，补而不壅，行而不伤；竹茹清热安中，与橘皮相用，辅佐气机升降。诸药相合，清而不寒，行而不伤，补不敛邪，相互为用，以建补气清热，和胃降逆之功。
［注意事项］
（1）本方之用，重在补虚，次在清热，热乃虚而生，使用时要注意剂量比例。
（2）纯热无虚或脾胃虚寒证均应忌用。
［比较鉴别］
本方与橘皮汤均治疗呃逆之证，但二者虚实寒热各异。
橘皮竹茹汤证与橘皮汤证之鉴别方证比较橘皮竹茹汤橘皮汤症状呃声低微而不连续，伴虚烦不安，少气口干，苔薄黄或苔少，脉虚数干呕，呃声有力，得寒则剧，得温则减，手足厥冷，但动则缓解，舌淡苔薄白，脉弦有力或迟缓病机气虚挟热，胃气上逆寒邪阻胃，胃气上逆治法补气清热，和胃降逆温胃散寒，降逆止呃药物组成橘皮二升竹茹二升大枣三十枚生姜半斤甘草五两人参一两橘皮四两生姜半斤
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①若气阴两虚，胃气上逆之呕吐、呃逆，口渴多饮，加茯苓、半夏、麦冬、枇杷叶，益气养阴，和胃降逆。
②舌红苔黄，胃热显著者，可加黄连、芦根、山栀，清胃泻热。
③兼痰热者，加竹沥、瓜蒌仁，化痰清热。
④舌红无苔，或中剥，胃阴匮乏者，可加沙参、石斛、麦冬，滋养胃阴。
（2）运用范围本方被广泛应用于呃逆的治疗。其致呃的原因涉及到混合型食管裂孔疝、碱性反流性胃炎、膈肌痉挛、幽门不全梗阻、神经性呕吐、腹部手术后呃逆不止、妊娠呕吐、急性坏死性肝炎等。
［医案举例］
冯某，女，48岁。1986年10月5日初诊。外感后低热不退3个多月，食少乏味，大便数日1行，神疲，虚乏，少寐，动则微喘，口干欲得凉润。一日因食凉物而致呃逆不止。曾用丁香柿蒂汤治疗效不佳。查脉细略数，舌红少苔。分析病机：胃阴不足为本，食凉只是诱因，寒热相激，升降相悖，故发呃逆。用橘皮竹茹汤治之。处方：
鲜橘皮90克，竹茹12克，太子参15克，生甘草15克，生姜24克，大枣15枚。
3剂，曰1剂，水煎两遍合汁约400毫升，从早至晚分4～5次温服之。复诊：服药3剂不仅呃逆止，食欲亦增，守方服5剂。5日后3诊：低热渐趋正常，体温由午后37.8℃左右降至37℃以下，其他症状均好转。
［吕志杰.金匮杂病论治全书.北京：中医古籍出版社，1995.394］
下利
一、脉证、病机与预后
（一）湿热证
1.湿热痢疾的脉证和预后
【原文研读】
［代表原文］
下利脈沉弦者，下重；脈大者，爲未止，脈微弱數者，爲欲自止，雖發熱不死。（25）
［白话语释］
提要
本条论述湿热痢疾的脉证表现和预后。
语译
患痢疾的人，脉象沉弦，有里急后重的症状；脉象大的，是痢疾没有停止；脉象微弱兼数的，是痢疾将要自行停止的表现，虽有发热症状，但不会死亡。
阐释
脉沉主里，脉弦主痛，下利而脉见沉弦，是病邪在里，气机不畅，传导失常，故见痢下脓血，赤白相兼，滞下不爽，里急后重，腹中疼痛；下利而见脉大，大主邪气盛，乃正邪交争之象，故此处之大必大而有力，邪气既盛，痢疾尚在发作期（暴痢），顷刻不能痊愈，故曰“为未止”；下利而脉见微弱数，微弱者无力之象，虽正气不足，然邪气亦衰，脉数即余邪未尽之象，这时已进入病的恢复期，通过积极的治疗，很快即会向愈，故曰“为欲自止，虽发热不死”。
痢疾病人见利下赤白，滞下不爽，里急后重，腹中疼痛，身热，脉实有力，这时虽不能痊愈，却不一定预后不良（急性泄泻亦如此），而下利脉大无力除在恢复期见到“欲自止”外，阳亡于外，阴亡于内的重证、危证亦可导致，应注意判别。
2.湿热下利的脉证
【原文研读】
［代表原文］
下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必圊（qīng）股膿血。（32）
［白话语释］
提要
本条论述湿热下利的脉证。
语译
病人下利，寸脉反而浮数，尺脉涩的，必大便脓血。
阐释
本条亦见于《伤寒论·厥阴病》篇第363条。下利之病属于里证，却见浮数表脉，故曰“反”，同时下利属脾胃之病，却病不现于关部而现于寸部，说明此下利是由新感时邪，内蕴肠腑所致。尺中自涩是指下利病变在肠，由肠失传导，通降不利，气血壅滞，脂膜血络俱受损伤所致，故而利下赤白脓血。其特点是利下脓血，赤白夹杂，稠黏气臭，腹胀腹痛，里急后重，肛门灼热，同时还应有小便短赤，口干苦黏，或恶寒发热，舌苔黄腻，脉象滑数等脉症。
（二）虚寒证
1.虚寒欲绝证
【原文研读】
［代表原文］
夫六腑氣絕於外者，手足寒，上氣，脚縮；五臓氣絕於内者，利不禁，下甚者，手足不仁。（24）
［白话语释］
提要
本条总论呕吐、哕、下利脏腑“虚绝”的病机及证候表现。
语译
六腑气机衰竭于外，就会发生手足寒冷，上气喘促，下肢挛缩；五脏气机衰竭于内，就会发生难于制止的下利，下利严重的，手足麻木不仁。
阐释
六腑属阳，阳主卫外，以胃为本。胃阳虚衰，失于和降则为呕、哕；不能达于四末则为手足寒冷；筋脉失于温煦，故见躇卧脚缩；同时由于上焦亦受气于中焦，胃阳的虚衰，可使上焦宗气亦随之不足，故而出现上气喘促之象。
五脏属阴，阴主内守，以脾为后天之本，以肾为先天之本。脾虚失运，清气下陷，故下利不禁；久病及肾，肾阳亦衰，则下利更甚；下利太甚，阴液亦随之不足，阳不温煦，阴不濡养，则为手足麻木不仁。
本条论述呕、哕、下利三病脏腑虚绝证的病机和主要证候表现。强调了脾（胃）肾在呕、哕、利三病后期的重要作用。这里“六腑气绝于外”和“五脏气绝于内”不是分割开的两种病证，而是五脏六腑尽皆“气绝”。中医脏腑辨证的特点之一，便是脏与腑之间的表里配合关系。故此“手足寒、上气、脚缩”就不能仅理解成只是胃阳不足，而脾阳健旺；而“利不禁、手足不仁”也不能仅理解为只是肾阳虚，而胃腑、肠腑、甚至于脾的功能正常。
【原文研读】
［代表原文］
下利後脈絕，手足厥冷，啐（zuì）時脈還，手足温者生，脈不還者死。（35）
［白话语释］
提要
本条论述虚寒下利的预后。
语译
病人下利以后诊不到脉搏，手足厥冷，待一昼夜之内，脉搏复出，手足转温的可生还；若脉搏仍不复出的则预后不佳。
阐释
本条亦见于《伤寒论·厥阴病》篇第368条。虚寒下利后脉伏不见，手足厥冷，为阳气衰竭之候，病情凶险，判断其预后的指征是若在一日之内脉气来复，手足转温，则尚有生还之望，否则预后不佳。
2.虚寒向愈证
【原文研读】
［代表原文］
下利有微热而渴，脈弱者，今自愈。（27）
［白话语释］
提要
本条论述阴寒下利将愈的脉证。
语译
病人下利，身有轻度发热，口渴，脉象弱，其病将愈。
阐释
本条亦见于《伤寒论·厥阴病》篇第360条。虚寒下利，症见微热、口渴，是阳气来复之兆，脉弱表明邪气亦衰而正气安，脉症合参，故知病将自愈。
发热口渴，焉知不是邪热？关键一个“微”字。发热的程度轻微，则渴必不甚，如果大热大渴，就不会是阳复，而是邪热了。邪热的脉象必数大有力，现在脉弱，邪热的论断显然不能成立，因此有充分理由预断为邪退阳复自愈之候。
二、治法与禁忌
（一）湿滞下利气治法
【原文研读】
［代表原文］
下利氣者，當利其小便。（31）
［白话语释］
提要
本条论述气滞湿困下利气的治法。
语译
病人下利而矢气的，应当用利小便的方法治疗。
阐释
下利气指下利的过程中气随利失，矢气频频。中焦湿困，故大便溏泄；湿滞气阻，故腹胀窜痛，矢气则舒，故为下利气。治当用利小便法，“利小便以实大便”，分利水湿，使小便利，湿邪去，气机通畅，肠道调和，则下利已，矢气除。需要指出的是，这里利小便法可包含健脾利湿、温中利湿之意。
（二）虚寒下利治禁
【原文研读】
［代表原文］
下利清榖，不可攻其表，汗出必脹滿。（33）
［白话语释］
提要
本条论述虚寒下利治禁。
语译
病人下利清谷，不能用解表药强发其汗，误汗则必然导致腹中胀满。
阐释
本条亦见于《伤寒论·厥阴病》篇第364条。这里下利乃是泄泻，下利清谷是由脾（或脾肾）阳虚，不能腐熟，小肠受盛与大肠传导失常所致。治疗当以健脾温肾，运中化湿为法。在里虚较急的情况下，即便挟有表证，本着“急者先治”之则，当先温其里，即《脏腑经络先后病脉证》第14条：“病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里，后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。”若误攻其表，汗出阳更虚，阴寒更甚，从而又增腹部胀满之症。
【原文研读】
［代表原文］
下利脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清榖者，必鬱冒，汗出而解，病人必微热。所以然者，其面戴防，下虚故也。（34）
［白话语释］
提要
本条继续论述虚寒下利的治禁。
语译
病人下利，脉象沉而迟，面色微有红赤，身有轻度发热，泻下没有消化的水谷，必然会感觉郁闷昏冒，不仅头昏目瞀，还有郁滞烦闷的感觉；发热汗出而愈，四肢必然微有不温。这是由于面部戴阳，下元虚冷的缘故。
阐释
本条病机与第33条相同，亦是由脾肾阳虚所致。同时由于阴寒内盛，格阳于外，而出现面红如妆，身有微热；虚阳上浮，进一步还将出现头昏目瞀，郁闷不舒之郁冒症。此时应急与通脉四逆之类回阳救逆。若误将“面少赤，身有微热”视为表证，以为可通过“汗出而解”，而妄用汗法，则势必使阳更虚，阳欲脱绝，使其人微厥。之所以禁用汗法，是因为该病的“面少赤，身有微热”是一种虚阳上浮的戴阳证，其证的根本原因在于脾肾阳虚，阴寒内盛，即所谓“下虚故也”。
三、证治
（一）实热证
1.大肠湿热（白头翁汤证）
【原文研读】
［代表原文］
熱利下重者，白頭翁湯主之。（43）
［白话语释］
提要
本条论述大肠湿热，气机阻滞的下利证治。
