【学习要求】
1.掌握消渴、小便不利的辨证论治。
2.了解淋病的主症、治疗禁忌。
3.了解消渴、小便不利、淋病合篇的意义。
本篇论述消渴、小便不利、淋病三种病证的脉证和治疗。由于这些疾病大都涉及到口渴和小便的变化，而且主要病变亦在于肾与膀胱，所出方治，有的可以互相通用，故合为一篇讨论。
消渴病名始见于《素问·奇病论》，消渴者，其本义是善消而渴。消渴是一个广义的病名，其中有消渴病与消渴证之分。消渴病是指病人有渴而多饮，消谷善饥，小便频多，久则形体消瘦为临床特征的疾病；而消渴证是指外感热病过程中的一组证候，以渴而欲饮为特点，病人没有多食、多尿和形体消瘦的表现，其病证多为外感热病所致的肺胃热盛津伤，或肾阳虚衰，气化不行所致的口渴证。
小便不利是一个临床症状，可表现在许多疾病的过程中。从本篇内容看，涉及的面很广，时病和杂病中一些小便不利为主的病证，均包括在内。
淋病是指病人小便不畅，尿时淋沥涩痛为主的病证。
消渴
一、厥阴病消渴症
【原文研读】
［代表原文］
厥除之焉病，消渴，氟上街心，心中疼热，飢而不欲食，食即吐，下之不肯止。（1）
［白话语释］
提要
本条论述厥阴病的消渴不可使用下法。
语译
厥阴病的证候表现，主要是口渴，饮水无度，气逆向上冲心，心中疼痛有灼热感，腹中饥饿而不想吃，若勉强进食，就会立即呕吐出来（甚至吐出蛔虫）。如果使用下法治疗，常可导致腹泻不止。
阐释
厥阴肝经为风木之脏，内寄相火，木能疏土，参与消化。病人厥阴大多表现为两种类型，一是厥和热相互胜复，一为寒热错杂。从本条证候看，是属于寒热错杂中的上热下寒证，故曰厥阴病。肝热燔炽，津液被耗，肝胃阴伤，所以消渴；足厥阴肝经抵小腹挟胃，故肝气上逆，则气上冲心；厥阴经脉挟胃贯膈，肝经气火循经上扰，则心中疼热；肝木乘脾，脾虚不能运化，胃寒不能消化饮食，则饥而不欲食；如果肠中素有蛔虫，脾虚肠寒则蛔不安而上，若强以进食，则肝胃气逆而呕吐，蛔虫可随食气而吐出，故云食即吐蛔；若误用下法重伤脾胃，则上热未去，而必致中气更伤，下寒更甚，故发生下利不止。
二、病机与主症
【原文研读】
［代表原文］
寸口脈浮而遲，浮即爲虛，遲即爲勞；虚則氣不足，勞則營氣竭。
趺陽脈浮而數，浮即爲氣，數即消穀而大堅一作緊；氣盛則溲數，溲數即緊，緊數相搏，即爲消渴。（2）
［白话语释］
提要
本条论述消渴的病机及主证。
语译
寸口脉见浮而迟，浮脉属虚，迟脉属劳；虚是卫气不足的表现，劳是营气衰竭的象征。
趺阳脉见浮而数，脉浮是胃气盛，脉数为胃有热，胃热气盛，则易消谷而大便坚硬。气盛又会导致小便频数，小便频数则加剧大便坚硬，便坚与溲数如此相互影响，就会形成消渴病。
阐释
消渴病由积渐而成。寸口脉候心肺，心主血属营，肺主气属卫，今之脉象浮迟并见，故其浮并非外邪在表，浮为阳虚气浮，卫气不足之象；其迟亦非里寒，是劳伤阴血所致，故迟为血脉不充，营血虚少之征，所以原文说“浮即为虚，迟即为劳”。今浮迟并见，是为营卫气血俱不足，卫虚气浮不敛，营气不足，燥热内生，心移热于肺，于是形成上消证。
趺阳脉主候胃气。趺阳脉浮而数，浮为胃中阳气有余，气盛而外达则脉浮，故“浮即为气”；数脉主热，为胃热亢盛，即《灵枢·师传篇》所说“胃中热，则消谷”，谷消则饥，水消则渴，胃热气盛，则消谷善饥，渴欲饮水；气有余便是火，水为火迫而偏渗膀胱，故小便频数而量多，热盛津伤，加之津液偏渗，肠道失濡，故大便坚硬难解。胃热便坚，气盛溲数，二者相互影响，故形成消渴，此即后世所说的中消证。
本条重点论述了中消的机制，未提出治法和方药，后世有认为以调胃承气汤为主方，唐宗海认为上消证，心火亢盛，移热于肺，为膈消者，用竹叶石膏汤去半夏加瓜蒌根之类，或不去半夏。喻嘉言最得其秘，心火不足，移寒于肺为肺消者，用炙甘草汤，或柴胡桂姜汤加人参、五味子、麦冬之类。程钟龄提出，治中消者，宜清其胃，兼滋其肾。诸家所言，对治疗本病确有指导意义。
【原文研读】
［代表原文］
趺阳脈數，胃中有熱，即消穀引食，大便必緊，小便即數。（8）
［白话语释］
提要
本条继续论述中消的病机及脉证。
语译
趺阳部位脉见数，表示胃有邪热，所以大量消耗水谷而不断进食，同时必然引起大便坚硬，小便频数。
阐释
趺阳脉候胃气，数则为热，胃中有热故消谷善饥，渴欲饮水。胃热盛者津伤，津液不润肠道而偏渗膀胱，故大便坚。饮水虽多，脾失转输，肾失制约，水液直趋于下，故小便频数。由此使阴液愈耗，而虚热愈盛，热愈盛而消谷引饮更甚。本条与第2条皆是胃热气盛所使然，亦即后世所论之中消证。
三、证治
（一）肺胃热盛，津气两伤（白虎加人参汤证）
【原文研读】
［代表原文］
渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。方見中暍中。（12）
［参考原文］
太陽中熱者，暍是也。汗出恶寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。（痉湿喝病脉证治·26）
［白话语释］
提要
本条论述肺胃热盛，津气两伤消渴的证治。
语译
病人口渴想喝水，喝水后口舌仍干燥的，用白虎加人参汤主治。
阐释
消渴患者，必渴欲饮水，若饮水后仍有口干舌燥，是肺胃热盛，津气两伤之候。因热能伤津，亦易耗气，气虚不能化津，津亏无以上承，脏腑和口舌失于滋润，所以渴欲饮水，口干舌燥而渴。因燥渴而饮水，自救水人虽能暂缓其渴，但终不能除热，热邪不除，则津气不复，故渴欲饮水，水入则消，消后仍渴。本病热在肺胃，壮火食气，伤及津气，病属阳明经热，尚未人腑，类似后世所说的上消，治当益气生津，清热止渴，方用白虎加人参汤。
【原文解析】
［主要脉症］
大热烦渴，渴欲饮水不解，消谷善饥，小便频数量多，舌红少津，脉数乏力。
［病机］
肺胃热盛，津气两伤。
［治法］
益气生津，清热止渴。
［主方］
白虎加人参湯方
知母六兩石膏一斤（碎）甘草二兩粳米六合人参三兩
上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，温服一升，日三服。
［主方分析］
方中石膏甘寒清热为主药；知母苦寒质润，可助石膏清阳明经热，又可滋阴润燥，味苦而不化燥伤津，为本方辅药；人参益气生津，粳米、炙甘草甘润养胃，益脾生津，使寒凉之品不伤脾胃。
［注意事项］
见《痉湿喝病脉证治》篇白虎加人参汤条。
［比较鉴别］
《痰饮咳嗽病脉证治》篇第19条说：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”本条渴欲饮水，口舌干燥，白虎加人参汤主之。同样是口干舌燥，前者是水气结于肠问不化，津液不布，本条是肺胃热盛，气阴两伤，无津可化。又如本条渴欲饮水，也见于五苓散证，但五苓散的渴欲饮水证是由于水寒互结膀胱所致，并不是津伤，应注意区别（表17-1）。
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①热盛津伤，去人参，加北沙参、生地、麦冬、玉竹、玄参、银花藤。
表17-1白虎加人参汤与己椒苈黄丸、五苓散的区别方证比较白虎加人参汤己椒苈黄丸五苓散症状大热烦渴，渴欲饮水不解，消谷善饥，小便频数量多，舌红少津，脉数乏力肠间有水气，肠鸣腹胀，口舌干燥，二便不利，或下肢微肿，小便短黄，舌苔黄腻，脉弦滑或小数小便不利，渴欲饮水但饮后欲吐或饮水不多，或水入即吐，伴小腹胀满或硬满，微热，舌淡胖，边有齿痕，苔白润，脉浮或滑病机肺胃热盛，津气两伤饮热交结于肠，气机不利之实证水蓄膀胱，气化不利治法益气生津，清热止渴荡热涤饮，前后分消通阳化气行水药物组成知母六两石膏一斤（碎）甘草二两粳米六合人参三两防己、椒目、葶苈（熬）、大黄各一两猪苓十八铢泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两（去皮）
②肺胃热盛，气阴两伤者，本方加黄芪、山药、五味子益气养阴。
③有瘀血者，加当归、川芎、牡丹皮、丹参活血化瘀。
（2）运用范围本方常用于治疗消渴证和消渴病。①治疗消渴证，辨证为阳明病热盛津伤者，用本方去人参，加生地、麦冬、天花粉。②治疗消渴病（包括糖尿病合并周围神经炎、高血压、冠心病），辨证为肺胃热盛，气阴两伤者，用白虎加人参汤加减。
［医案举例］
赵某，男，56岁，石油职工。于1981年2月26日来诊，口干、烦渴引饮2月有余，日饮水量约8升，每日进食约4斤左右，尿频，尿量甚多，经某医院确诊为糖尿病。服中西药无效，遂来诊。诊见：神清，形体消瘦，舌质暗红，苔白兼黄燥，脉弦数，空腹血糖240毫克／分升，尿糖（++++），诊为消渴（糖尿病）。治用：生石膏50克、知母15克、白参10克、大米10克、甘草15克、石斛15克、丹参25克，水煎服。连进八剂。二诊（3月6日）：三多症已减（尿量仍多），舌质暗红已退，苔白微干，脉弦。查空腹血糖160毫克／分升，尿糖（+）。依前方减石斛，加覆盆子15克，继进八剂。三诊（3月19日）：自觉症均减，舌质红，苔白，脉缓。复查空腹血糖110毫克／分升，尿糖（一），继服上方三剂，以巩固疗效。嘱服六味地黄丸，每次2丸，日二次，以善其后，追访至今，未见复发。
［张家礼.金匮要略选读.北京：中国中医药出版社，1999.280］
（二）肾气亏虚（肾气丸证）
【原文研读】
［代表原文］
男子消渴，小便反多，以飮一斗，小便一斗，腎氣丸主之。方見腳氣中。（3）
［参考原文］
崔氏八味丸：治腳氣上入，少腹不仁。（中风历节病脉证并治·附方）
虚勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。方見腳氣中。（虚劳病脉证并治·15）
夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂术甘湯主之；腎氣丸亦主之。（痰饮咳嗽病脉证并治·17）
問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞不得溺也，以胞系了戾（lì），故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。方見虚勞中。（妇人杂病脉证并治·19）
［白话语释］
提要
本条论述肾气虚衰的下消证治。
语译
男子患了消渴病，小便特多，如饮水一斗，小便也解出一斗，用肾气丸主治。
阐释
消渴病唯下消在肾，肾为水火之脏，内寓真阴真阳，阴虚则热，阳虚则寒，故下消证有寒热不同，所以肾阳虚症和肾阴虚或肾的阴阳两虚均可导致本病。本条所论是属于肾气虚衰而致的下消病。男子以肾气为本，多有酒色过度，易致肾气虚，所以说男子消渴。本证因肾气虚弱，命门火衰，既不能化气行水，蒸腾津液以上润，又不能摄水和制约偏渗之津液，故渴欲饮水，小便反多，以饮一斗，小便一斗，形成渴饮无度的下消病。由于肾之阴阳不可分离，故治疗本病，宜用肾气丸，使之阴生阳长，以恢复其蒸津化气之功。
【原文解析】
［主要脉症］
渴欲饮水，饮后小便清长量多，伴腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细无力尤尺脉沉弱。
［病机］
见《血痹虚劳病脉证并治》篇。
【临床应用】
［应用要点］
临证加减。
①阳虚甚者，重用附子，桂枝改用肉桂，加人参、鹿角胶、益智仁、巴戟天、当归、川芎温助肾阳。
②脾虚兼湿者，加白术、苍术、法半夏、粉葛根、薏苡仁、山药健脾除湿。
③阴虚甚者，本方加人参、麦冬、五味子、玉竹、天花粉、枸杞益气养阴。
④瘀血重者，加丹参、当归、三七、红花、鸡血藤活血化瘀。
⑤治疗肺心病心衰，症见面目及全身浮肿，肝肿大，肺部哕音，咳喘气紧，以金匮肾气丸主治；阳虚畏寒者加干姜、细辛、麻黄温肺化饮；阴虚燥咳者加瓜壳、桔梗、胆南星、鱼腥草、岩白菜滋阴润肺；脾虚痰多者加白术、法半夏、厚朴、枳壳、陈皮健脾化痰；杏仁、紫菀、款冬花、矮茶风等化痰止咳药，亦可随证选用。
［医案举例］
欧某，女，31岁，干部，1962年8月9日门诊。病历摘要：头晕目眩，肢体消瘦，精神倦怠，四肢无力，多食善饥，口渴热饮，日夜无度，多饮多尿，有时溺如米泔，下肢关节酸痛，腓肠肌胀痛，舌苔白，脉沉细。经化验尿酸（+++），尿糖（++++），西医诊断为糖尿病，中医辨证消渴病。
处方：生地八钱，熟地八钱，附子三钱，肉桂一钱，怀山药三钱，云苓三钱，山萸肉三钱，牡丹皮二钱，泽泻三钱。
服五剂，多饮多尿各症见减，续服五剂痊愈。
［李克光等.金匮要略讲义.上海：上海科学技术出版社，1985.151］
小便不利证治
（一）上燥下寒水停（瓜蒌瞿麦丸证）
【原文研读】
［代表原文］
小便不利者，有水氯，其人若渴，栝模瞿参丸主之。（10）
［白话语释］
提要
本条论述下寒上燥的小便不利证治。
语译
“若渴”：徐镕本作“苦渴”，宜从。病人若因水气停留而引起小便不畅利的，其人口渴严重，用瓜蒌瞿麦丸主治。
