阐释
肾主水而司气化，肾与膀胱相表里，《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱气化之源，由肾所主，肾阳不足，膀胱气化失职，故小便不利，水气内停。真阳不足，亦不能蒸化津液上承，而致上焦燥热，以渴为所苦。本证上浮之焰，非滋不息，下积之阴，非温不消，故治宜温肾化气与润燥生津并行，方用瓜蒌瞿麦丸。
【原文解析】
［主要脉症］
口渴剧烈，饮水不止，颇感痛苦，小便不利，少腹冷，或腰以下肿，舌淡红或红，舌体胖，边有齿痕，苔薄白少津或薄黄，脉沉缓。
［病机］
下焦肾阳亏虚，上焦肺燥津伤。
［治法］
温肾助阳，生津润燥。
［主方］
栝樓瞿麥丸方
栝樓根二兩茯苓三兩薯蕷三兩附子一枚（炮）瞿麥一兩
上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温爲知。
［主方分析］
方中瓜蒌根、薯蓣生津润燥，以治其渴；瞿麦、茯苓渗泄行水，以利小便；炮附子一味，能振奋肾阳，温阳化气，使津液上蒸，水气下行，亦肾气丸之变制；以蜜为丸，蜜于方中既可缓解附子温燥之性，又可制约利水伤阴之弊，使方药配伍所主病证更加圆满。
方后注云：“以小便利，腹中温为知”，说明本证当有少腹冷，或腰以下肿等阳虚水停下焦的常见证候。服上方后，病人小便通利，少腹温暖，水肿消退，则是气化复常，阳气通畅，寒去水行的象征，其病则愈。
［注意事项］
（1）本方用丸剂，且方后注“不知，增至七八丸”，提示当从小量起服，一般开始6～9克，后可根据病情加至15克；因此临证时，若使用有毒方药，则当注意严格控制剂量，从小量起，避免中毒。
（2）临床运用时，当注意天花粉与制附子二者的剂量比例，若为元阳虚而肾气不化，津液不能上承，口渴明显时，天花粉应倍于制附子，以增生津润燥之力；若元阳渐复，气化趋于正常，津液逐渐上承，渴欲减时，当减少天花粉用量。
（3）附子一般用制附子或炮附子，且要注意先煎1小时以上，以不麻口为度。
（4）阴虚水停者慎用。
［比较鉴别］
本方与肾气丸均有口渴、小便不利、水肿等症，病机均有肾阳不足，气化不利，治均当温阳化气，但二者主症、病机仍有不同，当注意鉴别（表17-2）。
表17-2瓜萎瞿麦丸证与肾气丸证之鉴别方证比较瓜蒌瞿麦丸肾气丸症状口渴剧烈，饮水不止，颇感痛苦，小便不利，少腹冷，或腰以下肿，舌淡红或红，舌体胖，边有齿痕，苔薄白少津或薄黄，脉沉缓渴欲饮水，饮后小便清长量多，伴腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细无力尤尺脉沉弱病机下焦肾阳亏虚，上焦肺燥津伤（上燥下寒）肾气虚衰，气化不行（病在下焦）治法温肾助阳，生津润燥补益肾气，以助气化药物组成瓜蒌根二两茯苓三两薯蓣三两附子一枚（炮）瞿麦一两干地黄八两山茱萸四两怀山药四两茯苓、泽泻、丹皮各三两桂枝一两附子一两（炮）
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①治疗慢性肾炎，症见全身浮肿，尿频而尿量减少，腰痛，唇干口渴，纳食不佳，脉沉细，辨证为脾肾阳虚，水气内停者，本方加补骨脂、白术、桂枝、泽泻、猪苓等健脾益肾，淡渗利水。
②治疗糖尿病，症见口渴欲饮，小便频数而量多，舌质淡，心中畏寒怕冷，辨证为肾阳虚衰，气化不行，脾失运化者，本方加肉桂、益智仁、桑螵蛸、淫羊藿、白术、陈皮助阳益肾。
（2）运用范围本方用治糖尿病、尿崩症、前列腺炎、前列腺肥大、慢性膀胱炎、慢性肾炎、尿毒症、肺心病、心源性水肿等属于上述证机的，均有较好疗效。
［医案举例］
刘某，女，40岁，银行职工，1964年12月20日初诊：水肿，小便不利一年许，口渴增剧，水肿加重两月左右。
现症：全身水肿，口渴引饮（工作和就诊，自带大型瓷缸子一个，每天要喝24缸子水，至少约24磅），腰冷腿软，精神萎靡不振，纳差，每餐约一两米饭，小便不利，短少而淡黄，尿无热感，大便2～3天一次，不结燥，面色浮白，唇淡，舌质淡，无苔乏津，脉沉细。某省级医院诊断为慢性肾小球肾炎，经服中西药，治疗一年左右疗效不显，近两月来，病情加剧，其人苦于渴饮，水肿愈增，小便淡黄短少，于是前来重庆市第二中医院就诊。当时诊断为水肿，此系肾阳不足，气化紊乱，形成上燥下寒之渴肿小便不利证，拟以润燥生津温阳利水主治，方用瓜蒌瞿麦汤（丸剂改用汤剂）加鹿胶以填补精血。
方药：瓜蒌根30克、怀山药30克、茯苓15克、瞿麦15克、制附片15克（另包先煎两小时）、鹿胶12克（另包蒸化兑服）。
1964年12月23日二诊：上方服2剂，口渴大减，饮水量减少一半，每天饮水约12磅，水肿亦大减，小便量增多而畅利，饮食增加，每餐吃二两，其余舌脉同上。效不更方，将原方再进2剂。
1964年12月26日三诊：上方又服2剂，口渴更减，饮水量每天约4磅左右，小便畅利，水肿基本消失，饮食接近正常，每天8～9两左右，大便正常，每天一次，腰冷消失。现觉腰酸腿软，精神仍疲倦，夜尿3～4次，舌质淡，无苔微润，脉沉细。此肾阳渐复，气化功能逐渐趋向正常之象，而病理稍有变化，在治法上原则不变，拟以温阳（肾阳）利水为主，辅以生津润燥，佐以填补精血，于原方中将瓜萎根改用15克，其余药物和剂量不变，嘱进2剂。
1964年12月29日四诊：上方服2剂，渴饮、水肿消失，饮食正常，精神比原来大有好转，时而仍感疲乏，尿色淡黄无热感，夜尿2～3次，腰酸腿软，面色接近正常，唇淡红，舌质淡，无苔津润，脉沉细。效不更方，仍宗前法，继服第三诊方，因余回蓉，嘱服2～10剂，以巩固疗效。
［王廷富.金匮要略指难.成都：四川科学技术出版社，1986.289］
（二）湿热挟瘀与脾肾亏虚（蒲灰散证、滑石白鱼散证、茯苓戎盐汤证）
【原文研读】
［代表原文］
小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之。（11）
［参考原文］
厥而皮水者，蒲灰散主之。方见消渴中。（水气病脉证并治·27）
［白话语释］
提要
本条论述小便不利的三种治法。
语译
小便不畅利，可以斟酌病情用蒲灰散主治，或用滑石白鱼散、茯苓戎盐汤主治。
阐释
小便不利是一个症状，可见于多种疾病的过程中，其引起的原因十分复杂。本条仅言主症，并列三方，意在分别不同病情而选用之。但条文叙述过简，以药测证可知，蒲灰散证应有小便不利，或短赤，或有尿血，溲时尿道有灼热刺痛，少腹拘急，舌红苔黄腻等表现；滑石白鱼散证适用于湿热瘀结膀胱血分，膀胱气化受阻所引起小便不利，尿血，小便时尿道灼热作痛，后世所称血淋者；茯苓戎盐汤则适用于中焦脾虚，下焦湿甚的小便不利，色白质浑浊之症，伴脘痞腰酸，便溏，舌淡苔薄白润或边有齿痕，脉沉弱等症，是治疗劳淋或膏淋之主方。
