4.利尿多不主张应用。常在以下指征时可考虑用：合并严重贫血或慢性肾炎的高血容量患者；有心血管负担过重者，如心力衰竭、肺水肿、脑水肿、颅内压增高，少尿的患者；全身水肿患者。
（1）氢氯噻嗪（双氢克尿塞）。口服25mg，3次/d，有尿时，同时加服10%氯化钾，以免电解质紊乱。
（2）呋塞米（速尿）。肌内注射，每次20~400&。也可用20-400&加入25%葡萄糖液20ml中静脉注射，见尿补钾，可重复用。
（3）甘露醇。为渗透性利尿药，用于颅内压增高，脑水肿或肾功能不全的少尿期。心力衰竭、肺水肿患者禁用。
5.扩容 可使血容量增加，疏通微循环，改善组织灌流。
指征：血细胞比容≧35%，全血黏度比值≧3.6-3.7或血浆黏度比值>1.6-1.7，尿量≦25-30ml或尿比重>1.020，中心静脉压<0.49kPa（5cmH2O），肺部无啰音。
扩容时选用胶体液优于晶体液，多采用一个扩容单位，即500ml右旋糖酐-40，静脉滴注，加5%葡萄糖液1000ml，以延长扩容时间。
注意事项：①心血管负担过重，心率>100次/min，心功能衰竭；肺水肿，全身性水肿或肾功能不全者不宜扩容。②血液浓缩不能纠正者，预后不佳。③用血细胞比容，血浆和全身黏度比值监测扩容效果。④在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上利尿。⑤心率比扩容前加快，尿量减少，水肿加重者宜停药。⑥颈静脉怒张，肺部闻及啰音应停药。
6.适时终止妊娠 妊娠期高血压疾病一般治疗仅属姑息疗法，病程越长对母胎越不利，轻度子痫前期或治疗有效者均不应超过40孕周分娩，绝不能让妊娠期高血压疾病患者为过期妊娠时才结束分娩。
（1）终止妊娠的指征。①经治疗后，病情不见好转，血压持续上升，>160/110mmHg（21.3/14.7kPa）。②体重持续上升，全身水肿加剧。③出现持续性头痛和上腹痛。④肝功能及酶谱异常，血小板持续下降，发生溶血。⑤足月妊娠B型超声证实严重的FGR，羊水平段<3cm，指数<8cm，胎心电子监护，基线晚减，脐血流图S/D比值>2.5h。
（2）终止妊娠的时机（视病情和治疗效果）。妊娠期高血压：不超过预产期。轻度子痫前期：妊娠37周左右。重度子痫前期：妊娠34周左右，有条件者还可适当提早。病情重，出现母、胎并发症，控制病情后及时终止妊娠（注意促胎肺成熟）。
（3）终止妊娠方式。①妊娠32周以上，宫颈成熟，无胎儿窘迫或异常胎位的轻度子痫前期患者，应行引产。②宫颈不成熟，病情紧急，妊娠<32周，选用剖宫产。③重度子痫前期32-35周，宫颈不成熟，宜选用剖宫产。④≦23周妊娠主张引产，24周以上可以考虑延长孕周。多数胎儿在孕34周左右胎肺成熟，对于<32-35周妊娠者在分娩前可使用地塞米松5~6mg肌内注射每日2次，连续2d，亦可地塞米松10mg缓慢静脉注射，每日1次，连用3d，促进肺成熟，然后再结束分娩，目前多不主张大剂量重复使用。
7.产后处理 ①产后12-72^继续给予解痉、镇静药物，加强监护。②除急性失血外，输液量不宜多于2000ml。③防治子痫和其他并发症，72h内应使用硫酸镁。
§§§第四节子痫
在重度子痫前期症状的基础上，有抽搐或昏迷者，称为子痫，依病史及典型上述临床表现不难诊断，但要注意与癫痫及其他抽搐、昏迷的疾病相鉴别。这里主要介绍子痫的治疗。
—、严密监护
（1）注意病情变化，绝对保持安静，避免声、光、疼痛等各种刺激，治疗时操作必须轻柔。
（2）床边加护栏，以防抽搐时坠床。
（3）将压舌板插入臼齿间，以防咬伤唇、舌。
（4）昏迷者应专人护理，头取侧卧位，禁食，安放胃管和保留尿管，了解尿量，及时检查血液及尿液、电解质、血气等变化，进行胃肠减压。
（5）记录出入量及生命体征变化，常规检查眼底，保持呼吸道通畅。
（6）肺部听诊，注意患者四肢运动情况及腱反射，及时发现急性肾衰竭、肺水肿、脑出血和心力衰竭。
二、治疗原则
1.控制抽搐 使用地西泮和（或）冬眠合剂1号，或用硫酸镁，上述治疗不理想可试用氟哌利多。降低颅内压。
2.纠正缺氧和酸中毒 保持呼吸道通畅，必要时气管插管，经常测血氧分压，预防脑缺氧；注意纠正酸中毒。
3.控制血压 有指征的降压。
4.终止妊娠 抽搐控制后未能分娩者行剖宫产。
5.少尿及有肺水肿 必要时做介入性血流动力学监测。
6.其他治疗 原则同子痫前期。
三、治疗方案
1.上海复旦大学妇产科医院的经验 采用DAMMCD治疗方案，较为满意。（Ddiazepam）地西伴（安定），A（apresoline）讲屈嗪，M（mannitol）甘露醇，M（MgS04）硫酸镁，C（chlorpromazine）氯丙嗪（冬眠灵），D（di/ial谢）洋地黄。
给药方法：①地西泮10mg缓慢静脉注射。②硫酸镁2.5/加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉注射；继用7.5-15g硫酸镁，加入5%~10%葡萄糖溶液500~1000ml静脉滴注。③为降低颅内压可用甘露醇250ml快速静脉滴注。④肼屈嗪10ms肌内注射或20mg加入葡萄糖溶液静脉滴注。⑤以上药物应用后，孕妇多可入睡，如患者仍烦躁，可加用氯丙嗪半量或1/4量肌肉注射。⑥同时用洋地黄类药物改善心功能。⑦应用广谱抗生素以防感染，特别是肺部感染。⑧呋塞米40mg加入10%葡萄糖溶液20ml，静脉注射，以利防治肺水肿。
2.首都医科大学妇产医院治疗方案 ①地西泮10ms静脉注射。②硫酸镁3~知加入5%葡萄糖液20ml中，慢速静脉注射（>5min）。③静脉滴注5%-10%葡萄糖液500ml各加硫酸镁7.5g。④酚妥拉明20mg加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注。⑤地塞米松5~10mg，莫菲管滴注。⑥快速利尿药如甘露醇或呋塞米，根据病情选用。⑦心率>120/min时，注射毛花苷C改善心功能。⑧广谱抗生素预防吸入性肺炎。
3.美国Pardland纪念医院子痫治疗方案 ①硫酸镁4g加注射用水稀释至20ml缓慢静脉注射。②再肌内注射硫酸镁于两侧臀部各5g。③用药的20min内若有抽搐暂不用药，20min后仍有小抽搐，再缓慢静脉注射硫酸镁2&。④如膝腱反射没有消失，再每4h肌内注射硫酸镁5g，维持24h，如反射消失，须等待反射恢复后再用药。
4.Richard子痫昏迷治疗方案 ①立6P用硫酸镁控制抽搐，舒张压>110mmHg（14.7kPa）时加用降压药。②24h内常规使用地塞米松5"10ms莫菲管内滴入。③监测血压，保持呼吸道通畅，必要时气管插管。④经常测血氧分压，预防脑缺氧。⑤终止妊娠，入院4~6h不能分娩应紧急做剖宫产。⑥产后6h仍不清醒，无反应，应注意与脑出血鉴别，有条件的医院应做CT检查。⑦置患者于30°半卧位以降低颅内压。⑧监护神经反射。⑨降低颅内压。⑩上述治疗不理想者，静脉注射安泰酮（althesin），开始剂量为每分钟240mg/kg。
四、终止妊振的方式
子痫已被控制6~12h者，或经积极治疗仍不能控制抽搐时，为挽救母、胎生命，可终止妊娠。
1.阴道分娩 ①病情好转，宫颈条件成熟，无急救指征与产科指征者可施行引产，多数能自然分娩。方法：人工破膜，地西泮10mg静脉注射和缩宫素2.5~5U/500ml液体静脉滴注，或低浓度缩宫素静脉滴注。②如子痫患者抽搐时临产，宫缩多数强而频，产程进展较快，如头盆相称，胎位正常胎儿体重在正常范围时，多能自然分娩。缩短第2产程，实施阴道助产。
2.剖宫产分娩指征 ①子痫患者反复抽搐，经积极治疗病情控制2~4h，个别子痫经积极治疗仍不能控制抽搐者。②经人工破膜引产失败者。③病情严重，经阴道分娩时屏气用力可能导致脑血管意外，宜剖宫产终止妊娠。
3.注意事项 ①持续硬膜外麻醉，可用微量镇痛泵控制维持术后镇痛。②全麻，术后加强镇痛、镇静、降压。③术后24~72h内仍须注意防止产后子痫的发作，直至恢复正常，若血压一直未能完全控制，应继续镇痛、解痉镇静等治疗，产褥期及产后应继续相应治疗。
§§§第五节早发型重度子痫前期
早在20世纪80年代初，有学者观察到出现在中期妊娠时的重度子痫前期，有“三高”倾向。即母亲的并发症高，胎儿的早产率高，新生儿的死亡率高，严重威胁着母儿的安康。20世纪80年代末期，有学者将中期妊娠时的重度子痫前期，定义为早发型重度子痫前期。多数学者赞同将发病于32孕周前或发病于34周前的称为早发型重度子痫前期（early onset severe preeclampsia），在此之后的称为晚发型重度子痫前期。把34周作为早发与晚发的界定线。
一、临床特点
（1）起病早，病情重，处理棘手。
（2）多器官功能障碍，重要脏器的并发症多。
（3）围生期母婴结局差，尤其是新生儿。
（4）下次妊娠再发风险高。
二、治疗原则
1.期待治疗原则 在保障母亲安全的同时，尽量延长孕周，促胎儿肺成熟减少围生儿病死率的发生。
2.方案 卧床休息，优质高蛋白的饮食，肾上腺皮质激素促胎肺成熟，硫酸镁解痉治疗，抗高血压药物的应用等。
（1）促胎肺成熟。可以使用糖皮质激素单疗程，24h后终止妊娠能明显降低围生儿颅内出血和新生儿呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎发生率。
（2）解痉降压。硫酸镁迄今仍是治疗子痫前期的首选解痉药物。但是否所有重度子痫前期患者均应给予硫酸镁治疗有争议。当舒张压≧105~110mmHg时可以用降压药物，基础血压<75mmHg的患者，如舒张压持续≧100mmHg应使用降压药物。降压要适度，一般收缩压控制在140~155mmHg；舒张压控制在90~105mmHg。解痉药物和降压药物使用的方法同子痫前期。
（3）抗凝治疗。内皮细胞受损，有血液浓缩及高凝状态，近几年来抗凝治疗受到关注。常用方法有低分子肝素、小剂量阿司匹林、丹参等。
三、终止妊娠时机与方式
采取个体化处理原则，终止妊娠时机，应当根据孕妇情况、孕周、胎儿发育情况、是否存在其他产科并发症和合并症、新生儿救治水平等综合考虑，否则应转上级医院救治。
选择性剖宫产适应证如下：
（1）妊娠小于30孕周、未临产且宫颈评分低于5分，病情重需在短时间内终止妊娠。
（2）妊娠大于32孕周、有胎儿宫内窘迫或胎盘功能减退而宫颈不成熟者。
（3）此次有严重合并症，不宜妊娠或患者年龄偏大。
（4）有其他产科指征等。
§§§第六节HELLP综合征
1982年，Weinstein最先将重度子痫前期出现微血管性溶血性贫血、肝酶升高、血小板减少，命名为HELLP综合征。子痫患者易并发HELLP综合征。尽管发病率有限，但孕妇死亡率较高。国内报道的发生率为2.7%，孕产妇病死率为3.4%~24.2%，围生儿死亡率为60%；国外报道HELLP综合征的发生率占重度子痫前期的4%-12%，其中69%发生在产前，31%发生在产后。微血管性溶血，在临床上通常以外周血涂片发现破碎的红细胞为诊断依据，血红蛋白有下降，病情重者可出现肝脏功能的异常，间接胆红素增高；肝酶增高以LDH增高最早、最明显，AST、ALT亦有不同程度升高；血小板减少是一个主要的、早期止血功能异常表现，几乎所有HELLP综合征患者都有血小板减少而其他凝血因子异常不明显。HELLP综合征容易误诊，文献报道57%诊断延迟了3~22d，平均8d。
一、治疗原则
（1）早期及时诊断，积极治疗，非手术治疗1~2d后，应及时终止妊娠。
（2）积极治疗妊娠期高血压疾病，解痉、扩容、提高渗透压，补充血制品。
（3）纠正凝血因子不足。
（4）估计病情轻、重，当LDH>1400U/L、血小板<50x109/L，尿酸>440gmol/L，提示病情严重。如血小板<50x109/L，应做凝血象及血栓弹力图检查。认真估计胎儿状况，包括胎龄、宫内缺氧的情况及母亲血小板功能等。
二、药物治疗
（1）针对重度子痫前期。降低血压，控制抽搐，硫酸镁和降压药联合应用，防止高血压脑病，必要时应用利尿药，防止心力衰竭。
（2）纠正贫血，控制出血。①输新鲜血液，补充血容量及凝血因子。②成分输血，血小板20x109/L以下时，输血小板悬液。
