（3）抗血小板聚集。①新鲜冻干血浆。含有丰富的凝血因子，尤其是抗凝血酶静脉滴注。可行血浆置换，降低血小板聚集。②抗血栓治疗。解除血小板聚集，方法为服用阿司匹林：1978年国外有学者提出凡妊娠期血小板<7.5x109/L予以阿司匹林85mg/d，可使血小板凝集功能恢复正常，然而有导致胎儿脑室内出血的危险。也可用抗血栓素，解除血小板聚集，包括阿司匹林50mg，1次/d；双嘧达莫100mg/d；氨茶碱每次0.1-0.2g，3次/d，前列腺素12（PGI2）5mg/（min·kg）静脉注射。国外处于试用阶段的方法有：依前列醇（前列环素）首剂2ng/（kg·min），静脉注射，以后可用8ng/（kg？min），既可抗血小板凝集又可有强烈的舒张平滑肌的作用。③肾上腺皮质激素的应用。可降低毛细血管的通透性，保护细胞溶酶体及减少血小板在脾脏内皮系统的破坏。如氢化可的松200mg+葡萄糖液静脉滴注，或甲泼尼龙（甲基强的松龙）40mg+葡萄糖液20ml缓慢静脉注射6h或8h1次，主要用于水肿严重患者，可防止钠水储留。
三、终止妊娠的方式
终止妊娠是根本的治疗措施。终止妊娠时间取决于疾病的严重程度、胎盘储备，孕龄及胎儿宫内安危。多选择硬膜外麻醉下剖宫产，当HELLP综合征诊断成立后，经药物治疗24h，应终止妊娠，术后继续治疗，对母儿安全有利。剖宫产时如发现患者有大量腹水，应特别警惕产后第1个24h内充血性心力衰竭的发生，有腹水者心力衰竭发生率是无腹水者的6倍。如果血小板>100x109/L，硬膜外麻醉安全，否则应选择全麻。
四、围生儿监护
HELLP综合征对围生儿的主要危险是早产，适当使用糖皮质激素治疗，促进胎肺成熟度，常规应用糖皮质激素48h，甚至分娩不能推迟24~48h者也应该用，减少NRDS！坏死性小肠炎、脑室内出血的发生。产后常规检查新生儿全血，因为大约有21%胎儿合并白细胞减少、33%合并血小板减少。
五、产后监护
产后患者最好放在ICU治疗，继续密切观察，糖皮质激素应用至产后，以防止血小板再聚集，直至产妇血小板持续上升、LDH持续下降、尿量增多，不用利尿药时，连续2h尿量>100ml/h，加强降压，血压控制后平均动脉压<120mmH/（16.0kPa）。每12h查1次血小板、LDH，直至出现明显的恢复表现。
§§§第七节 重度子痫前期的严重并发症
在重度子痫前期患者，可有各种并发症的发生，对母亲和婴儿均可造成不良影响，临床上多见的有以下几种。
、脑出成
子痫前期并发脑出血较为罕见，但为引起妊娠期高血压疾病患者死亡的主要原因之一，80%的子痫死亡患者有脑出血，其原因可能与脑及脊髓的动脉瘤或动静脉畸形破裂有关。
（一）诊断
当子痫前期患者出现头痛、眩晕、昏厥、倦怠、运动或感觉障碍，应考虑本病。条件允许时可做CT、MRI检查证实。
（二）治疗
1.快速脱水 用甘露醇250ml快速静脉滴注，30min滴完，每日2~4次。
2.保护脑细胞 头部置冰帽，在两侧颈动脉部位和头部放置冰袋，加用呋塞米减轻脑水肿，加冬眠药物减少耗氧。3.应用止血药 如氨甲环酸（止血环酸）、氨基己酸、卡巴克洛（安络血）等。
4.产科处理 迅速剖宫产术，宫口开全时，可用产钳阴道助产。产时、产后禁用缩宫素。
5.专科处理 有局灶性大出血，脑组织受压者，迅速剖宫产，再由脑外科医师决定是否开颅减压。
二、妊娠期高成压疾病性心脏病
（一）诊断
为产科所特有，重度子痫前期患者由于伴有贫血，水肿明显或体重增加很多，但无显性水肿，心脏可有低排高阻变化，多半妊娠前心脏正常。
发病时间多在妊娠晚期或产后24~48h。
心力衰竭发生之前有夜间明显干咳，常误诊为上呼吸道感染或支气管炎而延误时机。常出现左心衰竭为主的全心衰竭表现。心率快（120~160/min），气促，发作性呼吸困难，夜间端坐呼吸，面色苍白或青紫、咳嗽，咳粉红色泡沫痰或血痰。
心脏增大，心尖区有"级收缩期杂音，肺底部或满肺部均可听及湿啰音，心电图提示心肌损害表现，X线检查心脏扩大。
（二）治疗
积极治疗子痫前期，解除小动脉痉挛，纠正低排高阻，减轻心脏前后负荷。积极控制心力衰竭，适时终止妊娠。
1.强心 毛花苷C0.4mg加5%葡萄糖液40ml缓慢静脉注射；4h后视病情可重复0.2mg加5%葡萄糖液40ml缓慢静脉注射，总量可用至1mg。以后可按心力衰竭控制程度改用地高辛0.5mg，每日1~2次。
2.利尿 呋塞米40mg加50%葡萄糖液20ml静脉注射。
3.镇静 吗啡0.01g皮下注射，或哌替啶50-100mg皮下注射。
4.阻断血流 橡皮条轮流行双下肢大腿部结扎，减少回心血量，改善心脏负。
5.产科处理 心力衰竭控制24-48h根据具体情况决定是否引产或剖宫产。宫颈条件良好，胎儿较小的，在严密观察下，可经阴道分娩；宫颈条件不好，胎儿为中等大小，估计不能在10h之内结束分娩者，以剖宫产为妥。
三、胎盘早期剥商
（一）临床表现
典型患者多有阴道流血，下腹痛或背痛，胎儿窘迫和子宫强硬。部分患者还表现为子宫异常收缩，易发生早产和死胎。
重症患者多为隐性出血，虽无阴道流血，但容易出现休克和凝血功能障碍。胎盘附着于子宫后壁的早期剥离，下腹痛不明显，此种情况容易被遗漏。
轻型早剥，阴道流血量少，无明显腹痛和子宫强硬，临床往往被忽略。
（二）辅助检查
（1）可利用B型超声观察胎盘后血肿，绒毛膜板下血肿，羊水内异常回音。
（2）凝血功能检查。注意有无并发凝血功能障碍，DIC发生。检查项目包括3项筛选试验：血小板计数，血纤维蛋白质水平和凝血酶原时间，加上血浆鱼精蛋白凝固试验（3P）或乙醇胶试验，D2聚体血栓弹力图。
（3）胎儿监护。测定脐动脉血流S/D比值及生物物理指标监测。
（三）治疗
在保证孕产妇安全的前提下，兼顾胎儿存活率，具体措施应根据出血量多少、胎心率、孕龄、产程进展及有无并发症等情况决定。
1.及时终止妊娠一旦确诊后，争取在胎盘早剥症状发生后6h内娩出儿。
（1）阴道分娩。轻度胎盘早剥，宫口已开全，或确定诊断时虽病情很重，但能比剖宫产更快结束。分娩时，可经阴道分娩，及时胎膜破裂，减少宫腔内压力，应当把防止胎盘迅速地继续剥离，提到重要位置。必要时采用静脉滴注缩宫素，以缩短产程。
（2）剖宫产结束分娩。胎儿存活的重度胎盘早剥，或轻型胎盘早剥，但有胎儿宫内窘迫或胎膜破裂后产程不进展，产妇情况恶化，即使胎儿死亡，为防子宫胎盘卒中也应及时手术。术中如有子宫卒中，胎儿胎盘娩出后，可用温盐水纱垫热敷局部，并按摩子宫，及时注射宫缩药，多数患者宫缩好转，出血自止。如为大面积子宫卒中，经处理仍有活跃出血时，应考虑子宫切除。
2.纠正控制休克 如患者入院时病情危急，处于休克状态者应及时补充血容量，输血或先输入血液代制品，纠正休克，改善患者状况，并注意纠正凝血功能障碍。四、凝成功能障碍重度子痫前期是一种慢性凝血功能障碍的过程。由于血管痉挛，血管壁缺氧受挤，血液流通缓慢停滞，在微血管内有纤维蛋白沉积和血小板凝集，血栓形成。
（一）诊断
（1）有诱发DIC的诱因。
（2）不明原因出血，量多而不凝。
（3）实验室诊断。①3项筛选试验。②血小板计数。③血纤维蛋白原水平和凝血酶原时间。④血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）。⑤乙醇胶试验。⑥D2聚体检查。⑦血栓弹力图检查。
（4）对凝血和纤溶功能的估计。①血块观察试验。抽5ml患者静脉血于试管，轻摇，直立位置于37℃温箱，如20min内未见血块形成，血块形成后2h内溶解表示凝血因子减少。②循环中纤溶酶。抽患者新鲜血5ml加同等量正常血块，在1h内发生溶解，则提示有纤溶酶活动增强。③抗凝血因子。抽患者新鲜血5ml，加入同等量鲜血，慢慢混合，若无血块形成，则提示有抗凝因子存在。
（5）对高凝状态的判断。子痫前期患者虽无出血倾向的临床表现，但多有血液黏稠度增高存在，下列情况提示微循环灌注不良和有效血容量不足。血细胞比容升高（正常孕妇容积为≦35%），全血黏度及血浆黏度均较正常孕妇明显升高（正常孕妇全血黏度为≦3.6，血浆黏度≦1.8）。
（二）治疗
1.抗血小板凝聚药物，疏通微循环 可用500ml右旋糖酐-40加肝素25ms及25%硫酸镁30ml，经静脉缓慢注射6h，每日1次。口服双嘧达莫400-600mg/d，亦可服用阿司匹林50mg/d。
2.加用解痉及降压药物 根据子痫前期患者病情而定。
3.治疗原发病 迅速终止妊娠，阻断促凝物质继续进入母血循环，阴道分娩条件不成熟者宜剖宫产，但应在纠正产妇凝血功能障碍后施行手术，条件允许可做子宫动脉栓塞治疗，必要时行子宫切除术。
4.抗凝治疗 肝素应用临床上虽有争议，但多主张早期应用，且足量，可阻断DIC的发展。应先用肝素，后再输血，纤维蛋白原或纤溶抑制药。肝素用量：每1剂量0.25~1.5mg/18体重，常用1mg/kg。
应用时注意事项：①平均动脉压达127.4mmHg（17.0kPa）甚或≧140mmH/（18.7kPa）者，易发生脑出血，或可加重出血，导致患者死亡。②已正式临产或已在第二、三产程时，因肝素剂量的大小、速度都难以控制得恰到好处，可致产时、产后大出血。③肝、肾功能不良，均不应使用或慎用。
重度子痫前期并发DIC时，应以去除病因及输入新鲜血为首选，不可贸然使用肝素。如必须使用肝素时，则应以小剂量肝素12.5~25mg缓慢静脉滴注，再按化验结果及临床表现决定是否继续使用肝素抗凝。治疗时应当准备鱼精蛋白。
5.补充凝血因子 DIC时，纤维蛋白原，血小板及其他凝血因子消耗，应注意输入鲜血、冷冻血浆、血小板悬液或冷沉淀。第九章异常分娩
§§§第一节 头位难产
分娩三大因素异常是导致难产的原因，难产往往不是单一原因引起的。而头位难产最常见、最难诊断，是三大分娩因素异常相互作用的结果。
头位难产（head presentation dystocia）即以头为先露的难产，多由两个或两个以上的分娩因素异常引起，无法分辨哪一种异常是开始的原因。只有将发生于头先露的一整组难产病例，称为“头位难产”。头位难产的发病率高，国内报道头位难产占总分娩数的12.56%，占全部难产的69.12%，且难以预防，故在难产中的比例将更大。
一、概迷
头位难产病因复杂，分娩3大因素往往均参与其中，并相互影响。
分娩时阻力增加是导致头位难产的主要原因，而头盆不称又是阻力增加的主要原因。头盆不称有两种类型：一是解剖上的，由于胎头与骨盆大小不称；二是机制上的，由于胎头持续俯屈不够或不俯屈，或甚至呈仰伸的姿势，使胎头通过产道的径线增加1~2Cm，导致头盆不称（如持续性枕横位与枕后位）。胎头位置异常是最常遇到的头位难产。
二、头位难产的处理
（一）应用头位分娩评分法协助处理
1.临产前的判断 根据凌萝达提出的头位分娩评分法和骨盆狭窄评分法进行。临产前只有2项指标，故称头盆评分，可初步了解胎头与骨盆大小是否相称，决定是否进行阴道试产及阴道分娩的可能性。头盆评分≧8分为头盆相称，6分、7分为轻微头盆不称，≦5分为严重头盆不称。头盆评分为5分者如系骨盆入口问题可予短期试产，否则行剖宫产。头盆评分6分可以行阴道试产，待临产后加入其他两项指标（产力和胎方位），进行4项评分，再进一步判断是否有头位难产倾向。
2.临产后处理 产程进入活跃期，宫颈扩张3cm以上时可以确定胎方位，结合此时的产力情况，进行头位分娩4项评分（骨盆大小、胎儿体重、胎头位置、产力强弱），头位分娩4项评分可以初步判断分娩的难易度并决定分娩方式。总分<10分以剖宫产结束分娩为宜，10分可在严密观察下短期试产，>10分可大胆试产，12分以上除个别情况外不会采用剖宫产，因此头位分娩4项评分总分10分是处理头位难产的界限值。
